葉蘭欣，石學(xué)慧

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000)

卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)是指女性40歲以前發(fā)生的高促性腺激素(>40IU/L)和低雌激素水平[1]，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、潮熱多汗、性欲減退等類似圍絕經(jīng)期癥狀的綜合征。因激素分泌異常，也可引起患者的煩躁、焦慮、抑郁等心理問題[2]。

石學(xué)慧教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研工作30年，先后曾在馬來西亞、香港、西藏、俄羅斯工作及學(xué)術(shù)交流，擅長運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療婦科疾病及神經(jīng)內(nèi)科疾病?，F(xiàn)將石學(xué)慧教授應(yīng)用溫針灸治療脾腎陽虛型卵巢早衰的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 卵巢早衰的中醫(yī)病因病機(jī)

卵巢早衰為西醫(yī)病名，臨床癥狀主要有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、煩躁、不孕等，可歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“婦人臟躁”“不孕”等范疇[3]。《素問·上古天真》曾記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，可見腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能正常，婦人的月經(jīng)及生殖功能才能正常。沖任二脈均起于胞宮，與女子的生殖系統(tǒng)直接相關(guān)，又與全身經(jīng)脈相通，可對全身產(chǎn)生影響；當(dāng)腎功能異常時，化生異常，則沖任二脈氣血不足，胞宮失于濡養(yǎng)，月事不行，難以孕育。

金匱要略曾言：“血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)?！闭J(rèn)為女性體質(zhì)多為陰寒，內(nèi)寒致血脈凝滯，經(jīng)脈不通，因此脾腎陽虛型卵巢早衰臨床常見。腎主生殖，“經(jīng)本于腎”，房繄恭教授[4]和叢慧芳教授[5]都認(rèn)為卵巢與腎密切相關(guān)。腎精可化為腎氣，其中腎陰具有滋潤、濡養(yǎng)的作用；而腎陽具有溫煦、推動的作用，腎陽可溫煦機(jī)體臟腑，促進(jìn)津血化生，推動氣血運(yùn)行，加強(qiáng)代謝，使沖任氣血運(yùn)行正常，氣血運(yùn)行正常則經(jīng)水行；若腎陽不足，無以溫煦肢體，無以推動血液化生，可至水濕內(nèi)停，經(jīng)水亦不行。脾為后天之本，主運(yùn)化，主生血統(tǒng)血，《壽世保元·婦科總論》提到“況心生血，脾統(tǒng)之……此調(diào)經(jīng)之要法也”[6]。脾主運(yùn)化，氣血的生成和機(jī)體的代謝主要依靠水谷精微，當(dāng)生化不足時，則月經(jīng)稀發(fā)；脾主生血統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液異常，則月事異常。且脾在中焦，全身氣血運(yùn)行與其密切相關(guān)。當(dāng)脾腎分別為后天之本與先天之本，兩臟同時為病，脾氣虛衰，腎陽不足，首先是氣血津液運(yùn)化異常，機(jī)體缺少“原料”；且無法溫煦機(jī)體，缺少“動能”，不能推動運(yùn)行、促進(jìn)代謝，則可使胞脈失養(yǎng)。

石學(xué)慧教授認(rèn)為，在治療時要首辨病因，脾腎陽虛無以溫煦胞宮、生化氣血，則應(yīng)溫腎健脾；沖任不調(diào)，則血脈空虛、胞宮失養(yǎng)，應(yīng)通調(diào)沖任；肝氣郁結(jié)，則氣血瘀滯、血行不暢，應(yīng)疏肝解郁。在辨病上，脾腎陽虛為虛寒之證，可治以補(bǔ)陽益氣。溫針灸可增強(qiáng)陽氣、溫煦機(jī)體，施予督脈可助陽益氣。在辨經(jīng)脈方面，女子疾病與沖任二脈密切相關(guān)，且證型為脾腎陽虛，故應(yīng)選取脾腎二脈及表里的胃經(jīng)與膀胱經(jīng)。臨床對于肝郁之證，選取肝經(jīng)條暢氣機(jī)。關(guān)于辨穴，在選穴時應(yīng)遵循循經(jīng)選穴，主要選取上述經(jīng)脈的穴位可補(bǔ)腎健脾、調(diào)補(bǔ)沖任、疏肝行氣，加以安神養(yǎng)心之穴及經(jīng)外奇穴調(diào)理胞宮。石學(xué)慧教授從上述四點(diǎn)治療此病，臨床治療效果良好，現(xiàn)將其治療特色詳述如下。

