范亞慧，李昭芳，張鮑明，姜 紅，程彥斌，王 淵，侯樊興，張 明，馬 樂，莊貴華

(西安交通大學醫(yī)學部：A.公共衛(wèi)生學院；B.基礎(chǔ)醫(yī)學院;C.人才培養(yǎng)處，陜西 西安 710061)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)于2019年12月在中國武漢市開始發(fā)生，2020年1月在武漢市形成暴發(fā)疫情并借春節(jié)放假人員返鄉(xiāng)迅速傳播蔓延至中國大陸全部31個省/市/自治區(qū)和港澳臺地區(qū)。截至2020年3月8日，中國全境累計報告確診病例達8萬余例。目前現(xiàn)存確診病例數(shù)大幅下降，治愈病例數(shù)逐漸增加，全國多個省/市/自治區(qū)多天出現(xiàn)“零增長”，由此可見，疫情防控工作呈現(xiàn)積極向好的趨勢[1]。但是，疫情早期發(fā)生了很多醫(yī)務(wù)人員感染COVID-19的情況，對奮戰(zhàn)在一線的廣大醫(yī)務(wù)工作者健康造成極大威脅。作為臨床醫(yī)學生專業(yè)教育重要組成，預防醫(yī)學與公共衛(wèi)生教育對于臨床工作者樹立大健康觀、大衛(wèi)生和預防為主的思想具有重要作用。在臨床醫(yī)學生的培養(yǎng)過程中，注重基礎(chǔ)教育和臨床教育，預防醫(yī)學課程占整個學習課程的比重偏小，且以理論課居多，公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學實踐技能培訓較少。本文以COVID-19疫情早期的醫(yī)務(wù)人員感染為切入點，提示臨床工作者掌握預防醫(yī)學知識、特別是傳染病預防觀念和技能的重要性，探討臨床醫(yī)學生專業(yè)教育過程中加強預防醫(yī)學實踐技能的必要性和緊迫性，提出加強臨床醫(yī)學生預防醫(yī)學實踐技能的措施和建議，為培養(yǎng)具有預防醫(yī)學觀念和技能的復合型臨床醫(yī)學人才提供借鑒。

1 COVID-19疫情早期醫(yī)務(wù)人員感染的現(xiàn)狀及原因剖析

1.1 COVID-19早期醫(yī)務(wù)人員感染的現(xiàn)狀

COVID-19疫情發(fā)生以來，全國各地的醫(yī)務(wù)人員主動請纓，逆行湖北武漢，義無反顧地奮戰(zhàn)在一線的救治工作中，為疫情防控做出貢獻。3月4日，國家衛(wèi)生健康委員會對在新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作中表現(xiàn)突出的先進集體和先進個人進行表彰，肯定了新時代衛(wèi)生健康工作者的大無畏精神[1]。

然而，由于疫情早期防護不到位，相關(guān)診斷操作存在感染風險，一線醫(yī)務(wù)人員是發(fā)生感染的高風險暴露人群。Wang等發(fā)現(xiàn)武漢某醫(yī)院首批被確診的138例COVID-19患者中，40名醫(yī)務(wù)人員發(fā)生院內(nèi)感染，比例接近三成[2]。全國共有3 000多名醫(yī)務(wù)人員感染COVID-19病例[3]。Wang等對疫情早期醫(yī)務(wù)人員感染數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)無口罩組醫(yī)務(wù)人員的COVID-19感染風險較戴口罩人員顯著增加[4]。醫(yī)務(wù)人員在抗擊疫情救治患者過程中肩負重大責任與使命，發(fā)生感染不僅對患者的救治工作造成困難，也威脅到自身的生命安全，因此做好防護對臨床一線醫(yī)務(wù)人員生命健康至關(guān)重要。

1.2 COVID-19疫情早期醫(yī)務(wù)人員感染的原因

在COVID-19疫情防控阻擊戰(zhàn)早期，發(fā)生了很多醫(yī)務(wù)人員感染COVID-19的情況，一方面與我國應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的預警能力不足有關(guān)，導致醫(yī)務(wù)人員未能及時獲取疫情信息，另一方面反映出醫(yī)療機構(gòu)及一線臨床工作者應(yīng)對新發(fā)傳染病等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的防控觀念和技能的重要性，如能采取有效措施做好個人防護可減少感染。

我國部分醫(yī)療機構(gòu)存在重治輕防的現(xiàn)象，防護設(shè)備有限，突發(fā)性公共衛(wèi)生事件防控的培訓有限等[5]，越發(fā)體現(xiàn)臨床工作者掌握預防醫(yī)學知識、特別是傳染病預防觀念和技能的重要性。此外，臨床醫(yī)學生專業(yè)教育中預防醫(yī)學與公共衛(wèi)生教育有限也是導致醫(yī)務(wù)人員感染的重要原因。在臨床醫(yī)學生的培養(yǎng)過程中，注重基礎(chǔ)教育和臨床教育，預防醫(yī)學課程占整個學習課程的比重偏小，且以理論課居多，公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學實踐技能培訓較少，進入工作崗位很少能將所學的預防醫(yī)學知識融會貫通于臨床實踐中。

