杜治政

醫(yī)學(xué)倫理逐漸引起我國醫(yī)學(xué)界的重視,這是可喜的事，但仔細(xì)觀察，仍有不盡人意之處。讓醫(yī)學(xué)倫理遍布臨床的每一個(gè)角落，就是亟需引起重視的醫(yī)學(xué)人文重要課題。

1 進(jìn)路：察覺、辨析、體驗(yàn)

當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)中的倫理來自兩條進(jìn)路：一是社會(huì)外加于臨床的，是從外部滲入的，具有特殊性和相對(duì)性的特點(diǎn)。鑒于當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的強(qiáng)勢(shì)發(fā)展有可能對(duì)生命和健康帶來傷害，人們認(rèn)識(shí)到必須對(duì)醫(yī)療新技術(shù)的運(yùn)用施以某種限制，如必須尊重患者的自主權(quán)，為臨床實(shí)踐中兩難問題處理提供倫理章法，為醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用制定倫理規(guī)范，為臨床科研制定倫理規(guī)則。由于這些來自外部的干預(yù)大多已成為倫理規(guī)范或法律規(guī)定，具有一定的強(qiáng)制性，并引起重視，初步得到落實(shí)。另一進(jìn)路是與醫(yī)學(xué)善的規(guī)定性俱生的，不是從外部滲入的?！耙粋€(gè)醫(yī)生在行使他或她作為醫(yī)生的職責(zé)時(shí)，有義務(wù)促進(jìn)任何患者的健康”，因而“醫(yī)學(xué)實(shí)踐有它固有的道德方面”[1]。“醫(yī)乃仁術(shù)”就是對(duì)醫(yī)學(xué)的這種雙重屬性最完美的表達(dá)。就此而言，臨床倫理是十分廣闊的，關(guān)涉面遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出外部滲入的范圍，從接診、醫(yī)療方案、手術(shù)、護(hù)理，乃至病程的全程觀察與管理等，無不涉及倫理觀念與實(shí)踐的選擇，幾乎關(guān)涉所有患者，且具有普遍性和絕對(duì)性的特點(diǎn)。但這種常規(guī)臨床倫理寓于臨床實(shí)踐中，難有具體的規(guī)范和法律約束，遠(yuǎn)未引起重視，且有由于種種原因出現(xiàn)背離其初衷之事例。如靜脈輸液，是再普通不過的醫(yī)療干預(yù)，有什么倫理可言？但某種輸液是否確實(shí)需要而非多余，能否穩(wěn)準(zhǔn)輕快，為小兒輸液的特殊要求，又的確存在諸多倫理問題，而這些倫理要求的確有可能影響醫(yī)療質(zhì)量甚或患者的生命安危，這也正是有學(xué)者斷然否認(rèn)醫(yī)學(xué)不是服務(wù)(service)而是關(guān)照(care)的原因[2]。醫(yī)學(xué)和其他行業(yè)有很大的不同，一個(gè)人只要從事醫(yī)療服務(wù)，他的行為都直接關(guān)乎患者的生與死的一切方面，其行為就必須涉及倫理要求。

要實(shí)現(xiàn)臨床倫理全面落地，主要有賴于醫(yī)生對(duì)患者的深切關(guān)愛，主動(dòng)覺察各種臨床實(shí)踐倫理問題之所在，認(rèn)識(shí)到任何醫(yī)學(xué)干預(yù)都必須體現(xiàn)最大的善，消除任何可能微小的惡，如為沒有臨床指征的患者放置沒有必要的支架，在一定意義上說就是惡；隨之而來的是辨析倫理問題的實(shí)質(zhì)和解決辦法，如給藥、CT攝片、手術(shù)等倫理問題之所在，如給藥，是否存在過度或不足、對(duì)藥物反應(yīng)的觀察和能否及時(shí)處理等，這些既是直接關(guān)乎醫(yī)療干預(yù)是否落實(shí)，同時(shí)也是倫理問題之所在；體驗(yàn)是指醫(yī)生對(duì)實(shí)施在患者身上倫理關(guān)愛反應(yīng)的體驗(yàn)，是指?jìng)惱硇?yīng)引起醫(yī)生情感的變化，是指在實(shí)踐中體驗(yàn)倫理實(shí)踐產(chǎn)生的醫(yī)療效果和患者的情緒反應(yīng)。行為的自覺性與持續(xù)性，很大程度上取決于行為是否得到預(yù)期的效果。沒有效果的行為，很難有第二、第三次的重復(fù)。醫(yī)生如果體驗(yàn)到倫理實(shí)踐產(chǎn)生的效應(yīng)，就會(huì)增加倫理實(shí)踐的自覺性，產(chǎn)生對(duì)倫理的興趣，就不會(huì)認(rèn)為是多余的。沒有對(duì)倫理效應(yīng)的體驗(yàn)，醫(yī)生們倫理的自覺性是難以持續(xù)的。我們應(yīng)當(dāng)從覺察、辨析、體驗(yàn)諸多環(huán)節(jié)著手，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理遍布臨床的目標(biāo)。

讓醫(yī)學(xué)倫理遍布臨床，是提高醫(yī)療質(zhì)量的需要，是防止任何傷害患者行為發(fā)生的需要，也是醫(yī)生盡職盡責(zé)、滿足醫(yī)生內(nèi)心道德利益的需要。就此而言，臨床醫(yī)學(xué)倫理，仍然是任重而道遠(yuǎn)。