2 治療特色

2.1 溫腎健脾

王節(jié)齋有言：“近有為溫針者，乃楚人之法，其法針于穴，以香白芷作圓餅，套針上，以艾蒸溫之，多以取效。”[7]溫針借助外界的熱力通過針體，傳導(dǎo)至體內(nèi)，主要用于寒證，包括寒邪及陽虛所致的陰寒內(nèi)生。《灸法秘傳》曾記載：“艾葉……能通十二經(jīng)，走三陰，以之灸火，能除百病?！盵8]根據(jù)其溫?zé)岬奶匦?，可以溫通?jīng)絡(luò)、行氣活血。脾腎陽虛型卵巢早衰，可通過溫針治療，增加腎陽與脾氣來推動氣血運(yùn)行，也可溫煦胞宮，利于月經(jīng)來復(fù)和受孕[9]。

2.2 通調(diào)沖任

沖脈為“十二經(jīng)脈之海”，上行連接諸陽脈，下行伴腎經(jīng)，在下肢與其他陰經(jīng)相通，又稱“血?！?，因此沖脈氣血充沛，女子才能行經(jīng)。任脈稱為“陰脈之?！?，王冰曾言：“謂任脈者，女子得之以妊養(yǎng)也?！笨梢娕拥脑陆?jīng)和生殖密切相關(guān)。沖任二脈因連接全身經(jīng)脈，故胞宮與全身臟腑功能相關(guān)聯(lián)；又起于胞宮，氣血充沛，則胞宮得以濡養(yǎng)，經(jīng)水得下?！叭蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭”，因此通調(diào)沖任二脈氣血，對恢復(fù)婦人的正常生理功能十分重要。

2.3 疏肝解郁

《河間六書》有言：“天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既竭，乃屬太陰經(jīng)也?！盵10]肝主疏泄、喜條達(dá)，臨床上卵巢早衰患者常見情志不遂、肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢則見煩悶、抑郁，無力推動血液運(yùn)行，易致血瘀，影響行經(jīng)；肝藏血，通過與沖脈的連接，與胞宮相關(guān)，又肝腎同源，精血充沛，則胞宮得養(yǎng)。肝可從氣血兩方面影響女子的生殖功能，而最常見的功能異常便是肝郁氣滯，可導(dǎo)致血運(yùn)異常，也可導(dǎo)致多臟腑功能異常，因此及時疏肝解郁，可使肝氣舒暢，氣血運(yùn)行正常。

2.4 選穴經(jīng)驗(yàn)

石學(xué)慧教授將自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與房繄恭教授[6]的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，選用百會、神庭、大椎、天樞、中脘、關(guān)元、氣沖、子宮、肝腧、脾腧、腎俞、次髎、足三里、血海、三陰交、太沖、太溪等穴。據(jù)部分學(xué)者統(tǒng)計(jì)，目前針灸治療POF的腧穴選擇以循經(jīng)、分部、辨證取穴，并以特定穴為主[11]，其主要選穴均與石學(xué)慧教授選穴相一致。

天樞、脾腧、足三里可健脾益胃，增強(qiáng)氣血生化；腎俞、太溪益腎養(yǎng)精；“女子以肝為本”，刺激肝俞、太沖可疏肝理氣。其中百會、神庭、大椎在督脈之上，督脈為“陽脈之?！苯y(tǒng)領(lǐng)諸陽脈，也起于胞宮，此三個穴位可以補(bǔ)陽益氣、溫煦胞宮，也可寧心安神；中脘位于任脈，又為胃之募穴，既可通調(diào)沖任，又可益胃健脾；氣沖穴，是胃經(jīng)與沖脈相接的“氣街”。且沖脈由于與腎經(jīng)相連，因此是連接三經(jīng)的重要穴位，既受納脾胃的水谷精微，又承受元陰元陽，是治療脾腎陽虛型卵巢早衰的要穴；子宮為經(jīng)外奇穴，如其名，常用于治療婦科疾病；關(guān)元穴，是腎經(jīng)與任脈的相交之處，可藏元?dú)猓I精充沛，則任脈充盈，月事下；三陰交是足三陰的交會穴，承接著三條陰經(jīng)的精血，女子精血充沛則月事可下，與血海相配伍，可以調(diào)理女子生理功能，為治療婦科疾病的要穴；次髎位于背部膀胱經(jīng)，常用于治療下焦病證，因?yàn)榘螂捉?jīng)與腎經(jīng)相表里，功能也與腎密切相關(guān)。

石學(xué)慧教授采取前后交替溫針灸治療的方式，仰臥時選用百會、神庭、天樞、中脘、關(guān)元、氣沖、子宮、足三里、血海、三陰交、太沖穴，選取雙側(cè)天樞、關(guān)元、子宮、足三里及三陰交穴施用溫針；俯臥時選用百會、大椎、肝腧、脾腧、腎俞、次髎、三陰交、太溪穴，取脾腧、腎俞、次髎運(yùn)用溫針。溫針可溫通局部經(jīng)脈，活血行氣，特定穴位可溫腎陽、暖胞宮、健脾氣、生氣血。

