王歡歡 韓繼明

近年來，醫(yī)患糾紛頻頻發(fā)生，暴力傷醫(yī)、殺醫(yī)事件愈演愈烈。北京朝陽眼科醫(yī)院案、民航總醫(yī)院急診女醫(yī)生被殺等事件令無數(shù)人痛心。醫(yī)院場所暴力是一個日益嚴(yán)重的全球性問題，世界衛(wèi)生組織定義醫(yī)院場所暴力(workplace violence,WPV)為“醫(yī)院工作人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成其安全、幸福和健康受到明確或含蓄的挑戰(zhàn)”，包括心理暴力和身體暴力[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生部門暴力事件普遍存在，其中護(hù)士遭受襲擊的頻率是其他醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的4倍，而急診護(hù)士遭受WPV的風(fēng)險最高[1-3]。WPV損害急診護(hù)士的身心健康，出現(xiàn)抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等癥狀，而且使工作能力受損、職業(yè)倦怠增加、離職意愿增強(qiáng)[4-5]。因此，研究急診護(hù)理人員WPV對維護(hù)其身心健康和促進(jìn)我國護(hù)理行業(yè)發(fā)展具有重要意義。

1 急診科護(hù)士WPV現(xiàn)狀與特點

對美國急診科護(hù)士的采訪中幾乎所有受訪者都經(jīng)歷過WPV，據(jù)Gillespie等[6]報道心理暴力是最多發(fā)的暴力類型，多表現(xiàn)為言語虐待。這與歐洲、亞洲等國家的研究發(fā)現(xiàn)有可比性：意大利的一項全國調(diào)查中只有8.5%的急診護(hù)士否認(rèn)經(jīng)歷過WPV，76.0%稱遭受到言語暴力，15.5%受到口頭與身體雙重暴力[7]；周田田等[8]針對江蘇省三級醫(yī)院的調(diào)查顯示，急診護(hù)士WPV總體發(fā)生率為81.31%，心理暴力是其工作中普遍存在的問題，這與封秀琴等[9]和牛玉婷等[10]的研究結(jié)果一致。并且研究對比發(fā)現(xiàn)我國遭受WPV的急診護(hù)士比例通常低于歐美國家，這可能與國內(nèi)護(hù)士不愿上報有關(guān)，由于傳統(tǒng)觀念的束縛，護(hù)士對工作中受到的傷害傾向于“大事化小，小事化了”的沉默文化。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要建立完善的暴力上報系統(tǒng)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極舉報任何形式的傷害，分析上報事件，進(jìn)行風(fēng)險評估和預(yù)測。目前關(guān)于WPV的數(shù)據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國家，如美國、英國和澳大利亞，發(fā)展中國家普遍缺乏相關(guān)資料，所以應(yīng)多探索本國急診護(hù)士WPV具體特點，以此制定適當(dāng)?shù)母深A(yù)策略。

我國急診護(hù)士WPV發(fā)生特點顯著。第一，就班次而言，晚/夜班占比例最大，而我國臺灣地區(qū)則下午班多發(fā)[8-13]。這與印度急診護(hù)士WPV發(fā)生時間有所區(qū)別——集中在午夜到中午，周日多發(fā)[14]?？赡茉蚴俏覈痹\夜間就診患者病情急、重，患者及家屬迫切要求治療，但晚/夜班人員配備減少，護(hù)士忙于工作，缺少及時良性溝通，引起患者及家屬焦慮、煩躁，導(dǎo)致WPV。對此，增加夜間急診醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，滿足患者迫切需求可有效預(yù)防暴力，減少傷害事件發(fā)生。第二，輸液室、分診臺、搶救室是最容易發(fā)生暴力事件的地方[8,10-12]。其共同特征是患者流動性大、空間擁擠，急診護(hù)士難以對每位患者面面俱到，醫(yī)院管理者應(yīng)從改善急診科物理環(huán)境出發(fā)，優(yōu)化就診流程，彈性護(hù)士排班，以期減少WPV發(fā)生。第三，我國急診護(hù)士普遍認(rèn)為患者家屬是WPV的主要實施者，而美國、澳大利亞及中國臺灣地區(qū)則認(rèn)為患者是最常見的WPV來源[9-15]?？赡芘c中國是一個以家庭照護(hù)為主的社會有關(guān)，家庭中一旦有人生病，多種角色和壓力下使得患者家屬成為實施暴力的主要人員。另外，在韓國[5]、印度[14]的研究中還發(fā)現(xiàn)患者本身主要參與身體暴力，而心理暴力的實施者多為患者親屬。第四，等候時間長、不合理要求被拒、酗酒是急診科WPV常見三大誘因[8-9,13,16]，溝通與信息無效被認(rèn)為是印度引發(fā)心理暴力最常見的原因[14]，這提醒醫(yī)院相關(guān)部門注意對酒后及吸毒者的提前把控，加強(qiáng)安全檢查。同時，培養(yǎng)護(hù)士人文素養(yǎng)，增強(qiáng)同情心，與患者良性溝通，維持和諧護(hù)患氛圍。第五，急診護(hù)士暴力應(yīng)對方式不同，結(jié)局不同。面對WPV時，我國急診護(hù)士多以忍讓回避等情緒方式對施暴者做出回應(yīng)，而國外的絕大多數(shù)護(hù)士選擇找同事傾訴、向領(lǐng)導(dǎo)報告等以問題聚焦的方式應(yīng)對WPV[5,10-12,14]?，F(xiàn)有研究已證實以問題聚焦的積極應(yīng)對方式是預(yù)防醫(yī)院暴力事件發(fā)生的保護(hù)因素[17]。因此，積極開展急診護(hù)士WPV培訓(xùn)，提高應(yīng)對能力，對處理WPV有指導(dǎo)作用。