2 醫(yī)學(xué)倫理遍布臨床十題

2.1 診療方案

診療方案的制定過程，倫理問題遍布始終。17世紀(jì)被稱為德國臨床醫(yī)學(xué)大師的布爾哈夫關(guān)于“醫(yī)學(xué)的基本目的是治愈患者，一切理論上的爭論在患者床旁都必須停止”，“把醫(yī)學(xué)注意中心重新放在患者身上來”[3]540-541以及現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)之父奧斯勒始終堅(jiān)持的“一個(gè)醫(yī)生絕不只是治療一種疾病，而是在治療一個(gè)獨(dú)立的人，一個(gè)活生生、有情感、正為疾病所苦的人”[4]觀念，是我們考慮臨床方案的基本出發(fā)點(diǎn)和倫理學(xué)基礎(chǔ)。從當(dāng)前的情況看，診療方案的制定涉及的倫理問題有如下幾點(diǎn)：一是以平等的態(tài)度與患者對(duì)話。細(xì)心的醫(yī)生都會(huì)體會(huì)到，心平氣和地與患者交談，耐心聽取患者的疾病故事，既避免先入為主的選擇性提問，也不跟著患者的主訴走，與以居高臨下的態(tài)度向患者不時(shí)提問，隨意打斷患者的傾訴相比，對(duì)病史采集的準(zhǔn)確性和深刻性，后果是大不相同的?；颊叩闹髟V是找醫(yī)生的動(dòng)因，重視主訴是重要的，但患者的主訴并不一定反映患者的主要病變。如某老年患者以心血管癥狀入院，而且歷次發(fā)病和住院也是圍繞心血管病癥發(fā)生的，但最后死于肺癌，而肺癌的影像在近年的CT報(bào)告中多有提及，但未引起醫(yī)生的注意，而過于看重患者的主訴，以至延誤了對(duì)肺癌的發(fā)現(xiàn)與治療時(shí)機(jī)。二是要十分關(guān)心疾病以外的情節(jié)。諸如生活和婚姻家庭情況、工作環(huán)境和人事關(guān)系、心理素質(zhì)和病中的心理狀態(tài)等，力爭將理化檢查的醫(yī)學(xué)世界與患者的生活世界和情感世界綜合思考，科學(xué)的診療方案要力爭全面反映患者的真實(shí)世界[5]，而不是僅著眼于理化檢查提供的資料，對(duì)疾病的判斷不能只限于生物醫(yī)學(xué)模式。三是避免過度的醫(yī)療干預(yù)，力爭干預(yù)是適度的。其中包括辨明早期病變的虛與實(shí)，充分發(fā)揮機(jī)體自然力的作用，切忌無必要的聯(lián)合用藥和長期用藥，嚴(yán)格掌控手術(shù)的適應(yīng)證等。以對(duì)早期病變的判斷而言，由于診斷技術(shù)的發(fā)展，很多疾病的早期征兆捕捉并不是太難，肺部的微小結(jié)節(jié)，無癥狀輕微的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIAs)≤3mm, 種種疾病早期癥狀經(jīng)常擺在醫(yī)生的面前，但這些微小的生理變化，是否可以診斷為癌癥，則是需要慎重辨析的。需知，癌前期病變并不等于癌，且癌前病變是可逆的，目前已知有口腔、消化道、陰道的白斑等8種癌前期病變是可逆的[6]。四是切實(shí)落實(shí)診治最優(yōu)化。為患者提供最好的醫(yī)療服務(wù)，既是醫(yī)學(xué)的目標(biāo)，也是倫理學(xué)的重要原則。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，目前不少疾病存在多種可供選擇的方案。1993年～2010年，中國就有256個(gè)指南制定小組在115種期刊上發(fā)布了269部指南，此外還有更多的專家共識(shí)，如心血管領(lǐng)域的共識(shí)數(shù)量是指南的13倍，而這些指南和共識(shí)并不是都有充分根據(jù)的[7]。有的還相互矛盾，同為某種癌癥，但不同指南的治療意見卻不相同。如胃癌手術(shù)、輔助治療及病理評(píng)價(jià)，日本指南與美國國立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)就存在很多不同。日本指南的手術(shù)指征是D2或D2+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，不推薦術(shù)前放化療；NCCN指南則認(rèn)可D1期可接受手術(shù)，推薦術(shù)前放化療[8]。除指南外，還有順應(yīng)性也對(duì)診療最優(yōu)化產(chǎn)生影響。順應(yīng)性的因素包括經(jīng)濟(jì)的承受性、醫(yī)療政策、患者的文化和宗教背景等，也包括醫(yī)生自身的順應(yīng)性。這些都是為患者確定診療方案的醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)的問題。五是患者及其家屬如何參與治療的全程管理。全程管理是實(shí)現(xiàn)早診斷早治療、提高生存率、降低復(fù)發(fā)率、促進(jìn)康復(fù)的必要舉措，診療方案對(duì)此必須有所考慮。

2.2 理化檢查

理化檢查的完備與刷新是當(dāng)代醫(yī)學(xué)的重要標(biāo)志，對(duì)疾病的診治十分重要，但理化檢查中有著太多的倫理問題需要察覺和辨析。理化檢查一般是從患者疾病診斷需要出發(fā)考慮的，但由于對(duì)人體復(fù)雜性認(rèn)識(shí)的需要，更由于醫(yī)療市場(chǎng)化的推動(dòng)，理化檢查已經(jīng)泛化到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。一些醫(yī)院檢驗(yàn)科為了追求商業(yè)利益，將檢查項(xiàng)目進(jìn)行捆綁或分解，如大生化檢查，肝功化驗(yàn)分解為多個(gè)項(xiàng)目。如生化檢查，醫(yī)生開的檢查項(xiàng)目，不是針對(duì)患者具體情況出發(fā)，而是列出檢驗(yàn)科能夠做的所有項(xiàng)目。80歲的男性老人，將梅毒檢查也列入；80歲女性患者，將月經(jīng)檢查也作為必要的檢查項(xiàng)目；糖尿病患者的血糖檢測(cè)，一天要查20多次，這顯然是將醫(yī)學(xué)作為市場(chǎng)交易看待的。關(guān)于影像檢查，也存在嚴(yán)重脫離病情需要的情況，有的醫(yī)院CT的陰性率為80%～90%。理化影像檢查需要覺察和辨析的倫理問題主要有：一是如何堅(jiān)持從病情需要出發(fā)，而不是按市場(chǎng)經(jīng)營需要安排檢查項(xiàng)目，克服理化影像檢查商業(yè)化傾向；二是按科學(xué)要求采取標(biāo)本，嚴(yán)格核對(duì)標(biāo)本的真實(shí)性，在傳送、鏡檢各環(huán)節(jié)防止差錯(cuò)，保證標(biāo)本采取的質(zhì)量；三是探索與患者直接聯(lián)系的方式。檢驗(yàn)工作的特點(diǎn)是以標(biāo)本為對(duì)象的，一般不與患者直接對(duì)話，但任何標(biāo)本都是人體身上的標(biāo)本，對(duì)患者的整體了解，有利于校正檢驗(yàn)結(jié)果，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。檢驗(yàn)中出現(xiàn)不符合臨床或者與歷次檢查差距過大的陽性結(jié)果，要設(shè)法與患者溝通；四是加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系和合作。對(duì)某些影響重大診斷結(jié)論的檢驗(yàn)報(bào)告，要與臨床醫(yī)生共同分析和評(píng)估，檢驗(yàn)師可根據(jù)檢驗(yàn)積累的經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)向臨床醫(yī)師提出建議；發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符時(shí)，要主動(dòng)了解臨床的情況，校正標(biāo)本的采取或者提醒臨床醫(yī)師核實(shí)臨床實(shí)際，與臨床醫(yī)師共同減少錯(cuò)誤；五是優(yōu)化檢驗(yàn)組合，可以就了解某一器官不同功能或從不角度了解某一疾病的信息進(jìn)行組合檢驗(yàn)。檢驗(yàn)組合節(jié)省時(shí)間、減少耗費(fèi)、方便患者，體現(xiàn)了對(duì)患者的人文關(guān)懷；六是堅(jiān)持誠實(shí)、嚴(yán)格的科學(xué)精神。檢驗(yàn)結(jié)果關(guān)系患者的生命安危，容不得半點(diǎn)粗糙馬虎，稍有不慎，都可能給患者帶來不可想象的后果；七是注重保護(hù)患者隱私。檢驗(yàn)科人員要保護(hù)患者的信息，不主動(dòng)打探患者的個(gè)人隱私，也不對(duì)外泄露患者的個(gè)人隱私。涉及患者隱私的項(xiàng)目，如陰道細(xì)胞標(biāo)本、尿液標(biāo)本以及精液標(biāo)本等，應(yīng)為其提供適當(dāng)?shù)牟杉瘓?chǎng)所。此外，縮短排隊(duì)時(shí)間，減少患者等候的麻煩，建立危急值班報(bào)告制度，危急值班結(jié)果要在第一時(shí)間送發(fā)患者，也是需要引起關(guān)注的倫理問題。