從根源上看，則與我國醫(yī)學教育臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學存在“裂痕”有關(guān)。臨床醫(yī)生與公共衛(wèi)生醫(yī)師的培養(yǎng)同步進行，更注重專科化，對非預防醫(yī)學專業(yè)學生的預防醫(yī)學和傳染病防治教育相對較少，更需要強調(diào)預防理念對臨床專業(yè)醫(yī)學生的必要性[6]。專業(yè)教育的早期分化可能會導致學生的學習興趣固化，對非本專業(yè)知識的學習內(nèi)容缺乏積極性和主動性，實踐時恪守各自知識壁壘，加之畢業(yè)后繼續(xù)教育有限，進一步加重專業(yè)知識的分離，導致臨床醫(yī)學生將整體醫(yī)學觀念在實踐中能理解運用較少[7]。

2 臨床醫(yī)學生預防醫(yī)學實踐技能培養(yǎng)的必要性和緊迫性

2.1 臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生經(jīng)歷從整合到分離的演變歷程

19世紀末20世紀初，以Robert Koch(結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)者)、顏福慶(中華醫(yī)學會創(chuàng)始人)等為代表的著名臨床醫(yī)學家開始關(guān)注公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學領(lǐng)域的研究，促進臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生的整合統(tǒng)一[8]。隨著公共衛(wèi)生發(fā)展，公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學逐步分離。我國仿效前蘇聯(lián)教育模式，于1950年左右開始在醫(yī)學院單獨設(shè)立公共衛(wèi)生學院，又將醫(yī)學專業(yè)分為臨床醫(yī)學、基礎(chǔ)醫(yī)學和預防醫(yī)學等多個分科，臨床醫(yī)學教育與預防醫(yī)學教育之間的“裂痕”越來越深，出現(xiàn)知識結(jié)構(gòu)分離、人員結(jié)構(gòu)不統(tǒng)一和觀念嚴重異化等問題，阻礙了疾病防治和衛(wèi)生保健的發(fā)展[8]。

2.2 臨床醫(yī)學生預防醫(yī)學實踐技能培養(yǎng)的時代發(fā)展趨勢

隨著人口老齡化進程加速，慢性病在疾病譜中的構(gòu)成比例顯著上升，新發(fā)傳染病等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生，城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務(wù)需求持續(xù)增加，均給衛(wèi)生服務(wù)供給帶來巨大挑戰(zhàn)[9]。在面對傳染病和慢性疾病的雙重挑戰(zhàn)下，臨床工作者不僅需要關(guān)注疾病診療和生物醫(yī)學的發(fā)展，還需重視普通群體的健康和需求，推進健康中國建設(shè)。作為衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的后備軍，臨床醫(yī)學生接受足夠預防醫(yī)學教育，掌握必要的預防醫(yī)學、群體醫(yī)學和社會醫(yī)學的知識和技能，樹立大健康觀、大衛(wèi)生、預防為主的思想，真正做到防治結(jié)合，對于提高我國醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展具有重要意義。

2.3 臨床醫(yī)學生預防醫(yī)學實踐技能培養(yǎng)的現(xiàn)實迫切需要

2016年10月25日國務(wù)院印發(fā)《健康中國2030規(guī)劃綱要》[10]，明確指出“預防為主，防治結(jié)合，關(guān)口前移，促進資源下沉”。然而，我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域“防”“治”分離現(xiàn)象比較突出，重治療輕預防，不僅降低了醫(yī)療衛(wèi)生體系的運轉(zhuǎn)效率，更造成了資源浪費。長期以來，醫(yī)療服務(wù)體系和衛(wèi)生防疫體系獨立發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)和疾病預防控制中心分屬不同部門，前者側(cè)重于疾病診治，后者側(cè)重于疾病防控，兩者之間的溝通與協(xié)調(diào)機制不夠健全，表現(xiàn)為信息不準確、溝通不及時、資源不整合等，嚴重阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生體系對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的判斷與處置。傳染病防控是公衛(wèi)領(lǐng)域工作者與臨床工作者共同的責任，臨床工作者不只應(yīng)該承擔傳染病治療任務(wù)，需在傳染病的“防”“治”兩個方面均承擔重要任務(wù)。因此，我們迫切需要整合臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學教育，增強臨床醫(yī)學生疾病防控、應(yīng)急處理等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的知識和技能。

