賈 妮

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

李軍教授系國醫(yī)大師張學(xué)文教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，陜西省名中醫(yī)首席專家，陜西省“三五”人才，陜西省名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承老師，現(xiàn)任陜西中醫(yī)學(xué)院國醫(yī)大師張學(xué)文學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗研究所所長，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會常務(wù)委員及腦病分會副主任委員、陜西省康復(fù)醫(yī)學(xué)會理事等職。李軍教授從事臨床、科研、教學(xué)工作40余年，融匯中西，造詣深厚，倡導(dǎo) “腦當為臟論”“腦之經(jīng)脈為督脈而統(tǒng)率諸陽”等理論，對于診治各種疑難雜癥均有獨到見解和經(jīng)驗。筆者有幸拜于李軍教授門下學(xué)習(xí)，跟師過程收獲頗豐，現(xiàn)將史教授基于“顱腦痰瘀說”論治痿證的理論詳細闡述如下，以供廣大醫(yī)者研讀。

1 對痿證的中醫(yī)認識

1.1 病名

運動神經(jīng)元病在中醫(yī)古籍中并沒有相關(guān)病名的記載，中醫(yī)根據(jù)其特征性臨床表現(xiàn)將其歸屬于“痿證”范疇。裘昌林[1]和仕麗[2]等認同肢體痿軟無力、肌肉容積減少、椎體束征等癥狀歸屬于痿證的說法，均認為伴有球麻痹癥狀時，歸于痿證不恰當，應(yīng)歸屬于“瘖痱病”范疇，因此關(guān)于具體的病名劃分歸類，中醫(yī)還沒有統(tǒng)一的標準。李軍教授認為該類疾病不應(yīng)該過分糾結(jié)于中醫(yī)病名的劃分，而是應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢，盡快總結(jié)出一套中醫(yī)診斷治療標準。

1.2 病因病機

痿證的發(fā)病原因復(fù)雜多樣，先天不足、外感邪毒、飲食不節(jié)、勞倦體虛、七情內(nèi)傷、外傷、疾病及中毒等都可導(dǎo)致臟腑受損，氣血津液生成不足，運行不暢，肌肉筋脈失去濡養(yǎng)而發(fā)病。中醫(yī)認為痿證的發(fā)病核心原因為脾胃虧虛，導(dǎo)致氣血不足，不能濡養(yǎng)筋骨肌肉，沒有得到及時治療，久而久之，病情進展加重，肢體肌肉萎縮，乏困無力，甚則呼吸肌麻痹萎縮而導(dǎo)致死亡?！吨T病源候論》中提出：“機體虛弱時，毛孔都是打開狀態(tài)，此時風(fēng)邪入侵，脾胃經(jīng)絡(luò)受累，氣血運行受阻發(fā)為痿病?！薄端貑枴ゐ粽摗分刑岬剑骸瓣柮鹘?jīng)臟腑的不足，氣血不充，可以導(dǎo)致肌肉萎縮，筋骨不利，發(fā)為痿證?！卑l(fā)病最早在于中焦脾胃，脾胃運化失司，上傳至上焦心肺，心肺受累，波及宗氣，則出現(xiàn)呼吸障礙，危及生命；下傳至下焦肝腎，則筋骨痿廢不用；少陰不至，內(nèi)奪而厥，咽喉失利，吞咽困難，構(gòu)音不清；后期病情漸重，機體元氣大傷，整個機體功能盡失。李軍教授認為本病以臟氣虛損為本，濕熱、痰、瘀等實邪為標，總屬本虛標實之證。脾腎為該病的發(fā)病部位，疾病的發(fā)生發(fā)展與其他臟腑都有聯(lián)系。