2.3 新技術(shù)的倫理評(píng)估

當(dāng)前醫(yī)藥科技有如潮涌，包括藥物在內(nèi)的新技術(shù)在臨床應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估，防止新技術(shù)應(yīng)用信馬由韁現(xiàn)象的出現(xiàn)，是臨床既重要又迫切的任務(wù)。有人說，不把好準(zhǔn)入技術(shù)應(yīng)用的關(guān)口，有如將槍交給六歲的孩子。首先，新技術(shù)應(yīng)用的前提是不可替代性。為患者決定采用某種新技術(shù)前，必須弄清楚此項(xiàng)技術(shù)與傳統(tǒng)的或其他技術(shù)相比，能夠帶來哪些更好的效益？是不是不可替代的？評(píng)估首先是技術(shù)的有效性和安全性，任何效益不好或效益不如已有的某種技術(shù)，存在安全缺陷，都不應(yīng)當(dāng)介紹給患者。其次，新技術(shù)、新藥物適用性和經(jīng)濟(jì)上的可承受性。技術(shù)先進(jìn)，效益也好，但不適合某一患者的個(gè)體情況，也不應(yīng)向患者推薦，否則就是背離了醫(yī)生應(yīng)當(dāng)遵守的倫理規(guī)范。前些年美國一度受到吹捧的通過口腔切除闌尾，雖然患者的喉嚨稍有疼痛，腹部只留一個(gè)小口，但由于做這種手術(shù)時(shí)醫(yī)生要在患者體內(nèi)插入腹腔鏡攝像頭，整個(gè)手術(shù)需要3個(gè)小時(shí)(闌尾手術(shù)只需20分鐘)。為防止感染，在切除闌尾前必須將它包起來，術(shù)后還可能發(fā)生感染，類似這種和原腹部開一小口切除闌尾的方法并無多少益處的技術(shù)，就不應(yīng)當(dāng)推薦給患者[9]。又如風(fēng)行一時(shí)的免疫療法，其中不少就是不成熟的技術(shù)，魏則西使用的DC-CIK免疫療法就是不成熟的免疫療法。這些所謂的免疫療法，就是抽出患者的血液，在體外激活抗腫瘤的細(xì)胞并培養(yǎng)“一支狙殺癌細(xì)胞的軍隊(duì)”，再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，至于這支軍隊(duì)是否產(chǎn)生免疫作用，有何證明，都是未知數(shù)[10]。諸如這類未經(jīng)嚴(yán)格的科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明的所謂新技術(shù)，是絕對(duì)不能向患者推薦的。再如外傷所致的骨折，普通X光片就可滿足診斷的要求，既簡單又實(shí)惠，沒有必要使用CT、磁共振。但如果骨折發(fā)生在小塊狀的扁骨、不規(guī)則骨(如眼眶)上時(shí)，X光就不能滿足診斷要求，CT就成為優(yōu)先選擇了；磁共振一般適合軟組織檢查，一般性的骨折就沒有必要向患者推薦磁共振了。再如高血壓患者的心臟和大血管的變化，很難通過影像發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有影像指征時(shí)，患者治療就很費(fèi)勁了。影像檢查必須結(jié)合具體患者的病情考慮，而不能隨意決定。

2.4 急診救治

急診患者往往處于生命危急的關(guān)口，救治急診患者需要高超精湛的技術(shù)，同時(shí)也更需要有對(duì)患者生命高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心，急診倫理在救治急診病中有著十分重要的意義。美國急癥學(xué)會(huì)于2011年4月修訂并批準(zhǔn)的《美國急診醫(yī)師的道德規(guī)范》，為我們審視急診救治倫理提供了一個(gè)概略的全貌。這個(gè)規(guī)范涉及急診醫(yī)師的倫理原則、急診醫(yī)學(xué)倫理、急診醫(yī)師與其他專業(yè)人士的關(guān)系、急診醫(yī)師與社會(huì)的關(guān)系等。在急診醫(yī)師的倫理原則中，列出了10條原則，進(jìn)而就急診醫(yī)師的倫理基礎(chǔ)、急診醫(yī)師的特殊職責(zé)、急診醫(yī)學(xué)的美德、急診醫(yī)患關(guān)系作了深入詳細(xì)的分析，其中特別強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師美德在處理急診中的意義，并列出了急診醫(yī)師需要具備的勇敢、正義、機(jī)警、公正、誠信、堅(jiān)毅6種美德；規(guī)范的結(jié)論認(rèn)為：“當(dāng)急診科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中面對(duì)越來越復(fù)雜的道德問題情況下，急診科的技術(shù)強(qiáng)化必須同相應(yīng)的品質(zhì)和細(xì)心的道德推理強(qiáng)化相結(jié)合”，“在面對(duì)未來的不確定性和挑戰(zhàn)性時(shí)，倫理學(xué)仍將是急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐的中心”[11]。

我國急診救治需要引起關(guān)注的倫理問題主要有：(1)盡最大努力爭取和維護(hù)患者的最佳健康利益，既要處理好眼前危及生命的種種危象，也要為下一步治療提供較好的條件，切切不可只考慮眼前的處置而不顧下一步的治療。(2)正確地履行不傷害原則。在急診救護(hù)中，眼前顯著的受益，往往不可避免地與潛在的并發(fā)癥、副作用或其他危險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)，急診醫(yī)師必須謹(jǐn)慎地評(píng)估可能帶來的傷害，并盡可能將傷害降低到最低程度，努力提高搶救成功率，降低并發(fā)癥和致殘率；同時(shí)又不能因?yàn)槟撤N可能的傷害而延誤生命的救治。(3)正確處理適應(yīng)急診的特殊情況，尊重患者知情同意權(quán)。急診醫(yī)師因?yàn)槌Ｌ幱诰o急情況，少有時(shí)間與患者進(jìn)行溝通，患者也難以參加有關(guān)的醫(yī)療決策；急診醫(yī)師通常沒有事先與患者建立醫(yī)患關(guān)系，患者抵達(dá)急診科也沒有事先的安排，有時(shí)可能違背患者的自由意志。為防止患者死亡或造成嚴(yán)重?fù)p傷，急診醫(yī)師可在未獲得知情同意的情況下進(jìn)行救治，但急診醫(yī)師需盡可能周詳?shù)乜紤]患者的意愿，同時(shí)待病情允許時(shí)，向患者和他們的家屬一一說明，獲得患者或患者家屬的同意，并在條件允許的情況下照顧他們的需求與愿望。(4)急診醫(yī)師應(yīng)具備特殊的道德要求。急診醫(yī)師必須具備或努力培養(yǎng)果斷、敢干、承擔(dān)責(zé)任、機(jī)警、公正、誠信、鎮(zhèn)靜、堅(jiān)毅的美德。驚恐、動(dòng)作遲鈍、猶豫不決、推諉、怕承擔(dān)責(zé)任，是急診醫(yī)師的大敵。美德是急診醫(yī)師最可貴的不可缺少的品質(zhì)。(5)急診醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)移到另外的醫(yī)院，必須是另外的醫(yī)院提供的治療期望高于轉(zhuǎn)院的風(fēng)險(xiǎn)，或者是法律負(fù)責(zé)人出于患者利益的考慮做出同意轉(zhuǎn)院的決定。為推卸責(zé)任轉(zhuǎn)院是不道德的。(6)急診醫(yī)師有促進(jìn)公眾健康的責(zé)任。在發(fā)生災(zāi)難、流行病或其他公共健康緊急情況時(shí)，急診科醫(yī)師有責(zé)任提供社會(huì)服務(wù)或參與服務(wù)，其中包括為沒有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者提供服務(wù)。拒絕公共健康緊急情況下的服務(wù)是不道德的。(7)重視急診救治環(huán)境下的醫(yī)患關(guān)系的處理。急診病癥大多具有突發(fā)性，患者及家屬均無思想準(zhǔn)備，往往驚慌失措、情緒急躁，或?qū)︶t(yī)務(wù)人員提出一些不合理要求，或進(jìn)行無理指責(zé)。醫(yī)務(wù)人員要富有同情心，體貼患者，多使用安慰、解釋性語言，安撫患者及家屬的情緒。

