劉天嬌，王雁南，張 陸，劉國全

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

變應(yīng)性皮膚血管炎是由循環(huán)免疫復(fù)合物所介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，以侵犯真皮毛細(xì)血管及小靜脈為主[1]，屬中醫(yī)“瓜藤纏”“梅核火丹”“熱毒流注”等范疇。其臨床表現(xiàn)常為小腿及足踝部的紫癜性斑丘疹、膿皰、風(fēng)團(tuán)、結(jié)節(jié)、壞死、潰瘍等多形性皮損，發(fā)作多呈對稱性、反復(fù)性，皮損消退后可遺留瘢痕或色素沉著，常伴有關(guān)節(jié)炎、肌炎等，嚴(yán)重時可有內(nèi)臟損害。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載該?。骸吧谕让?，流行不定，或發(fā)一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫?！标惏亻淌谑侨珖现嗅t(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師和山東省五級中醫(yī)藥師承工作指導(dǎo)老師，師從國醫(yī)大師尚德俊教授，從醫(yī)三十余載，博學(xué)善思，學(xué)驗(yàn)俱豐，治療該病有其獨(dú)特的辨證思想和遣方用藥經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨陳教授抄方學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療該病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 重視分期辨證論治

陳教授認(rèn)為變應(yīng)性皮膚血管炎的病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，血瘀貫穿始終。此類患者多為先天稟賦不足，氣血虧虛，氣虛衛(wèi)外不固，血虛失于濡養(yǎng)；或有后天飲食失節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生。因此，易于外感邪毒，或與內(nèi)生濕熱相搏結(jié)，客于肌膚腠理，流于經(jīng)絡(luò)，致脈絡(luò)瘀阻，此為“因虛致瘀”。同時，外感風(fēng)、濕、熱、毒之邪壅滯于內(nèi)，脈絡(luò)受損，致瘀血內(nèi)停，此為“因邪致瘀”。陳教授在臨證中總結(jié)出該病病情發(fā)展分為三個階段，即急性期、遷延期、穩(wěn)定期，在治療過程中應(yīng)分期辨證論治。

1.1 急性期

此期為疾病早期?；颊叨嘞忍旆A賦不足，或后天飲食失節(jié)，內(nèi)生濕熱，外感邪毒，侵襲肌膚經(jīng)脈，蘊(yùn)結(jié)腠理，或客于脈絡(luò)，致脈絡(luò)瘀阻，血瘀于內(nèi)。臨床表現(xiàn)包括紅斑、結(jié)節(jié)、瘀斑，或有皮膚破潰、糜爛、滲液，局部常有瘙癢、疼痛，可伴發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血沉加快、C反應(yīng)蛋白水平升高。陳教授認(rèn)為此期治療當(dāng)以祛邪攻毒為主，輔以活血化瘀，旨在減輕血管及周圍組織的炎癥反應(yīng)，抑制病情發(fā)展。治療以清熱解毒、活血利濕為原則，常用蒲公英、板藍(lán)根、玄參、忍冬藤、連翹等清熱毒，以白鮮皮、萆薢、澤蘭等利濕毒，輔以玄參、丹皮、赤芍等涼血活血。

1.2 遷延期

若急性期失治誤治，則邪毒入里化熱，瘀熱互結(jié)，此時患者邪毒未退，邪正交爭，正氣受損，虛實(shí)夾雜。此期主要為血瘀和瘀熱征象，可見急性期各臨床表現(xiàn)逐漸減輕，紅斑、結(jié)節(jié)、瘀斑等未見新發(fā)，破潰瘡面或有結(jié)痂，發(fā)熱、乏力等全身癥狀明顯減輕或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血沉、C反應(yīng)蛋白水平呈下降趨勢。治療以解毒活血、祛瘀通絡(luò)為原則。在應(yīng)用清熱解毒、涼血活血藥物的基礎(chǔ)上，重用當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、雞血藤、川牛膝等加強(qiáng)活血通絡(luò)之效，促進(jìn)炎癥消退以穩(wěn)定病情，改善組織瘀血狀態(tài)及機(jī)體免疫功能。

1.3 穩(wěn)定期

經(jīng)過前期治療，患者病情緩解，臨床癥狀大部分消退，病變皮膚遺留硬性結(jié)節(jié)或皮膚色素沉著，常伴有倦怠、乏力、自汗、盜汗、形體消瘦等全身癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血沉、C反應(yīng)蛋白水平等基本恢復(fù)正常。陳教授認(rèn)為，此期患者大部分邪毒雖得以祛除，癥狀緩解，但仍有余毒未清，轉(zhuǎn)為伏邪留滯體內(nèi)，逾時而發(fā)，可再次為患，且患者大多素體虧虛，或久病傷正，亦或前期大量應(yīng)用清熱解毒藥耗傷正氣。若此時貿(mào)然停藥，病情多會在短時間內(nèi)復(fù)發(fā)。故臨證治療以解毒散結(jié)、活血扶正為原則，仍以解毒活血為主，少佐扶正之品，可在前方基礎(chǔ)上，加黃芪、生地等藥物扶正祛邪，以輔助正氣除邪務(wù)盡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；對瘀結(jié)重者加夏枯草、皂角刺、連翹等活血散結(jié)，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，消除后遺癥狀，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。

