曾湘麗 黃鈺婷 招金娣 龍永珍 溫育其 李曉丹

醫(yī)學研究與服務的對象是有生命、有思維、有情感的具有生物學和社會學雙重身份的人，而非孤立于生命個體之外單純存在的疾病。隨著生物心理社會醫(yī)學模式的不斷完善和發(fā)展，敘事醫(yī)學作為醫(yī)學人文的最終“落地”工具、醫(yī)學專業(yè)與人文的有效融合手段應運而生，以主體間生命交往和個人化故事聆聽為特征的敘事醫(yī)學逐漸成為引領(lǐng)醫(yī)學新時代的重要醫(yī)學教育和實踐模式，近年來受到越來越多的關(guān)注。

1 敘事醫(yī)學的起源與發(fā)展

美國哥倫比亞大學長老會醫(yī)院學者麗塔·卡倫(Rita Charon)[1]于2001年在《美國醫(yī)學會雜志》上首次提出“敘事醫(yī)學”的概念，認為在就醫(yī)過程中患者不僅希望得到軀體疾病的治療，更期望醫(yī)生能夠理解和見證他們的苦難，并始終與他們同在；而醫(yī)生也需要方法宣泄情緒、自我反思及交流其在整個行醫(yī)過程中的心路歷程，從而進一步感知死亡對人類的意義，基于來自于醫(yī)患雙方的這些需求,敘事醫(yī)學應運而生。敘事醫(yī)學教育，即通過特定的訓練方法(如精細閱讀、反思性寫作、與患者專業(yè)的談話等)提高臨床醫(yī)生和醫(yī)學生的共情和反思能力，從而改善對患者的照護水平[2]。

2010年標志著全球醫(yī)學教育進入“以患者為中心、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)、以崗位勝任力為導向”的第三代醫(yī)學教育改革[3]，敘事醫(yī)學教育得以蓬勃發(fā)展。據(jù)美國醫(yī)學課程設(shè)置聯(lián)合指導委員會的統(tǒng)計，2015年該國開展敘事醫(yī)學教育的院校已達到90%以上，并將敘事醫(yī)學納入醫(yī)學院的核心課程[4]。眾多國家著力于培養(yǎng)醫(yī)學生和臨床醫(yī)生的反思、移情等敘事能力。敘事醫(yī)學課程及項目幾乎遍布美國、加拿大、英國和澳大利亞等西方國家[5]。

隨著《(中國)本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)》等醫(yī)學教育綱領(lǐng)性文件的頒布，南方醫(yī)科大學楊曉霖教授、北京大學醫(yī)學人文研究院郭莉萍教授、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科凌鋒主任等國內(nèi)敘事醫(yī)學教育的領(lǐng)軍學者在敘事醫(yī)學教育領(lǐng)域開展了卓有成效的探索和實踐，取得了突出的成就。在韓啟德院士呼吁、郭莉萍教授推廣、凌鋒教授實踐的基礎(chǔ)上，敘事醫(yī)學被作為人文教育的一個組成部分在國內(nèi)醫(yī)學界逐漸推開[6-8]。雖然國內(nèi)的敘事醫(yī)學教育取得了一些進展，但總體而言，作為醫(yī)學教育主體的醫(yī)學院校并沒有對敘事醫(yī)學給予足夠的關(guān)注，對敘事醫(yī)學的研究多停留在理論研究階段，僅有少數(shù)院校開展了針對性的敘事醫(yī)學課程，通過精細閱讀訓練和平行病歷寫作等教學手段，培養(yǎng)本科生的聆聽、反思、共情等敘事能力[9-10]。臨床一線醫(yī)生的敘事醫(yī)學理念較為滯后，敘事能力不足，遠遠未能達到臨床應用并助力提供更好的診療服務、構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的目標[11]。