2.5 手術(shù)

由于手術(shù)立足的麻醉、控制感染、輸血等幾項(xiàng)基本技術(shù)的過關(guān)，手術(shù)已經(jīng)成為挽救生命、清除病變的重要手段。但手術(shù)存在的問題也很多，且其中絕大部分問題與倫理相關(guān)。據(jù)有關(guān)研究稱，2004年全世界每年實(shí)施的大手術(shù)為2.34億例，外科的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3%～17%，一年全球至少有700萬人在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，至少有將近100萬人在接受手術(shù) 30 天內(nèi)死亡；世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)顯示，在工業(yè)化國家中，在接受手術(shù)后導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的患者比例最高可達(dá)16%，而在發(fā)展中國家，大手術(shù)后死亡率約為10%，在撒哈拉沙漠以南非洲部分地區(qū)，每150名患者中就有一人因全身麻醉而死亡。而這種情況的發(fā)生，大多是由于開刀部位與患者病癥部位不一、患者姓名發(fā)生差錯(cuò)、手術(shù)物件留置體內(nèi)、麻醉粗心大意等缺乏責(zé)任心等原因造成的[12]。美國哈佛大學(xué)外科醫(yī)生阿思爾·加萬德主持的一項(xiàng)手術(shù)安全核對(duì)表在全球8個(gè)城市進(jìn)行測(cè)試的結(jié)果表明，推行核對(duì)表前8個(gè)醫(yī)院術(shù)后30天內(nèi)死亡率為1.5%，核對(duì)后死亡率降至0.8%，降低了47%，發(fā)展中國家則降低了52%[13]。背離倫理的手術(shù)另一問題是不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大手術(shù)指征。一項(xiàng)由《柳葉刀》和27位國際專家開展的研究發(fā)現(xiàn)，美國各州不當(dāng)?shù)淖訉m切除比例在16%～70%，不恰當(dāng)?shù)南ドw置換術(shù)在西班牙和美國的比例分別是26%和34%，不恰當(dāng)?shù)淖訉m切除在我國臺(tái)灣地區(qū)是20%， 在瑞士是13%。參加此項(xiàng)研究者之一的美國波士頓勞恩研究所所長維卡斯·薩伊尼說，導(dǎo)致醫(yī)療不當(dāng)?shù)囊蛩赜小柏澙?、利益沖突和信息缺乏”[14]。

這些情況說明，手術(shù)的倫理覺察和辨析對(duì)于提高外科的質(zhì)量和水平具有重要意義。必須堅(jiān)守手術(shù)的基本道德準(zhǔn)則；準(zhǔn)確把握手術(shù)的適應(yīng)證，手術(shù)必須是治療疾病確實(shí)需要而無法用其他方法替代的，保守治療方法應(yīng)優(yōu)先于手術(shù)治療；手術(shù)必須是利大于弊，而弊大于利的手術(shù)不應(yīng)做；沒有經(jīng)過嚴(yán)格試驗(yàn)并取得確實(shí)資料證明有效無害的新手術(shù)方法或方式，不能用之于患者；施術(shù)的醫(yī)生，參與手術(shù)的麻醉師、副手、護(hù)士，以及各種設(shè)備、消毒程序等，都必須具備手術(shù)的條件；患者的體質(zhì)、病程、情緒、手術(shù)前的準(zhǔn)備、家屬的配合，也必須適應(yīng)手術(shù)的要求，這些條件不理想，也不宜手術(shù)或應(yīng)擇期手術(shù)；手術(shù)進(jìn)行中必須對(duì)患者脈搏、血壓、呼吸等生命體征的變化全神貫注，并做好應(yīng)急準(zhǔn)備；術(shù)后要及時(shí)觀察患者的反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生處理；外科醫(yī)生應(yīng)避免簡單的、機(jī)械的、片面的思維方式，靈活運(yùn)用多種思維方式，以冷靜、清晰、辯證綜合的思維頭腦，切忌粗心大意；切實(shí)履行知情同意原則，術(shù)前要向患者仔細(xì)說明手術(shù)的目的、可能發(fā)生的副作用，要求患者配合和注意的事項(xiàng)，患者不同意的手術(shù)不能做?，F(xiàn)代外科手術(shù)已成為一個(gè)系統(tǒng)工程，參與的人數(shù)和科室在增多，主刀醫(yī)生的核心地位和作用在弱化。外科醫(yī)生應(yīng)以民主的作風(fēng)和有關(guān)科室及人員搞好協(xié)作，切不可以“主角”自居，獨(dú)斷專行；現(xiàn)代外科手術(shù)領(lǐng)域的不斷擴(kuò)大，手術(shù)的難度和危險(xiǎn)也隨之增加。外科醫(yī)生既要有不畏風(fēng)險(xiǎn)的勇氣，更要有沉著穩(wěn)重耐心細(xì)致的工作作風(fēng)。

2.6 查房

查房是臨床活動(dòng)中的重要一環(huán)，其目的在于檢查診療方案的執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決臨床進(jìn)程中的問題。2003年上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院提出倫理查房，查房的內(nèi)涵主要是就患者的知情同意權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)、醫(yī)學(xué)人員敬業(yè)守職、鉆研求新、平等待患、廉潔守紀(jì)等進(jìn)行綜合評(píng)議[15]；近些年來，曙光醫(yī)院將倫理查房延伸到心臟病、腫瘤、生殖等領(lǐng)域；同濟(jì)醫(yī)院拓展臨床思維，倡導(dǎo)醫(yī)生不僅要關(guān)注患者的疾病，同時(shí)關(guān)注他們的心理問題，從心身醫(yī)學(xué)角度全面評(píng)估來診者的心理狀況；上海的倫理查房已經(jīng)超出了單純的醫(yī)學(xué)倫理的范疇，進(jìn)而關(guān)注醫(yī)學(xué)、生命科技進(jìn)步所帶來的社會(huì)體制轉(zhuǎn)變及全球性的影響。文化多元、個(gè)體權(quán)利、人與環(huán)境的關(guān)系等，成為新的醫(yī)學(xué)倫理關(guān)注熱點(diǎn)。2018年，上海推出24家全國文明單位十大率先服務(wù)舉措倡議，其中之一，就是倫理學(xué)會(huì)開展的敘事醫(yī)學(xué)、倫理查房實(shí)踐探索活動(dòng)[16]。