2 重視中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法起源于先秦，發(fā)展于漢唐，創(chuàng)新于宋元，成熟于明清[2]，在中醫(yī)治療體系中極具特色，因其簡、便、廉、驗(yàn)廣泛應(yīng)用于臨床，其作用機(jī)理是藥物施用于患處，藥力直達(dá)病所。陳教授在治療變應(yīng)性皮膚血管炎過程中尤其重視中醫(yī)外治法的應(yīng)用，結(jié)合發(fā)病部位、局部皮膚色澤、溫度、疼痛程度等辨證用藥。如急性期邪毒壅盛、脈絡(luò)受損，常用馬黃酊涂擦或濕敷以清熱解毒、消腫止痛，使皮損炎癥局限；遷延期常運(yùn)用公英解毒洗劑溫浴患肢，以改善病變局部微循環(huán)和慢性炎癥狀態(tài)，促進(jìn)潰瘍愈合；穩(wěn)定期則用內(nèi)服中藥藥渣再次加水煎煮，行局部熏洗治療，以促進(jìn)局部新陳代謝，瘀結(jié)消散。局部有壞死組織難以脫落者，外用全蝎膏以祛腐生肌、活血止痛；潰瘍伴膿性分泌物較多者，可在熏洗治療后外覆大黃油紗，以減少炎癥滲出；后期分泌物減少者，外覆玉紅膏油紗布以解毒祛腐、生肌斂口。

3 重視心理療法

人罹患疾病時，除軀體癥狀外，社會環(huán)境、人際關(guān)系、心理狀態(tài)、情緒變化等因素也參與疾病發(fā)展過程，直接影響疾病的治療和康復(fù)[3]。陳教授認(rèn)為，醫(yī)者首先應(yīng)當(dāng)具備豐富的社會、人文知識，從天文、地理、氣象等角度綜合掌握病因?qū)W體系、生命學(xué)體系及臨床實(shí)踐體系之間的關(guān)系，當(dāng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·著至教論》的主張：“上知天文，下知地理，中知人事，可以長久”。其次，在疾病治療過程中應(yīng)“以人為本”，建立一種以患者為中心、以醫(yī)者為主導(dǎo)的綜合治療模式，不可忽視患者自身的性格、文化背景、人生閱歷、治療期望值等因素，做到“因人制宜”。該病患者因長期處于疾病狀態(tài)，性格敏感多疑。陳教授常結(jié)合患者自身性格、職業(yè)特點(diǎn)，通過恰當(dāng)?shù)难哉Z，循序漸進(jìn)地引導(dǎo)患者理解病情，接受正規(guī)治療，鼓勵家人多陪伴、多溝通以解除患者心理上的壓力和負(fù)擔(dān)。同時，勸導(dǎo)患者多參加社會活動，多與人溝通，從而在疾病治療過程中發(fā)揮積極的主觀能動作用，以達(dá)到治療疾病的目的，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第十九設(shè)方·知古今》曰：“精神進(jìn)，志意定，故病可愈?！?/p>

4 重視飲食調(diào)護(hù)

陳教授指出，葷腥動風(fēng)、辛辣刺激之物能誘導(dǎo)患者舊疾復(fù)發(fā)、新病加重，在飲食中應(yīng)避免攝入，使該病患者在臨床治愈的情況下維持長期的穩(wěn)定狀態(tài)。同時，應(yīng)保持科學(xué)、合理的膳食結(jié)構(gòu)，從而提高患者的身體素質(zhì)，以抵抗病邪入侵，防病延壽。文獻(xiàn)表明，魚、蝦、蟹等葷腥之物中含有組織胺，組織胺可使毛細(xì)血管壁通透性增加、腺體分泌亢進(jìn)以及嗜酸性粒細(xì)胞增高，食用后皮膚可出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰等皮損表現(xiàn)[4]。過食蔥蒜、酒類等辛辣刺激之物，易致脾胃受損、濕熱內(nèi)生[5]，而且辛辣之物發(fā)散力強(qiáng)，過多食用，容易耗氣，致使免疫力降低。因此，飲食調(diào)護(hù)也是變應(yīng)性皮膚血管炎防治過程中重要的一環(huán)，對減少瘡面感染和促進(jìn)瘡面愈合也具有重要意義。