2 “珠醫(yī)博雅苑”敘事醫(yī)學教育實踐

2.1 臨床專業(yè)學生敘事醫(yī)學知曉率及認可度調(diào)查

為順應國際敘事醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢及了解筆者所在學校敘事醫(yī)學教育現(xiàn)狀，課題組選取學校2016級進入大三學習階段(實施橋梁課《診斷學》和專業(yè)課《內(nèi)科學》)的50名臨床醫(yī)學專業(yè)本科生為研究對象，設(shè)計并制定了關(guān)于敘事醫(yī)學相關(guān)內(nèi)容的調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括基本信息，對敘事醫(yī)學的熟悉程度(知曉、理解、運用)，了解途徑，了解意愿，原因分析(包含自身原因及外部環(huán)境原因)等，調(diào)查本群體對敘事醫(yī)學的知曉率以及認可度。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，學生對于敘事醫(yī)學的知曉率較低，52.0%的學生完全沒聽過平行病歷和敘事醫(yī)學。在有所了解的學生中，66.7%的學生通過網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)學講座以及課外閱讀了解敘事醫(yī)學的概念，有的僅知曉名稱，對其內(nèi)涵、具體內(nèi)容、應用價值了解甚少，有書寫平行病歷經(jīng)歷的學生更是寥寥無幾。12.0%的學生擔心敘事醫(yī)學可能會傾軋內(nèi)、外科等臨床核心課程的專業(yè)學習時間，對書寫平行病歷有畏難情緒，因敘事醫(yī)學未被列入常規(guī)教學計劃，有學生也認為缺乏學分上的激勵機制而限制了學習的興趣。與了解不充分相對應的是，70.0%的學生認為醫(yī)學生應該加強敘事醫(yī)學人文教育，60.0%的學生認為掌握敘事醫(yī)學的知識和書寫平行病歷的能力對將來臨床工作的開展有幫助。在學習途徑和方式上，大部分學生希望能夠通過參與學校舉辦的敘事醫(yī)學講座或系統(tǒng)課程進一步學習了解敘事醫(yī)學。

2.2 “珠醫(yī)博雅苑”敘事醫(yī)學教育課程體系構(gòu)建

為營造良好的醫(yī)學人文生態(tài)環(huán)境和人文教育氛圍，于2015年建設(shè)了“珠醫(yī)博雅苑”醫(yī)學人文教育平臺，取意“珠水云山，醫(yī)疾濟困，博采眾長，雅集聚賢，苑啟醫(yī)學之美”，希冀在醫(yī)護人員及醫(yī)學生中傳播人文理念，分享人文體驗，積淀人文素養(yǎng)，培訓人文技能。

基于調(diào)查問卷的結(jié)果，本課題組依托此平臺構(gòu)建“三維度立體敘事醫(yī)學教育課程體系”，于第二課堂實施，對敘事醫(yī)學教育的落地生根進行了有益嘗試。

2.2.1 維度一：線上線下理論儲備，夯實基礎(chǔ)

開展線下人文課堂，在大三上學期《診斷學》教學期間，由專職教師開設(shè)6學時第二課堂講座：(1)敘事醫(yī)學的概念、起源發(fā)展及現(xiàn)實價值意義，教材參考麗塔·卡倫教授的《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》(2學時)；(2)敘事醫(yī)學的踐行方式——文學作品精讀+平行病歷撰寫，講解精讀敘事文本的意義(2學時)；(3)平行病歷的書寫模式，解析優(yōu)秀范文的結(jié)構(gòu)和內(nèi)涵(2學時)，幫助學生初步建立對敘事醫(yī)學的全面了解。

拓展線上學習渠道——在講座的基礎(chǔ)上，篩選、推薦、提供敘事學習資料，包括：(1)敘事醫(yī)學的理論研究文章、專著書籍，《妞妞》《鼠疫》《死亡如此多情》《敘事醫(yī)學人文讀本》等文學作品；(2)線上醫(yī)學公眾號的優(yōu)秀敘事作品，如《大寶求醫(yī)奇遇記》《我想認真做一名大夫》等；(3)《人間世》《心靈病房》《遇見你之前》等影視作品。用豐富、生動的教育素材引導學生了解敘事案例的角度和內(nèi)容，并對故事背后蘊含的意義進行思考。學生選取《大寶求醫(yī)奇遇記》或《我想認真做一名大夫》書寫并提交讀后感。

安排線下討論沙龍——開展敘事文學作品討論會(2學時)、敘事文本讀后感交流會(2學時)及影視作品賞析會(3學時)，由學生進行思辨性討論，完成對敘事醫(yī)學從了解到熟知進而理解的層次遞進。