3 病案舉隅

患者李某某，37歲，職員，2019年8月8日初診。主訴：月經(jīng)不調(diào)1年余?；颊咦栽V2019年1月因月經(jīng)延期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“卵巢早衰”，服用西藥及中成藥后月經(jīng)正常，停藥后月經(jīng)再次出現(xiàn)失調(diào)，為求中西醫(yī)結(jié)合治療特來我院就診?？滔拢簬铝慷?，質(zhì)稀而清，性欲淡漠，常覺神疲乏力，平素畏寒，偶感腰部酸痛，食納欠佳，寐可，小便多且清長，大便不成形，每日1～2次。舌淡紅，稍胖大，舌緣有齒痕，苔白滑，脈弦滑。當(dāng)日檢查性激素示：PROG(孕酮)：2.79 nmol/L，F(xiàn)SH(促卵泡刺激素)：94.30 U/L，LH(促黃體生成素)：27.70 U/L，E2(雌二醇)：<73.4 pmol/L，PRL(泌乳素)：214 mlU/L，T(睪酮)：2.03 nmol/L。西醫(yī)診斷：卵巢早衰；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；辨證：脾腎陽虛證；治以溫腎健脾，溫經(jīng)通絡(luò)；選用溫針灸針刺相應(yīng)穴位進(jìn)行治療，仰臥俯臥交替進(jìn)行，1次/d，每周6次，3個月為1個療程。

2019年11月10日二診：治療1個療程后，復(fù)查性激素示：PROG(孕酮)：1.51 nmol/L，F(xiàn)SH(促卵泡刺激素)：6.78 U/L，LH(促黃體生成素)：1.71 U/L，E2(雌二醇)：271.00 pmol/L，PRL(泌乳素)：200 mIU/L，T(睪酮)：1.25 nmol/L。患者帶下減少，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，食欲增加，腰部酸痛減輕，月經(jīng)正常來潮。

按：結(jié)合患者月經(jīng)不調(diào)、性欲淡漠等臨床癥狀，參考輔助檢查結(jié)果，辨病為卵巢早衰?；颊咂剿嘏吕?，腰部酸痛，帶下及小便均多且清，表明患者腎陽虛，并有食納差、便溏等癥狀，結(jié)合舌苔脈相，辨證為脾腎陽虛證。脾腎陽虛，無以溫煦機(jī)體，水濕內(nèi)停，經(jīng)水不行，兩臟虛衰，氣血運(yùn)行及生化異常，胞宮失養(yǎng)，經(jīng)水難下。治以溫腎健脾、通調(diào)沖任、疏肝解郁，給予溫針灸，針刺脾、胃二經(jīng)健脾益氣，腎、膀胱二脈補(bǔ)腎助陽，肝經(jīng)疏肝行氣，沖任督三脈通調(diào)氣血；溫針選用天樞、關(guān)元、子宮溫煦胞宮，脾腧、足三里健脾益氣，三陰交溫腎健脾養(yǎng)肝，腎俞、太溪溫腎陽。

4 結(jié)語

石學(xué)慧教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)，很多病程較長的患者，常為虛證。婦人多寒，脾腎陽虛證較常見。溫針灸改善早發(fā)性卵巢功能不全的激素水平，緩解圍絕經(jīng)期癥狀[12]。因?yàn)椴∏檩^長，患者伴有極大的精神壓力。石教授運(yùn)用百會、神庭安神定志；患者情志不遂、氣機(jī)不暢，添加了肝俞、太沖疏肝理氣。加之百會、大椎、氣沖、子宮、關(guān)元、三陰交、次髎等穴，將腎經(jīng)、沖任督脈、胃經(jīng)相連，溫腎陽益腎精，益胃健脾，再通過沖任二脈將全身的經(jīng)脈相連，發(fā)揮整體調(diào)節(jié)的作用，且沖任二脈得到腎、胃二經(jīng)的充盈氣血，濡養(yǎng)胞宮，使得胞宮生理功能正常，督脈則統(tǒng)領(lǐng)陽脈，助陽溫煦機(jī)體。石教授的選穴可治療脾腎陽虛，還兼顧了患者其他的癥狀，并且使用了溫針療法，所用選穴及治療方式符合患者證型，取得了較好療效。

石學(xué)慧教授提倡早發(fā)現(xiàn)早治療，中醫(yī)有“治未病”的理論，強(qiáng)調(diào)“未病先防，積極預(yù)防”。因此良好的生活習(xí)慣十分重要，注意生理衛(wèi)生，在出現(xiàn)問題時及早就診，改正自己的不良生活習(xí)慣，注意作息及飲食，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。?dāng)出現(xiàn)煩躁、失眠、焦慮等早期癥狀時，可進(jìn)行心理干預(yù)，提升生活質(zhì)量[13]。在治療和預(yù)防中，發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢，減少發(fā)病率，提高治療效果。