韓如冰

(邯鄲明仁醫(yī)院 心血管二科，河北 邯鄲 056000)

自2019年12月以來，在我國及世界各地相繼爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，病毒威脅著全人類的生命。隨著我國采取積極的防疫措施和科學(xué)有效的管控，目前國內(nèi)疫情已得到基本遏制；但國外疫情仍未見好轉(zhuǎn)，國內(nèi)預(yù)防輸入病例的壓力增大，并且國內(nèi)仍有零星爆發(fā)，為應(yīng)對新的局面與挑戰(zhàn)，我國開始大力排查新型冠狀病毒無癥狀感染者。截至2020年4月14日，全國累計(jì)報(bào)告無癥狀感染者6 764例，累計(jì)轉(zhuǎn)歸為確診病例1 297例[1]。如何更好地認(rèn)識無癥狀感染者，成為了目前防疫工作的一個重要任務(wù)；而祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于“瘟疫伏邪”的理論概念，或可提供參考，茲論述如下。

1 新型冠狀病毒與“疫癘之氣”

1.1 疫癘之氣不同于六淫邪氣

為更好地認(rèn)識新型冠狀病毒肺炎，首先要明確病邪的性質(zhì)。有學(xué)者從寒濕、濕毒等角度解釋新型冠狀病毒之性質(zhì)，但都不能準(zhǔn)確描述其特點(diǎn)。相對于六淫邪氣而言，新型冠狀病毒的病邪性質(zhì)當(dāng)屬“疫癘之氣”，也可稱之為“雜氣”。吳又可在《瘟疫論·自敘》中有言：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”只因六淫邪氣多與季節(jié)氣候相關(guān)，而瘟疫在四時皆可流行?；仡櫺滦凸跔畈《痉窝椎陌l(fā)病，在我國爆發(fā)于冬季，而在歐美國家則于春季開始嚴(yán)重；與此同時，處于夏、秋季節(jié)的南半球國家也飽受疫情困擾；且疫癘之氣傳染性極強(qiáng)，無論年齡大小、體質(zhì)強(qiáng)弱，皆可感染；且六淫邪氣致病各有特點(diǎn)，但疫癘發(fā)病癥狀相似，具有強(qiáng)烈的傳染性?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸拔逡咧?，皆相梁易，無問大小，病狀相似。”龐安時《傷寒總病論·天行溫病論》曰：“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家?！薄吨T病源候論·疫癘病諸候》云：“病無長少，率皆相似，如有鬼厲之氣，故云疫癘病。”用“鬼厲”一詞形容瘟疫，可見其給古代醫(yī)家留下的恐怖印象。新型冠狀病毒亦是不分男女老幼、體質(zhì)強(qiáng)弱，人群普遍易感；且所有疫氣均具有傳變迅速、致死率高的特點(diǎn)。張仲景在《傷寒論·序》中曾沉痛地說：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)元以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七?！崩顤|垣曾在《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》中記載：“向者壬辰改元，京師戒嚴(yán)……解圍之后，都人之不受病者萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕?！苯刂聊壳?，新型冠狀病毒已造成全球十余萬人死亡，同樣具有很高的病死率，從湖北省2月11日公布的數(shù)據(jù)來看，湖北省病死率達(dá)3.20%；其中武漢市更是達(dá)到了4.19%的死亡率[2]；在世界其他疫情較為嚴(yán)重的國家，死亡率甚至超過12%[3]。毫無疑問，新型冠狀病毒屬于中醫(yī)“疫癘”范疇。然而瘟疫之邪如此暴烈，在無癥狀感染者的臨床表現(xiàn)中卻無法體現(xiàn)，許多瘟疫學(xué)家認(rèn)為，人體受疫氣感染之后，可能不會立即發(fā)病，而是在體內(nèi)潛伏一段時間再發(fā)，即出現(xiàn)“時疫感久而后發(fā)”[4]。