指導學生維護、管理公眾號平臺，提供交流、共享窗口，鼓勵學生“我筆寫我心”，分享圖書讀后感、影視劇觀后感及見習體會，梳理初入臨床實踐寶貴敘事素材，幫助學生認知各種情緒背后的原因，奠定敘事思維及書寫能力基礎(chǔ)。

2.2.2 維度二：自主學習模擬體驗，強化理解

在第二課堂開展學生自主學習Mini課堂項目(8學時×2輪)。(1)《診斷學》教學期間，學生分為7組，通過團隊合作分工，發(fā)揮自主學習能動性，主動探究學習、討論 “醫(yī)學史與醫(yī)學模式演變”“醫(yī)患溝通的基石——同理心”“敘事醫(yī)學中的平行病歷”“醫(yī)患情感賬戶”“領(lǐng)導力與團隊合作”“壞消息告知與醫(yī)患共同決策”“生前預囑、臨終關(guān)懷與死亡教育”等人文主題。教師進行過程管理、實時指導及即時反饋，學生分組展示匯報學習成果。(2)《內(nèi)科學》教學期間，學生完成臨床見習輪轉(zhuǎn)后，開展“講醫(yī)學故事、演醫(yī)學故事”實踐活動，以組為單位演繹展示臨床醫(yī)患溝通實例，如“佛教徒為避免‘殺生’而拒絕使用抗生素”“實習生不被患者信任被拒絕問診”“遇到一毛不拔的‘鐵公雞’依從性差的患者怎么辦”“家屬拒絕支付抗過敏藥的費用”等真實臨床故事，以及從書籍和影視作品中選取“未實現(xiàn)的謊言”“醫(yī)生，求求您別讓我出院”“命運交響曲”“絕不放棄”等案例，通過角色扮演還原臨床場景，使得學生在仿真的臨床環(huán)境中了解有血有肉、病痛中患者背后的故事，運用敘事醫(yī)學的知識面對、處理、解決臨床中的實際問題，在加深理論概念理解的同時，也幫助學生提升醫(yī)患溝通能力，樹立正確的職業(yè)精神，在行醫(yī)過程中避免“只見病、不見人”的桎梏。

Mini課堂項目的組織、實施及推送均以學生為主體完成，教師從組織者、講授者變?yōu)橐龑д?、推動者和評估者；學生從“坐在臺下聽”到“走上講臺說”，從被動灌輸式接受到主動討論式探究，從淺層學習到深層學習，完成“知識輸入-消化吸收-知識輸出”的閉環(huán)學習過程。這種“教師引導、學生主導，知識內(nèi)化、教會他人”的新型模式寓教于樂，活躍了教學氛圍，鍛煉了學生的自主學習、領(lǐng)導力、團隊協(xié)作、溝通交流及批判性思維等綜合素質(zhì)，使得學生在實踐中進一步理解、吸納及掌握敘事醫(yī)學的理念和內(nèi)涵。展示環(huán)節(jié)邀請臨床專家進行現(xiàn)場指導、點評，擇優(yōu)頒發(fā)證書予以獎勵，進一步激勵學生。學生的參與度及項目質(zhì)量作為平時成績的一部分納入形成性評價。

2.2.3 維度三：平行病歷臨床實踐，融會貫通

平行病歷又被稱作“影子病歷”，相對于專業(yè)醫(yī)療病歷，平行病歷記錄更多的是患者的人生故事，醫(yī)生的關(guān)注、傾聽與反思[12]，是踐行敘事醫(yī)學教育的方式之一[13]。

本課題組在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院凌鋒團隊研究的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，在《內(nèi)科學》教學的見習(同步進行《外科學》見習)過程中，指導學生書寫平行病歷，其評分作為學生見習考核的成績組成之一[14-15]。在6個內(nèi)科、8個外科臨床三級科室的見習輪轉(zhuǎn)中，共收回46份平行病歷。安排平行病歷作品賞析及分享會(2學時)，遴選優(yōu)秀病歷進行交流分享，在故事的聆聽、討論和思維的碰撞中，學生不斷提高對平行病歷的認同度。學生普遍反映在書寫平行病歷的過程中切身體會到醫(yī)患之間情感的交融流動，感受到醫(yī)患共情的價值，醫(yī)學人文的意義，同時也了解到人文關(guān)懷的落腳點在于臨床診療工作中的一言一行、一點一滴。