倫理查房應(yīng)不僅限于單獨(dú)組織的倫理查房活動(dòng)中，而且可以將之列入日常查房必要項(xiàng)目，使倫理與醫(yī)療實(shí)踐緊密結(jié)合起來，有利于倫理查房的持續(xù)性和常態(tài)化。2014年以來，美國佐治亞州亞特蘭大默里大學(xué)的Stein在原有醫(yī)護(hù)合作研究的基礎(chǔ)上提出了多學(xué)科結(jié)構(gòu)性查房(structured interdisciplinary bedside rounds,SIBR),這種查房有三個(gè)特點(diǎn)，一是多學(xué)科合作，二是使用結(jié)構(gòu)性清單，三是床旁查房。多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)成員，不僅包括護(hù)士，而且要有患者及其家屬的參與共享信息，以患者為中心共同決策[17]。 如果在SIBR的結(jié)構(gòu)清單中加進(jìn)倫理項(xiàng)目，如治療后效果和后遺癥的評(píng)估、患者在接受治療后的體驗(yàn)和滿意度、費(fèi)用的合理性評(píng)估和患者的可承受度、醫(yī)患互動(dòng)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的情況評(píng)估等，是十分有利于全面提升醫(yī)療質(zhì)量的。

2.7 護(hù)理

護(hù)士是醫(yī)務(wù)人員中的最大群體，與患者有著更多更廣的接觸，涉及所有患者在醫(yī)院生活的各個(gè)方面，無疑更多地承擔(dān)著幫助和安慰的任務(wù)。關(guān)注護(hù)理倫理，對(duì)于全面實(shí)踐臨床倫理，具有十分重要的意義。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)全國護(hù)理倫理學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國生命關(guān)懷協(xié)會(huì)發(fā)布的《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》提出的“護(hù)理對(duì)象、合作者、專業(yè)、社會(huì)、環(huán)境、護(hù)士自身”六要素和“尊重、關(guān)愛、不傷害、公正”四原則[18]，基本上勾畫出了護(hù)理倫理的輪廓。當(dāng)前護(hù)理倫理首要的仍是進(jìn)一步轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，從疾病護(hù)理轉(zhuǎn)到以人為本的全人護(hù)理；繼而最為重要的是嚴(yán)格履行不傷害原則，回避風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理中許多技術(shù)操作，如輸液、插管、穿刺、導(dǎo)尿、引流等，稍有不慎，都可能給患者帶來傷害。靜脈輸液，能否又準(zhǔn)又穩(wěn)，一針見血，采血不多也不少，這不僅是一個(gè)技術(shù)問題，而且關(guān)系到少給患者帶來疼痛，解除患者的緊張、給患者以安寧。所有這些護(hù)理操作，乃至患者的飲食管理、生活安排、家屬接待等，都有過得去、好、更好等不同層次的要求?！昂谩焙汀案谩笔锹鋵?shí)倫理遍布臨床的重要課題；其他如醫(yī)患溝通、吸納患者參與臨床決策、護(hù)理倫理沖突的處理、為患者提供心理支持、安寧療護(hù)、生前預(yù)囑、探視的引導(dǎo)與管理、護(hù)理人際關(guān)系，都有做不完的倫理課題，而這些課題的倫理到位，都能夠大大提高患者的滿意度，為患者營造良好舒適的診療環(huán)境。

2.8 為治療無望的患者能做些什么

盡管當(dāng)代醫(yī)學(xué)擁有以往無可比擬的輝煌，但醫(yī)生和護(hù)士幾乎每天都要面對(duì)那些治療無望的患者?；颊呓^望的眼神，家屬悲痛欲絕的哀愁，幾乎是醫(yī)務(wù)人員無法回避的難題，更是患者和他們的親人難以渡過的關(guān)口，當(dāng)然也是臨床倫理需要破解的課題。一些醫(yī)生往往對(duì)這類患者的家屬這樣說，目前醫(yī)學(xué)對(duì)此無能為力，請(qǐng)患者、家屬諒解，然后走出病房。這是當(dāng)前醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實(shí)，但這樣的談話似乎太理性而缺乏道德情感了。一些遭遇絕癥的患者，不僅面對(duì)即將死亡的痛苦，更是想到死亡后的種種問題，如個(gè)人事業(yè)的終結(jié)，老人和子女的贍養(yǎng)，家庭經(jīng)濟(jì)的支撐，夫妻家庭親人生死的割別。醫(yī)生和護(hù)士能為此做些什么？僅以“無能為力”了之可能不夠。能否為他們的悲痛欲絕的心理提供一些支持？幫助他們走出死亡帶來的種種陰影。如中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院對(duì)腫瘤患者提供的全程服務(wù)，包括從發(fā)現(xiàn)、確診、治療，再到康復(fù)或死亡，以心理支持為主開展多方面服務(wù)，如醫(yī)療咨詢指導(dǎo)、專家心理疏導(dǎo)、患友小組的交流、患者相互陪伴、節(jié)目主持慰問癌友心靈[19]，如此等等的倫理和人文關(guān)懷，當(dāng)然不能改變患者病痛的事實(shí)，但能夠?qū)崿F(xiàn)用心鼓勵(lì)，讓患者家屬減輕痛苦和悲哀。

即使就那些無法治愈的癌癥患者而言，在醫(yī)療上是否就是毫無作為呢？是否可能在減少痛苦的前提下讓他們能多存活些日子？如有的醫(yī)生建議減少輸液，特別是某些營養(yǎng)藥的輸液；有的醫(yī)生主張無節(jié)制地排放腹水，以加速死亡、促進(jìn)死亡。類似這種醫(yī)療干預(yù)，究竟符不符合倫理要求，值得探索。需知，延長痛苦較少的生命，仍然是患者和家屬的愿望。

2.9 如何面對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)

由于醫(yī)學(xué)對(duì)人體生命的復(fù)雜性和疾病轉(zhuǎn)歸不確定性認(rèn)識(shí)的局限，古今中外的醫(yī)生，都難于避免醫(yī)療差錯(cuò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)“零”的目標(biāo)是不可能的。如在開處方藥時(shí)由于對(duì)患者個(gè)體情況了解不細(xì)而劑量過大或不及給患者造成不良后果，在緊急情況下實(shí)施心臟移植發(fā)現(xiàn)移植的心臟與患者血型不符，在護(hù)理中因工作忙而忘記做皮試，如此等等，是難以絕對(duì)避免的，但醫(yī)療差錯(cuò)又關(guān)乎人的生命和健康，人們往往難以容忍醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。醫(yī)生為避免醫(yī)療差錯(cuò)畏首畏尾，膽戰(zhàn)心驚；患者則因?yàn)獒t(yī)療差錯(cuò)“大鬧天宮”，寸步不讓，使得如何面對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)成為醫(yī)患沖突發(fā)生集中點(diǎn)，成為全面實(shí)踐臨床倫理的一個(gè)不可逾越的關(guān)口。