2 李軍教授治療痿證的思路探析

2.1 從治痿獨取陽明論治

《內(nèi)經(jīng)》最早提出“治痿獨取陽明”的治法，并記載了關(guān)于痿證的發(fā)病機理及治療方法，提出要重視調(diào)理足陽明經(jīng)胃經(jīng)、胃受納腐熟水谷，陽明多氣多血，脾胃虧虛則氣血生成不足，筋骨肌肉不能充分濡養(yǎng)而痿廢。人體四肢肌肉的稟氣都來自于脾胃，脾胃二者相互合作，機體才可隨意支配運動。如果脾臟處于病態(tài)，無法正常運作，胃無法行其津液，水谷精氣阻滯周身，病情日久，痿廢不用。脾負責(zé)運化，胃負責(zé)接收容納，治以補脾健胃，胃內(nèi)的食物被運化成精微，再通過上焦心肺之氣布散全身來滋潤濡養(yǎng)筋骨肌肉。此外，“陽明主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)”。宗筋負責(zé)連接關(guān)節(jié)肌肉，主持運動，陽明是機體臟腑所需養(yǎng)料的供應(yīng)地，陽明之脈也是所有經(jīng)脈氣血之本，靈活隨意的運動有賴于充足的氣血。李軍教授[3]認為痿病病程長，病情復(fù)雜，難治愈，體內(nèi)多虛，夾雜痰瘀，治療不離“治痿獨取陽明”之綱領(lǐng)，重視調(diào)補脾胃，補虛泄實，倡導(dǎo)中藥與針灸相結(jié)合，內(nèi)服外治全面兼顧。

2.2 以三焦氣化理論論治

宋代《圣濟總錄》中提出：“三焦主持所有氣的運行，其有名而無形，以象三才之用?！比棺鳛槌浜椭?，只有三焦運行通暢，氣機條達，五臟六腑才能各司其職。該書提倡治療疾病辨證時應(yīng)當從三焦入手，調(diào)暢氣機，疾病即可向愈。三焦氣化理論的核心是中焦脾胃的氣機運動和諧。脾胃之間存在密切的氣化關(guān)系，機體各臟腑生理功能與脾胃氣化密切相關(guān)[4]。李軍教授認為：痿證為多因素兼夾致病，累及多個臟腑、多條經(jīng)絡(luò)，病情復(fù)雜多樣，涉及三焦。機體年老及生病后，三焦的氣化功能逐漸減退，繼而氣、血、津、液、精生成不足，機體抵抗力減退，邪毒趁機侵入，加重病情，損傷三焦氣化功能[5]。痿證當疏利三焦，從上中下三焦調(diào)理，調(diào)暢氣機升降出入通道，?？傻玫綕M意。

3 醫(yī)案賞析

患者，男，67歲，以“言語不能1年，加重伴吞咽困難、流涎3月”為主訴入院?；颊呒覍俅?年前患者無誘因出現(xiàn)言語含糊，口齒不利，舌體僵硬，期間否認聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳等，也無意識喪失、肢體抽搐、惡心嘔吐等癥狀，就診于西安市第三人民醫(yī)院。行頭顱磁共振平掃及血管成像未見明顯異常，肌電圖提示右側(cè)斜方肌、舌肌及左側(cè)胸鎖乳突肌募集相欠佳，后治療效果欠佳出院。上述癥狀進行性加重，出現(xiàn)聲音嘶啞、言語不清欠流利、吞咽困難、飲水嗆咳癥狀，自覺講話費力氣短。后于北京協(xié)和醫(yī)院確診為運動神經(jīng)元病，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。但隨后上癥再次發(fā)作，程度及性質(zhì)較前加重，不能言語?；颊咦杂X西醫(yī)治療后效果欠佳，遂來我院尋求中醫(yī)診治。患者自發(fā)病以來，精神差，言語不能，納食可，吞咽困難，夜休差，入睡困難，大便偏干，3日一行。舌暗紅，苔黃，脈沉弦。