2.3 “珠醫(yī)博雅苑”敘事醫(yī)學教育實踐的成效與反思

在平行病歷實踐結(jié)束后,設(shè)計并下發(fā)問卷，了解學生對三維度敘事醫(yī)學教育課程體系的整體感受，就課程收獲、參與體驗、人文素質(zhì)，如同理心、與患者的溝通能力有無提升等方面進行調(diào)查。學生普遍反映，本課程體系使得他們對敘事醫(yī)學有了較為清晰的了解,能夠站在患者角度感同身受地理解其在病痛中的感受, 更有信心在臨床工作中構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，并在今后的行醫(yī)生涯中以更溫暖的方式進行醫(yī)患溝通和診療服務。同時，第二課堂的自主學習也鍛煉了團隊合作、領(lǐng)導力、收集整理資料及概括總結(jié)、邏輯表達等綜合素質(zhì)。

“三維度立體敘事醫(yī)學教育課程體系”實施于核心專業(yè)課程《診斷學》《內(nèi)科學》階段的第二課堂，既夯實了敘事醫(yī)學基礎(chǔ)，亦增強了專業(yè)知識的理解掌握，取得了較好的教學效果，但亦存在著一些局限：(1)本研究項目評估體系的主要指標是學生的主觀感受，未設(shè)置量表進一步驗證該培訓體系對其共情能力及醫(yī)學敘事能力等的影響，缺乏相應的客觀佐證材料；(2)項目的實施周期較長，第二課堂的部分課程前后銜接不夠緊密，存在理論知識點有些許遺忘的情況；(3)在自主學習體驗和平行病歷實踐環(huán)節(jié)，個別學生存在抵觸和敷衍，積極主動性不足，未充分參與其中，平行病歷回收未達到100%，整體質(zhì)量參差；(4)見習時間有限，學生無法與患者充分溝通、完整獲取疾病背后的故事；(5)學生見習過程中接觸到的一線醫(yī)生均湮沒于繁重龐雜的臨床工作中，與患者的溝通主要限于專業(yè)交流，鮮有醫(yī)生撰寫平行病歷，甚至相當多的臨床帶教教師對敘事醫(yī)學知之甚少，學生缺乏榜樣的示范作用。這些情況也深刻凸顯了我國醫(yī)科院校敘事醫(yī)學教育缺失的現(xiàn)實，今后擬在營造良好的敘事醫(yī)學教育氛圍、優(yōu)化敘事醫(yī)學課程設(shè)置、敘事醫(yī)學項目正式納入醫(yī)學生實習及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、加強敘事醫(yī)學教育理念推廣、落實系統(tǒng)化師資培訓等方面進行改進，加強敘事醫(yī)學教育的可持續(xù)良性發(fā)展。

3 結(jié)語

在第三代醫(yī)學教育改革“以崗位勝任力為導向”的指導思想下，針對接受臨床橋梁課和專業(yè)課程學習的高年級醫(yī)學生，在其建立職業(yè)認同感和責任感的關(guān)鍵階段，構(gòu)建并實施以學生為中心的“三維度立體敘事醫(yī)學教育課程體系”，通過理論儲備夯實基礎(chǔ)、自主體驗增進理解、臨床實踐融會貫通的分層次遞進教學，幫助學生提高敘事能力、共情能力及自我反思能力等綜合素質(zhì)，了解患者對醫(yī)學的期待、對醫(yī)生的期望以及從心理慰藉到生理疾苦兩個層面的訴求，從患者的角度思考尊重、關(guān)愛生命的價值，通過和諧的醫(yī)患雙向交流構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，進而建設(shè)“有溫度”的醫(yī)療環(huán)境。專業(yè)教育與人文教育同向同行、有機融合，既夯實了職業(yè)精神的建設(shè)基礎(chǔ)，亦反哺增強了專業(yè)知識的理解掌握，對于實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略，為中國醫(yī)學事業(yè)發(fā)展輸送理論扎實、技能嫻熟、專業(yè)素質(zhì)和人文修養(yǎng)兼具的優(yōu)秀復合型醫(yī)學人才具有非常重要的現(xiàn)實意義。