目前在對(duì)待醫(yī)療差錯(cuò)問題的態(tài)度，就醫(yī)方而言，大多采用盡力掩蓋，不對(duì)話、不承認(rèn)、不道歉，當(dāng)然也有醫(yī)院采取零容忍態(tài)度，不分具體情況，嚴(yán)格處理；就患者而言，一些人對(duì)任何醫(yī)療差錯(cuò)都不容忍，一旦遇到醫(yī)療差錯(cuò)，往往“大鬧天宮”，漫天要價(jià)索賠。醫(yī)患雙方都未能正確對(duì)待醫(yī)療差錯(cuò)，給臨床工作、給整個(gè)醫(yī)療工作，都帶來諸多嚴(yán)重不良后果。

如何面對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)？照理來講，當(dāng)然應(yīng)當(dāng)承認(rèn)差錯(cuò)，向受害者道歉。一輛汽車出現(xiàn)剎車不靈或油門漏油，廠商毫不猶豫地要召回所有有問題的汽車，并負(fù)責(zé)修理或賠償，盡管這種修理和賠償要涉及成百上千億美元。醫(yī)療差錯(cuò)涉及人的生命和健康，怎能遮掩了事？人的生命還不如一輛汽車？所以《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》，明確要求向患者告知醫(yī)療差錯(cuò)，醫(yī)師有對(duì)患者誠實(shí)的責(zé)任。一項(xiàng)對(duì)全國10個(gè)城市4 000名患者的調(diào)查表明，94.6%的患者認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)當(dāng)坦誠告知醫(yī)療差錯(cuò)，而且其中65.3%的患者表示，如果醫(yī)生能坦誠告知，患者能夠理解和諒解醫(yī)生[20]。20世紀(jì)以來，一些國家、政府或公共團(tuán)體對(duì)于曾經(jīng)發(fā)生的歷史錯(cuò)誤，都以“公開道歉”的方式表達(dá)沉痛反省。早在1986年12月，美國馬薩諸塞州就為賠禮道歉開辟了一個(gè)安全通道，通過禁止民事訴訟以道歉的言行作為證據(jù)來證明負(fù)有責(zé)任的法律；隨后，一些國家將道歉引入醫(yī)療差錯(cuò)處理。澳大利亞由于醫(yī)療訴訟索要巨額保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有增無減，澳大利亞衛(wèi)生部咨詢委員會(huì)建議采取道歉方式，減少醫(yī)療訴訟，目前該國有6個(gè)州和兩個(gè)領(lǐng)地通過了道歉法。據(jù)約翰·霍普金斯兒童中心的律師估算，從2001年制定的鼓勵(lì)醫(yī)生公開披露錯(cuò)誤和公開道歉政策開始執(zhí)行，訴訟費(fèi)已降低了30%，因?yàn)槭芎φ呒捌浼覍佟靶蕾p(該機(jī)構(gòu)的)坦誠和豪爽”[21]。道歉之所以能發(fā)揮如此巨大的作用，是因?yàn)榈狼笣M足了醫(yī)療糾紛解決中感情慰藉的需要；賠禮道歉能夠排遣施害人的負(fù)罪感；滿足了醫(yī)療糾紛解決中將醫(yī)療過錯(cuò)視為系統(tǒng)性問題的需要；滿足了醫(yī)療糾紛解決中達(dá)成和解的需要。既然醫(yī)療差錯(cuò)難以避免，就要給犯錯(cuò)的人以改正錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，而賠禮道歉就滿足了這一要求，它比起問責(zé)文化可能導(dǎo)致越來越多的人隱瞞差錯(cuò)、施害者和受害者之間的對(duì)立、難以總結(jié)差錯(cuò)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來說要好得多。其實(shí)，只要我們注意一下，很大一部分患者對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的態(tài)度并非都是為了索賠，而是要討一個(gè)說法[21]。而道歉則正是對(duì)患者的一種精神慰藉。

更為重要的是，道歉十分有利于醫(yī)生們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。醫(yī)學(xué)在很大程度上仍是經(jīng)驗(yàn)的。從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)中提高，是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要途徑，而在錯(cuò)誤和差錯(cuò)中學(xué)習(xí)，更是最好的學(xué)習(xí)?？催^美劇《周一清晨》的人，對(duì)片中周一召開以反思醫(yī)療差錯(cuò)為中心的死亡病例討論會(huì)印象深刻[22]。其實(shí)一些有著深厚人文基礎(chǔ)的醫(yī)院，他們很重視醫(yī)療差錯(cuò)的分析和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，只不過采取了關(guān)門不對(duì)外開放的做法，而這是迫于當(dāng)前問責(zé)文化和患者緊追不放的情況不得已而為之而已。應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造條件扭轉(zhuǎn)此種被動(dòng)局面。

2.10 醫(yī)患誠信互動(dòng)，共享共創(chuàng)

醫(yī)患關(guān)系是臨床活動(dòng)最重要的人際關(guān)系，也是醫(yī)療干預(yù)最直接、最重要的環(huán)境條件。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的倫理課題，已經(jīng)不能滿足于維護(hù)患者自主權(quán)、保護(hù)患者隱私這類常規(guī)的倫理要求，而是要適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展的需要，將重建醫(yī)患誠信，廣泛開展醫(yī)患互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患信息共享，醫(yī)患共創(chuàng)最好的醫(yī)療效果作為新情況下醫(yī)患關(guān)系的目標(biāo)。近些年留給我們的一項(xiàng)重要啟示，是醫(yī)患關(guān)系不能孤立地囿于患者的維權(quán)，而是將醫(yī)患關(guān)系放在以患者為中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動(dòng)、醫(yī)患共享、醫(yī)患共創(chuàng)，共同努力為患者爭取最滿意的醫(yī)療大格局中思考，這是以患者為中心在當(dāng)今形勢(shì)下的醫(yī)患關(guān)系的升級(jí)版。也是臨床倫理的一項(xiàng)新任務(wù)。