1.2 疫癘之氣可合并六淫致病

《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣理論有“三年化疫”之說，說明瘟疫的發(fā)生是由于氣候時令長期失調(diào)所致，此為疫癘之氣產(chǎn)生的機(jī)制。疫癘之氣來源于氣候異常，故極容易與六淫共同致病。再者，瘟疫伏邪潛藏人體，除自身饑飽、勞倦、憂思、氣怒等引起發(fā)病的因素外，新感外來六淫引動伏邪也是病因的重要一環(huán)。此次新型冠狀病毒肺炎，從中醫(yī)歷版診療方案來說，其病機(jī)主要可概括為“濕、熱、毒、瘀”；而濕邪在各地中醫(yī)診療方案中都有所體現(xiàn)，所不同的是有些地方以寒濕為主要表現(xiàn)，有些地方則以濕熱為主?！秱刚啤吩唬骸疤炀藐幱?，濕寒流行，脾土受傷，故多寒疫寒濕?！倍钡貐^(qū)冬季多為陰雨天氣，故疫癘常兼加寒濕。另外，在部分地區(qū)還發(fā)現(xiàn)本次疫邪兼夾秋燥的特點(diǎn)，有學(xué)者通過觀察湖南50余例患者的臨床癥狀后發(fā)現(xiàn)，患者有干咳的癥狀，查體可見口咽部黏膜干燥，說明此次疫邪還兼有偏燥的特點(diǎn)[5]。國醫(yī)大師熊繼柏先生親自診察病人后發(fā)現(xiàn)部分患者伴有干咳、口干、舌紅、脈浮或浮數(shù)等癥狀，認(rèn)為這是溫邪犯表的表證現(xiàn)象；在疫情發(fā)生的早期患者癥狀表現(xiàn)出了熱象，故而也有地區(qū)以濕熱論治本次疫邪。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)全國各地區(qū)治療新型冠狀病毒各種功效的中藥使用頻次，發(fā)現(xiàn)其中清熱藥使用最多，共計(jì)15味清熱藥，被使用多達(dá)449次[6]。

2 無癥狀感染者屬“瘟疫伏邪”

2.1 瘟疫伏邪不同于伏氣溫病

新型冠狀病毒無癥狀感染者，是指無相關(guān)臨床癥狀，但呼吸道等標(biāo)本新冠病毒病原學(xué)檢測呈陽性者。如前所述，疫癘之氣暴烈乖戾，但卻還能潛伏。所謂伏邪，廣義上講凡六淫、疫癘、瘀血、痰、水、滯氣、食積、蟲積以及內(nèi)濕、內(nèi)寒、內(nèi)熱等，一切致病因素，皆可謂之“邪”。感邪之后，有當(dāng)即發(fā)病者，但更多的卻是當(dāng)時未發(fā)病，凡此皆可以稱為伏邪[7]；而狹義的伏邪，專指與溫病有關(guān)的伏邪，如今稱之為伏氣溫病；而瘟疫伏邪，又是伏氣溫病之中的一個更具體的概念。相對來說，伏氣溫病包含的邪氣范圍更廣，其起源于《素問·生氣通天論》：“冬傷于寒，春必病溫?！睍x代王叔和對此句做了進(jìn)一步解釋，提出“中而即病者曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭　保_立了“伏寒化溫”之說，在此基礎(chǔ)上，后世醫(yī)家又進(jìn)一步擴(kuò)展，發(fā)展出“伏暑”“伏溫”等概念。但在《瘟疫論》之前，所伏之邪的范圍仍未脫離六淫的范疇，這與瘟疫的某些特點(diǎn)不符。瘟疫之邪并非時令不和、寒暑太過等導(dǎo)致邪氣潛藏于體內(nèi)，《瘟疫論·原病》曰：“病疫之由，昔以為非其時有其氣，春應(yīng)溫而反大寒，夏應(yīng)熱而反大涼，秋應(yīng)涼而反大熱，冬應(yīng)因風(fēng)雨陰晴，稍為損益，假令秋熱必多晴，春寒因多雨，較之亦天地之常事，未必多疫也?！蔽烈叩谋l(fā)，不受季節(jié)限制，不受氣候限制，實(shí)際上，根據(jù)武漢市公開的氣象數(shù)據(jù)(數(shù)據(jù)來源：http：//www.tianqihoubao.com/lishi/wuhan/month/201912.html)來看，2019年冬季的武漢市較往年氣候并無特殊不同。故若是氣候反常引起的六淫邪氣，只要做好養(yǎng)生調(diào)攝，是可以有效預(yù)防的，正所謂“蒼天之氣，清靜則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也”。而新型冠狀病毒乃天地間特別的一種異氣，以常規(guī)攝生保養(yǎng)之法也未必能夠有效抵御，只有嚴(yán)格隔離，避開疫邪，才能保全。但是瘟疫又能如“伏寒化溫”一般潛藏在人體內(nèi)。關(guān)于疫邪伏藏的部位，吳又可認(rèn)為瘟疫邪氣藏于膜原，楊栗山指出疫氣可郁于三焦[8]，無論是膜原還是三焦，位置都比較模糊，本身在中醫(yī)學(xué)界中的定位也存在爭議，很難明確其具體位置。新型冠狀病毒可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)，也可在血液中發(fā)現(xiàn)，甚至在糞便中發(fā)現(xiàn)；從臨床表現(xiàn)看，有些患者表現(xiàn)為干咳，有些患者表現(xiàn)為腹瀉，有些單純以發(fā)熱、乏力為主要癥狀，而無癥狀感染者甚至有些毫無臨床癥狀，均符合疫邪潛藏位置不定的特點(diǎn)。