李軍教授詳問病史后，結(jié)合舌脈，西醫(yī)診斷：運動神經(jīng)元病，中醫(yī)診斷：痿證，辨證為痰瘀阻絡(luò)證。治療以除痰祛瘀、通絡(luò)舒筋為主，配合安神助眠、補氣通便。首診(2019年10月2日)，擬方柴葛二陳補中益氣湯加減：黃芪30 g、黨參30 g、粉葛根20 g、茯苓20 g、陳皮10 g、北柴胡10 g、升麻3 g、當歸10 g、炒白芍10 g、熟地黃10 g、醋五味子5 g、麥冬10 g、法半夏10 g、益智仁10 g、牛膝10 g、大黃6 g、厚樸10 g、枳殼10 g，12劑，水煎服，早晚溫服。并囑患者每日進行肢體康復(fù)、吞咽功能等訓(xùn)練，配合中醫(yī)針刺技術(shù)及特色療法等。

二診(2019年10月18日)：患者家屬訴病情未再進展，吞咽困難較前稍微緩解，飲水嗆咳較前發(fā)生次數(shù)少，大便2日一解，舌脈同前，予原方去熟地、五味子、益智仁，大黃增至12 g，加土元12 g、土茯苓20 g、石菖蒲8 g，12劑，水煎服，早晚溫服。

三診(2019年11月1日)：患者便干、失眠較前基本緩解，可言語簡單字句，持續(xù)時間較短，余癥狀未見，予二診方土茯苓增至30 g、石菖蒲12 g、當歸18 g、陳皮15 g，12劑，水煎服，早晚溫服。

四診(2019年11月18日)：患者來診時神志清，精神可，可緩慢自訴病情，言語不利等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，病情基本痊愈。繼續(xù)囑患者少食辛辣、生冷、刺激之品，暢其情志。

按：李軍教授認為痿證的關(guān)鍵病機為脾胃功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血化生不足，雖然辨證為痰瘀滯絡(luò)證，仍以補脾益氣為治療總綱領(lǐng)，再加以祛痰通絡(luò)、化瘀之品。選用柴葛二陳補中益氣湯加減，黃芪、黨參二者大補元氣，補氣生血，氣旺推動機體血液運行；當歸既補血又活血，再配陳皮以行氣除痰?；颊咂馓摀p，升舉無力，腎氣虛弱，宗氣不足，所以舌體癱軟，舌肌運動不自如，進而吞咽困難、飲水嗆咳，遂用升麻、柴胡、芍藥升脾氣、養(yǎng)血平肝，熟地、牛膝補腎壯骨利關(guān)節(jié)。加以小承氣湯除脹泄熱通便，益智仁、五味子補心腎助睡眠。前期以補氣血為主，后期以活血化瘀為主，以治痿獨取陽明為綱領(lǐng)，補中焦脾胃為主，兼顧其他臟腑，調(diào)理三焦氣機，攻補兼施，因人辨證，緩解患者病情，發(fā)揮中醫(yī)藥治療疑難雜病的優(yōu)勢。

4 結(jié)語

中醫(yī)的痿證即西醫(yī)的運動神經(jīng)元病等，是目前無法攻克的難題，藥物治療效果差、副作用多，預(yù)后較差，被WHO列為五大絕癥之一[6]。中醫(yī)與西醫(yī)相比具有許多優(yōu)勢，因人辨證施治，個體化強，從整體調(diào)理，藥物副作用小。李軍教授善于把握中醫(yī)辨證的五臟整體觀和扶正祛邪的基本治則，強調(diào)從脾腎入手治療痿證，把握疾病發(fā)展的方向，治療與防止進展同行[7]。脾腎分別為先后天之本，一方面氣血陰陽同補，可以提高身體素質(zhì)；脾臟化生氣血，主肉，腎藏精主骨，負責(zé)主一身陰陽。唯有氣血足，陰陽調(diào)和，骨髓充養(yǎng)，筋脈才滑利，肌肉豐滿，痿病才能好轉(zhuǎn)[5]。以補脾健運，益腎培元，脾腎共調(diào)，五臟兼顧為治療大法，靈活應(yīng)用中藥劑型，結(jié)合中醫(yī)特色治療，如針灸、推拿、拔罐、刮痧及中藥泡腳等，療效確切，為痿證提供了新的診療思路和方法。