3 臨床醫(yī)學生預防醫(yī)學實踐技能培養(yǎng)的建議

3.1 更新醫(yī)學教育理念，將預防醫(yī)學教育融入臨床醫(yī)學教學全過程

根據(jù)臨床醫(yī)學生不同階段的知識結(jié)構(gòu)和需求，針對性開展不同類型的預防醫(yī)學課程，使預防醫(yī)學知識逐步滲透[11]。將預防醫(yī)學和公共衛(wèi)生學等課程加入臨床醫(yī)學生基礎(chǔ)必修課程，增設(shè)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急與處理的選修課程，讓學生對預防醫(yī)學理論體系產(chǎn)生清晰的認識，建立公共衛(wèi)生思維和理念；在學生完成流行病學、衛(wèi)生統(tǒng)計學和循證醫(yī)學課程的學習后，學校可開展以社區(qū)為導向的預防醫(yī)學實踐，增加實踐教學的時間和內(nèi)容，培養(yǎng)學生用預防醫(yī)學理論知識解決實際問題的能力；學生進入臨床階段見習、實習后，增開醫(yī)院感染預防與控制的相關(guān)課程，將預防醫(yī)學知識內(nèi)化到臨床疾病的診療中，將三級預防貫穿于疾病發(fā)生全程，實現(xiàn)預防、治療和康復的整體統(tǒng)一，提高現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用績效；加強人文社會科學的教學，將人文素養(yǎng)、職業(yè)素質(zhì)和思政教育貫穿于實踐教學全過程，幫助學生樹立宏觀的預防理念，培養(yǎng)一批專業(yè)理論知識扎實，對公共衛(wèi)生問題有較強處理能力的復合型臨床醫(yī)學人才。預防醫(yī)學教育不僅僅是公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學專業(yè)教師的責任，必須加強教師隊伍建設(shè)，特別是非預防醫(yī)學專業(yè)教師的預防思想教育，真正將預防為主，防治結(jié)合的理念滲透到各個相關(guān)學科，融入學生學習全過程。

3.2 重視預防醫(yī)學實踐教學基地的建設(shè)，為開展預防醫(yī)學實踐提供平臺

預防醫(yī)學是一門應(yīng)用性較強的課程與學科，臨床醫(yī)學生需要走向社區(qū)，走進現(xiàn)場，將所學理論知識應(yīng)用于實踐，培養(yǎng)現(xiàn)場調(diào)查能力和分析問題能力，提高為社會服務(wù)的技能。實踐基地是臨床醫(yī)學生了解社會、認知社會的橋頭堡，實施調(diào)查研究的重要基地。除學校教學實習醫(yī)院外，可以與不同層級的衛(wèi)生相關(guān)機構(gòu)建立人才培養(yǎng)合作基地，形成市級、區(qū)級和社區(qū)三級聯(lián)合的預防教學實踐基地，比如各級疾病預防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所等專業(yè)教學基地，開拓多種途徑讓學生利用所學知識和技能服務(wù)社會。此外，應(yīng)加強對預防醫(yī)學實踐基地師資的培訓，廣泛開展突發(fā)性公共衛(wèi)生事件相關(guān)知識、技能培訓，推廣突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)對處置最新知識和先進技術(shù)，保障預防醫(yī)學實踐高效規(guī)范的實施，以期達到教書育人、教學相長的預期效果。

西安交通大學充分利用小學期和暑假，開展“發(fā)現(xiàn)和解決你身邊的公共衛(wèi)生問題”為主題的預防醫(yī)學實踐活動，讓學生了解公共衛(wèi)生問題重要性，結(jié)合自己關(guān)心的公共衛(wèi)生問題，到適合的機構(gòu)充分發(fā)揮才能，掌握科學實用的防護技能，提高主觀能動性、學習興趣和學習能力。

3.3 強化臨床醫(yī)學生科學研究能力的培養(yǎng)

2016年，全國衛(wèi)生與健康科技創(chuàng)新工作會議提出：加強衛(wèi)生服務(wù)工作者的科研方法培訓，提高其應(yīng)用研究能力，著重強調(diào)了科學型、研究型人才培養(yǎng)的重要性[12]。從此次疫情可以看出，當前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系最需要和最缺乏的是既精通臨床又熟悉預防的高級復合型臨床醫(yī)學人才[13]。西安交通大學公共衛(wèi)生學院改變以往的“教學-實踐”方式，提出“教學-實踐-科研-素養(yǎng)”四位一體的臨床專業(yè)預防醫(yī)學實踐教育目標。開展在教師引導下，以學生為中心的PBL(Problem-based Learning)教學模式。教師建立并不斷更新公共衛(wèi)生問題的案例庫，指導學生圍繞自己關(guān)心的公共衛(wèi)生問題查閱文獻，確立選題，現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)整理和分析及科研論文/調(diào)研報告撰寫，開展全方位、綜合式、立體化的預防醫(yī)學實踐，既可以培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的科研思維和科研能力，更好整合臨床醫(yī)學專業(yè)技能和預防整體觀念，也可培養(yǎng)學生進行科學研究能力，形成基本的科研素養(yǎng)，初步掌握資料的收集、整理、歸納和分析的方法；同時，通過撰寫科研論文，有效展示和交流自己的研究成果，實現(xiàn)臨床醫(yī)學生預防醫(yī)學實踐技能與解決實際問題的有機融合。參與實踐的學生在發(fā)表科研論文、參加科研項目以及對科研工作的興趣等方面顯著提升，表明臨床醫(yī)學生預防醫(yī)學實踐教學取得了良好的教學效果，有利于學生科研能力和自主學習能力的培養(yǎng)，對將來從事醫(yī)學科研工作和未來的事業(yè)起到促進作用。