2.2 伏邪潛藏的機(jī)制

疫癘之邪來勢迅猛，迅速侵入人體，但在無癥狀感染人群中，并不表現(xiàn)為即刻發(fā)病，而是潛藏下來。所謂無癥狀感染者，是指無相關(guān)臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，但在呼吸道等處檢測，發(fā)現(xiàn)新冠病毒病原學(xué)檢測呈陽性。這又分兩種情況，其一、感染者核酸檢測陽性，經(jīng)過14天潛伏期的觀察，均無任何可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，始終為無癥狀感染狀態(tài)；其二、感染者核酸檢測陽性，采樣時無任何可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，但隨后出現(xiàn)某種臨床表現(xiàn)，即處于潛伏期的無癥狀感染狀態(tài)。之所以疫邪潛伏于體內(nèi)后，有的發(fā)病、有的不發(fā)病，《素問·通評虛實(shí)論》認(rèn)為：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！薄段烈哒摗ぶ弧分赋觯骸耙蚱錃庋搶?shí)之不同，臟腑稟賦之各異，更兼感重感輕之別?！薄段烈哒摗`》有言：“凡客邪，感邪之重者，則病甚，其熱亦盛，感邪之輕者，則病輕?！比梭w正氣的強(qiáng)弱和體內(nèi)潛藏邪氣的多寡可能決定了無癥狀感染者未來的轉(zhuǎn)歸。若正邪僵持，勢均力敵，則可能發(fā)病，也可能不發(fā)??；正不敵邪，則必然發(fā)??；正盛邪退，則可能終身不發(fā)病。在無癥狀感染者中，年輕人所占比例較高，有人統(tǒng)計(jì)過57位無癥狀感染者的詳細(xì)資料，發(fā)現(xiàn)平均年齡為38歲，小于35歲的人群占比達(dá)到了50%，這從側(cè)面表明，年輕人無癥狀比例應(yīng)該會更高[9]。年輕人正氣較強(qiáng)，更容易形成正邪相持，疫邪更容易伏藏而不即刻發(fā)病。

3 討論

3.1 對新型冠狀病毒無癥狀感染者的干預(yù)措施

中醫(yī)自古便有“未病先防”的理念，對新型冠狀病毒的中醫(yī)預(yù)防方法也多種多樣，倪力強(qiáng)等[10]搜集了國家及各省、自治區(qū)、直轄市及武漢市衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎相關(guān)診療最新方案及國醫(yī)大師、院士、知名中醫(yī)臨床專家等通過公開渠道發(fā)表的建議，共得到中藥口服預(yù)防處方102條，其他方式預(yù)防方案17種。

《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”，道出了應(yīng)對新型冠狀病毒無癥狀感染者的措施精髓，也符合自然辯證法內(nèi)因外因的觀點(diǎn)，一方面從感染者自身來說，感邪后邪氣伏于體內(nèi)，若正氣被邪氣消耗，則容易發(fā)病。扶正，不僅能幫助其避免發(fā)病，也可促進(jìn)其體內(nèi)病毒“轉(zhuǎn)陰”。值得注意的是，扶正不僅包括益氣、補(bǔ)血、溫陽、養(yǎng)陰等補(bǔ)益手段，還包括散寒、消積、祛瘀、化濕等清除體內(nèi)潛在危險因素的手段。因新型冠狀病毒肺炎乃瘟疫之邪，不宜妄投補(bǔ)劑，防止滋膩礙脾、郁結(jié)正氣，導(dǎo)致邪氣更囂。此外，無癥狀感染者在隔離期間承受著巨大的心理壓力，《素問·舉痛論》曰：“悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！睉?yīng)用中醫(yī)精神調(diào)攝的方法對潛在患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，也是幫助人體驅(qū)邪外出的重要輔助措施。另一方面，應(yīng)及時阻斷疫氣，避其毒氣?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸疤撔百\風(fēng)，避之有時?！睂τ跓o癥狀感染者，要實(shí)行嚴(yán)格的隔離，保持居住環(huán)境通風(fēng)，對隔離場所要定期消毒，普通人群應(yīng)減少聚集、勤洗手、戴口罩等，這些都是規(guī)避毒氣的方法。另外，對無癥狀感染者體內(nèi)已存在的疫邪，當(dāng)攻邪宜早，除邪務(wù)盡。戴天章在《廣瘟疫論》中就記載過很多方法，如“疫邪汗法，不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽”，提出了運(yùn)用發(fā)汗的方法除邪。“傷寒下不厭遲，時疫下不厭早”，提出早用下法的觀點(diǎn)，此外，又有靈活運(yùn)用解表祛濕、泄下排邪、清熱涼血等方法，可搶得先機(jī)，截?cái)嘈皠?，防止病邪進(jìn)一步深入，縮短治療時間。

3.2 辨證論治，因人制宜

總之，即使疫邪致病之病狀相似，也要因人制宜，《瘟疫論·雜氣》曰：“是氣也，其來無時，其著無方，眾人有觸之者，各隨其氣而為諸病焉?！碧崾疚覀円鶕?jù)不同人的體質(zhì)特點(diǎn)制定個體化干預(yù)措施。