5 病案舉隅

周某，女，16歲，2017年12月19日初診?；颊哂易闫つw反復(fù)破潰1年余，加重2周。患者2周前食用海鮮類食品，右足背瘡面明顯擴(kuò)大，疼痛加重，活動后有膿性分泌物滲出，味腥臭，納眠可，小便黃，大便質(zhì)干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。?？撇轶w：右足散在黃豆大小皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚色猩紅，輕度壓痛。外踝可見一大小約2.5 cm×2 cm瘡面，少量淡黃色膿性滲液，味腥臭，觸痛重。輔助檢查：血白細(xì)胞13.02×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值9.01×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值3.26×109/L，血沉26 mm/hr，C反應(yīng)蛋白8.4 mg/L。中醫(yī)診斷：瓜藤纏(濕熱下注證)；西醫(yī)診斷：變應(yīng)性皮膚血管炎。治則：清熱解毒、活血利濕。處方：生地黃30 g、麩炒蒼術(shù)15 g、桑枝30 g、威靈仙12 g、獨(dú)活12 g、茯苓24 g、桑白皮30 g、連翹12 g、黃芪15 g、黃芩12 g、地膚子15 g、牡丹皮15 g、赤芍12 g、當(dāng)歸12 g、白鮮皮30 g，水煎400 mL，早晚分服，日一劑，共14劑。同時口服花梔通脈片，并予馬黃酊涂擦瘡周皮膚，復(fù)方黃柏液濕敷瘡面，無菌包扎。囑清淡飲食，調(diào)暢情志。

二診：服藥后，右足未再出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)，患者右外踝瘡面明顯縮小，約0.6 cm×1.5 cm，疼痛明顯減輕，無滲液，納眠可，小便黃，大便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。輔助檢查：血白細(xì)胞10.3×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值8.94×109/L，血沉24 mm/hr，C反應(yīng)蛋白5.3 mg/L。治則：解毒活血、祛瘀通絡(luò)。處方：一診方去生地黃、桑白皮、地膚子、牡丹皮、白鮮皮，加板藍(lán)根18 g、葛根12 g、澤蘭12 g、雞血藤24 g，日一劑，繼服14劑。囑適當(dāng)運(yùn)動。余治療方案同前。

三診：經(jīng)上述治療，患者右足結(jié)節(jié)變小，表面皮膚呈淡褐色，外踝處潰瘍愈合，遺留褐色色素沉著，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：血白細(xì)胞9.45×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值7.05×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值3.22×109/L，血沉18 mm/hr，C反應(yīng)蛋白3.8 mg/L。治則：解毒散結(jié)、活血扶正。處方：二診方去雞血藤、黃芩、板藍(lán)根，加薏苡仁30 g、桑葉30 g、防風(fēng)12 g，日一劑，繼服14劑。囑患者恢復(fù)正常運(yùn)動起居，勿食辛辣。半年內(nèi)隨診未見復(fù)發(fā)。

按：患者初診為變應(yīng)性皮膚血管炎急性期，因其先天稟賦不足，加之后天飲食失節(jié)，蘊(yùn)生濕熱，客于脈絡(luò)，致脈絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)、破潰，治以清熱利濕、活血解毒，同時皮損局部運(yùn)用馬黃酊、復(fù)方黃柏液，以改善局部炎癥狀態(tài)，減輕疼痛或滲出。后期隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少清熱解毒藥味，加重祛瘀通絡(luò)和扶正之品，遂疾病向愈。穩(wěn)定期則以解毒活血為主，少佐扶正之品，以祛除余毒、扶助正氣，病情未再復(fù)發(fā)。同時患者年少，面臨學(xué)業(yè)壓力，又因病情纏綿，家人較為焦慮，陳教授循循善誘，曉之以理，協(xié)助患者及其家人調(diào)暢情志，適度參加戶外活動，并注意飲食清淡。

6 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對變應(yīng)性皮膚血管炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全研究透徹，認(rèn)為其可能為免疫復(fù)合物沉積于血管壁，激活補(bǔ)體系統(tǒng)而發(fā)生一系列免疫性炎癥反應(yīng)所致。西醫(yī)在治療上一般采用生物免疫抑制劑與皮質(zhì)類固醇激素等藥物，雖有一定療效，但需長期服用，副作用較大。陳柏楠教授在治療變應(yīng)性皮膚血管炎的過程中講究分期“辨證論治”，牢牢把握中醫(yī)學(xué)“整體觀念”，重視中醫(yī)外治法對病變局部的作用，充分發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和優(yōu)勢，臨床療效確切，大大提高了患者的生活質(zhì)量。