在父權(quán)主義撐控一切的時(shí)代，大力強(qiáng)調(diào)患者自主是當(dāng)然必要，但患者就醫(yī)的終極目標(biāo)并非只是為了自主，更重要的是獲得滿意的醫(yī)療。而當(dāng)前醫(yī)患間缺乏誠信等諸多問題，也只有在患者理想愿望實(shí)現(xiàn)時(shí)才能得到根本解決。應(yīng)當(dāng)為臨床構(gòu)建更為理想的醫(yī)患關(guān)系，而非停留于患者自主的階段?！爸橥獗貙⒈荒硞€(gè)更為強(qiáng)大的概念取代，在這一模式中，患者的參與性更高?！薄疤嵘颊咴卺t(yī)療決策中的參與度，是知情同意的升級(jí)版?！盵23]這種新的醫(yī)患關(guān)系，就是互動(dòng)、共享、共創(chuàng)的醫(yī)患關(guān)系。所謂互動(dòng)，包括溝通、對(duì)話、商討，是指醫(yī)患雙方就各自的情況進(jìn)行溝通，就診療中的所有問題和環(huán)節(jié)進(jìn)行互動(dòng)，包括不同意見的討論和交流；所謂信息共享，是指醫(yī)患雙方彼此向?qū)Ψ教峁┰\療所需要的各方面的信息，使這些信息能夠彼此享有，而不是某一方獨(dú)占；所謂共創(chuàng)，就是指醫(yī)患共同努力，創(chuàng)造患者稱心如意的醫(yī)療，特別是患者充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極參與醫(yī)療方案的制定，主動(dòng)配合醫(yī)療方案的執(zhí)行，及時(shí)反應(yīng)治療的感受和遇到的困難和問題[24]。鑒于慢性病已成為當(dāng)代健康的主要危險(xiǎn)源，前些年，英國的公立醫(yī)療系統(tǒng)(National Health Service,NHS)提出“專家患者計(jì)劃”(Expert Patient Programme)，要求對(duì)慢性病患者加以培訓(xùn)，口號(hào)是“控制你的疾病，別讓它控制你”[25]，盡管有的英國醫(yī)生對(duì)此有異議，但它反映了英國衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)患共創(chuàng)共建的努力。在這種互動(dòng)、共享、共創(chuàng)的醫(yī)患關(guān)系模式中，醫(yī)患之間的平等、信任的關(guān)系才能真正到位。臨床倫理應(yīng)當(dāng)為此而努力。

3 把握四個(gè)環(huán)節(jié)

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理遍布臨床的目標(biāo)，必須在以下四個(gè)環(huán)節(jié)上下工夫。

首先，堅(jiān)守臨床。早在17世紀(jì)實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)興起之時(shí)，英國醫(yī)師西登哈姆(1624年～1689年)提出“醫(yī)學(xué)必須堅(jiān)持與病人接觸，必須返回臨床觀察病人”[3]473，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任林巧稚說：“臨床醫(yī)生要永遠(yuǎn)臨床，離床醫(yī)生不是好醫(yī)生?！盵26]這句話道出了臨床醫(yī)學(xué)的精髓。治療指南再好，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)再充分，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)再精準(zhǔn)，當(dāng)它用之于具體的患者時(shí)，都要和患者的具體情況相結(jié)合，否則就難以收到期望的效果。對(duì)于臨床倫理而言，能否覺察到倫理問題的所在，能否辨別倫理的是與非，以及體驗(yàn)實(shí)踐倫理的反應(yīng)等，都首先取決于醫(yī)生對(duì)臨床情況的了解。對(duì)本人管理患者的情況“漆黑一團(tuán)”，是難以做到恰如其分的倫理和關(guān)懷的。如晚期癌癥患者，幫助他們緩解疼痛，是最重要的醫(yī)療干預(yù)和人文關(guān)懷。但開什么止痛藥？藥量應(yīng)當(dāng)多大？服用間隔多長時(shí)間為好？止痛效果不佳時(shí)如何辦？要準(zhǔn)確解答這些問題，必須對(duì)患者疼痛發(fā)作時(shí)間、疼痛部位、疼痛程度及疼痛的分級(jí)等有清楚的了解，才能對(duì)癥下藥。只是隨便開點(diǎn)止痛藥，是難以收到好的止痛效果的。臨床倫理的要義是對(duì)患者的關(guān)愛，只有與患者共情，才能自覺地感知和體會(huì)到患者的病痛，而這更有賴于聽取患者的傾訴，并加以觀察、辨析。不臨床或少臨床的醫(yī)生，很難有深切的倫理關(guān)懷。盡管現(xiàn)時(shí)的大數(shù)據(jù)、智能醫(yī)療提供很多方便，但它代替不了臨床，代替不了醫(yī)患間的情感交流，而沒有情感的醫(yī)學(xué)，不是完美的醫(yī)學(xué)。令人遺憾的是，現(xiàn)在醫(yī)生們臨床時(shí)間太少了。不少醫(yī)生除上班后到病房看一下患者外，其他很少有時(shí)間“光顧”患者。一個(gè)癌癥患者疼痛加劇須加大止痛藥的劑量和頻次，多次呼喚護(hù)士，但護(hù)士說需要醫(yī)生的處方，可四處找不到主管醫(yī)生，護(hù)士也因此急得滿頭大汗。這就是當(dāng)今醫(yī)院的一種現(xiàn)實(shí)。醫(yī)生堅(jiān)守臨床，是醫(yī)學(xué)倫理能否遍布臨床的先決條件。

其次，醫(yī)患權(quán)力平衡。在醫(yī)患交流過程中，常聽到醫(yī)生這樣說：“你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生？”“說給你聽你也不懂，我說什么你照著做就好了”，“如果不信任我就不要來找我，我沒有工夫和你解釋這些”。這些話也許是個(gè)一位正處于忙碌中醫(yī)生隨意說出的，但它卻反映了醫(yī)患之間的權(quán)力不平衡。自從培根的“知識(shí)就是力量”的名言廣泛傳播以來，知識(shí)就名副其實(shí)地成為一種力量了；法國著名的哲學(xué)家、后現(xiàn)代主義的主要代表人物?？陆舆^培根的話，將知識(shí)就是力量延伸為知識(shí)就是權(quán)力。上面那幾句醫(yī)生不經(jīng)意道出的真言，反映了醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)知識(shí)權(quán)力掌握者對(duì)患者發(fā)出的指令。在這種權(quán)力不對(duì)等的情勢(shì)下，醫(yī)患之間不可能有真正的平等，而沒有平等，就不可能有彼此間的共情，當(dāng)然很難談到真切的倫理關(guān)懷。福柯通過對(duì)精神病的研究，發(fā)現(xiàn)精神病院不僅是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它同時(shí)因?yàn)檎莆樟司癫W(xué)知識(shí)而成為半司法機(jī)構(gòu)，它擁有合法的權(quán)力，能夠在法庭之外裁決。醫(yī)生由于擁有專業(yè)知識(shí)而擁有絕對(duì)權(quán)威，這種權(quán)威最終被轉(zhuǎn)化成為一種微觀的、隱形的權(quán)力，對(duì)患者及其身體進(jìn)行控制、管理和規(guī)訓(xùn)。一個(gè)知識(shí)淵博、被學(xué)生視為偶像的中學(xué)老師，在診室面對(duì)醫(yī)生時(shí)，竟然成為一個(gè)既無知、又無能，時(shí)刻受制于醫(yī)生規(guī)訓(xùn)的對(duì)象[27]。在如此權(quán)力不平衡的狀態(tài)下，醫(yī)生是很難容納以平等、關(guān)愛為核心的倫理情懷的，當(dāng)然是難以覺察到臨床干預(yù)中無處不在的倫理原則的。要實(shí)現(xiàn)臨床倫理處處開花結(jié)果的愿景，必須突破醫(yī)患權(quán)力不平衡的這種局面。

其實(shí)，醫(yī)患間因知識(shí)掌握的差異而形成的權(quán)力不平衡，只是原先那種錯(cuò)誤臨床理念造成的結(jié)果。近些年臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐表明，一個(gè)好的臨床結(jié)局，不僅取決于醫(yī)生掌握的知識(shí)、治療指南和循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)，同時(shí)也取決于患者的主動(dòng)參與，取決于醫(yī)患的主體間提供的更為全面的認(rèn)知?；颊叩母惺芎腕w驗(yàn)及其生活的經(jīng)歷，同樣是判斷患者有沒有病、患的是什么病、治療是否康復(fù)的重要依據(jù)。僅僅將理化檢查的結(jié)果作為臨床判斷的唯一依據(jù)是源于笛卡爾主客二分的哲學(xué)思維?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將臨床表現(xiàn)區(qū)分為體征和癥狀，體征是可以由理化檢查得到證明，癥狀是患者的主觀感受。只有理化檢查提供的報(bào)告才能成為臨床判斷的證據(jù)。正是這種認(rèn)識(shí)造成了醫(yī)患間的知識(shí)不平等及由此而來的權(quán)力不平衡。要消除這種醫(yī)患間權(quán)力不平衡帶來的醫(yī)患間的隔閡與疏遠(yuǎn)，實(shí)現(xiàn)臨床倫理的全覆蓋，必須有醫(yī)療觀念的根本轉(zhuǎn)變，賦予患者參與臨床活動(dòng)的權(quán)力。通過患者賦權(quán)，可以很好地激發(fā)患者的潛藏意識(shí)，以鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療保健服務(wù)活動(dòng)，并為實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的共同價(jià)值鋪平道路[24]。

第三，正確估量非技術(shù)因素在臨床實(shí)踐中的意義與作用，也是關(guān)涉?zhèn)惱韺W(xué)能否全面覆蓋、深入臨床的重要因素。眾所周知，疾病、健康不僅與人體的生理因素相連，而且與人的心理狀態(tài)、生活方式、飲食習(xí)慣、社會(huì)適應(yīng)性和環(huán)境等因素相關(guān)。在醫(yī)學(xué)中長期占統(tǒng)治地位的醫(yī)學(xué)模型是生物醫(yī)學(xué)，這種模型的“框架內(nèi)沒有給疾病的社會(huì)、心理和行為方面留下余地”[28]，提倡倫理學(xué)全面覆蓋臨床，也正是出于充分重視社會(huì)、心理等非技術(shù)因素在臨床中作用的認(rèn)識(shí)。倫理學(xué)的任務(wù)不僅是區(qū)分醫(yī)療干預(yù)的善與惡，同時(shí)也是為醫(yī)療干預(yù)創(chuàng)設(shè)良好的條件，其中包括排除單純技術(shù)觀點(diǎn)的影響，為發(fā)揮心理、行為、社會(huì)等方面因素診治疾病創(chuàng)設(shè)環(huán)境條件。倫理，特別是臨床倫理，與技術(shù)決定一切的思想是不相容的；倡導(dǎo)倫理學(xué)全面覆蓋臨床，也正是從這種認(rèn)識(shí)出發(fā)的。

第四，探索建立促進(jìn)醫(yī)生關(guān)注倫理的動(dòng)力機(jī)制是落實(shí)倫理遍布臨床必不可缺的環(huán)節(jié)。美國哲學(xué)家麥金泰爾認(rèn)為，人們?cè)趯?shí)踐中所獲得的利益有外在利益與內(nèi)在利益的區(qū)分?！暗滦耘c外在利益和內(nèi)在利益有一種不同的關(guān)系。擁有德性就必然可獲得內(nèi)在利益。”[29]所謂外在利益，就是人們通過實(shí)踐而獲得的權(quán)勢(shì)、地位或金錢；內(nèi)在利益是某種實(shí)踐本身內(nèi)在具有的，它既是這一實(shí)踐的成果，又能是內(nèi)心的充實(shí)，是作為人而言的好生活[30]。麥金泰爾以畫家為例，畫家可因畫而得到外在名聲、地位和權(quán)勢(shì)，但同時(shí)也獲得在追求卓越過程中享受生活的意義。而這種內(nèi)在利益始終是與美德相連的?！佰`行美德的基本方式有兩種：無私奉獻(xiàn)和自我犧牲。”“美德所追求的利益和自由，體現(xiàn)的是從舍棄到創(chuàng)造，即舍棄物質(zhì)利益而創(chuàng)造心靈、感懷、精神利益?！泵赖碌脑瓌?dòng)力是自律，而所謂自律，就是自我勉勵(lì)、自我鼓勵(lì)、自我獎(jiǎng)勵(lì)[31]。醫(yī)療是一種特殊的職業(yè)。醫(yī)務(wù)人員在長期救死扶傷的實(shí)踐中，不僅獲得應(yīng)有的報(bào)酬和因?yàn)槌晒戎位颊呱簧鐣?huì)賦予贊揚(yáng)和聲名，同時(shí)也因?yàn)榭吹侥切┮蛩戎芜^來的人重新走進(jìn)生活而感到無限的精神快慰和滿足。歷史上和現(xiàn)時(shí)的許多醫(yī)生，因此而熱愛醫(yī)療職業(yè)并自覺自愿為此奉獻(xiàn)終身。這是一種并非外界力量驅(qū)使，而是出自內(nèi)心動(dòng)力機(jī)制的追求。只有在醫(yī)生的這種內(nèi)在美德啟動(dòng)的情況下才能有對(duì)患者時(shí)時(shí)、事事的關(guān)愛，才能有醫(yī)學(xué)倫理遍布臨床的可能。

動(dòng)力機(jī)制有物質(zhì)刺激與精神刺激之分。在促進(jìn)醫(yī)生關(guān)注臨床倫理方面主要依靠的不是物質(zhì)刺激而是精神激勵(lì)。醫(yī)學(xué)美德是醫(yī)務(wù)人員在長期實(shí)踐中積累起來的智慧、情感和行為習(xí)慣，是醫(yī)療行業(yè)穩(wěn)定的文化品質(zhì)，對(duì)從事醫(yī)療職業(yè)的所有醫(yī)生有極大的凝聚力和感召力，它是激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷前進(jìn)、永不衰竭的力量；醫(yī)學(xué)美德也是醫(yī)學(xué)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)當(dāng)前面臨諸多復(fù)雜情況和各種問題的智慧源泉。面對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多元性和復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)在其發(fā)展和服務(wù)過程中，經(jīng)常發(fā)生這樣或那樣的矛盾和沖突，而醫(yī)學(xué)美德常?？梢詾樘幚磉@些矛盾和沖突提供支持力量。為此，我們應(yīng)當(dāng)大力啟動(dòng)美德的動(dòng)力機(jī)制。在醫(yī)院，在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域，大力弘揚(yáng)盡心盡力為患者的美德實(shí)踐，為這些不計(jì)個(gè)人利益為患者造福的醫(yī)生建立“功勛簿”和“立牌匾”，讓正氣萬世流芳。這絕不是天方夜譚，而是對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中始終存在的這種寶藏的挖掘，只不過由于“金錢就是一切”的社會(huì)氛圍的掩蔽而被忘記而已。為了讓醫(yī)學(xué)倫理遍布臨床，為了營造醫(yī)療正氣和醫(yī)務(wù)人員的高貴品德，需要大力啟動(dòng)美德的激勵(lì)機(jī)制。