2 急診科護(hù)士WPV的認(rèn)知與需求

“與患者有關(guān)的暴力是不可避免的，技術(shù)不能完全防止暴力的發(fā)生?！边@是急診科護(hù)士對WPV的共同認(rèn)知[7,10-11]。由于急診護(hù)士對此事變得不敏感并承認(rèn)暴力已成為工作中的一部分，因此，許多暴力事件未予以報道，而這種認(rèn)知儼然成為解決WPV的阻礙因素。另外,我國絕大多數(shù)急診護(hù)理人員表示目前工作處境嚴(yán)峻，盡管對WPV有基礎(chǔ)了解，但醫(yī)院普遍對醫(yī)護(hù)人員接受WPV培訓(xùn)意識淡薄且缺乏針對WPV的政策[4,10-11]。有關(guān)調(diào)查顯示當(dāng)下多半急診護(hù)士認(rèn)為WPV是可預(yù)防的，希望得到醫(yī)院與社會的共同關(guān)注[4，9-11，13-14,16]。其最迫切的需求有以下幾點：公平處理暴力，成立一個WPV專門處理機(jī)構(gòu)；開展針對WPV的預(yù)防及應(yīng)對培訓(xùn)；醫(yī)院管理部門加強(qiáng)重視，制定相關(guān)政策。需注意的是，設(shè)立相關(guān)法律進(jìn)行防控在我國被認(rèn)為是預(yù)防WPV的根本[4,18]。目前中國WPV防治處于初級階段，關(guān)于WPV問題的法律還不健全，雖然許多醫(yī)院加強(qiáng)了安保系統(tǒng)，也鼓勵遭受WPV后積極上報，但多數(shù)護(hù)士還是認(rèn)為醫(yī)院處理并不得力[10-11]。這與美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家還是存在一定的距離[19-20]。我們要積極學(xué)習(xí)國外優(yōu)秀應(yīng)對策略，結(jié)合我國急診護(hù)理人員WPV的認(rèn)知與需求，探究出一套適合中國急診護(hù)士的WPV處理方案。

3 WPV的預(yù)防與處理

急診護(hù)理人員遭受WPV儼然成為社會普遍現(xiàn)象，就醫(yī)環(huán)境加劇，人才大量流失，阻礙了我國護(hù)理行業(yè)的發(fā)展。因此，醫(yī)院WPV的預(yù)防和處理亟需解決，這需要社會、醫(yī)院、護(hù)士與患者及家屬各方面的共同努力。

3.1 推進(jìn)相關(guān)法律法規(guī)的建立，營造和諧的醫(yī)療環(huán)境

針對WPV立法，尋求法律法規(guī)保護(hù)被認(rèn)為是預(yù)防WPV最重要的措施[10,18]。美國、加拿大等[19-20]西方國家在20世紀(jì)就通過了《職業(yè)健康與安全法》，相應(yīng)機(jī)構(gòu)制定了預(yù)防WPV計劃，對任何來源和形式的暴力采取“零容忍”態(tài)度。而我國目前正積極探索維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的法律，作為急診護(hù)理人員應(yīng)積極反應(yīng)及上報相關(guān)事件，為制定有關(guān)法律提供更多的事實依據(jù)。但這絕不是一朝一夕就能實現(xiàn)的，需要通過社會各界的共同努力。

3.2 加強(qiáng)暴力風(fēng)險評估，完善暴力預(yù)防工具

暴力事件在發(fā)生前其暴力特征和端倪已經(jīng)初現(xiàn),WPV可以事先預(yù)防和控制[21]。醫(yī)院及護(hù)士加強(qiáng)對工作環(huán)境中存在的暴力風(fēng)險評估，可有效減少醫(yī)院暴力事件的發(fā)生。當(dāng)前國內(nèi)對于WPV的研究主要集中在現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查，先兆預(yù)警及預(yù)警機(jī)制的研究缺少[22]。促進(jìn)急診科護(hù)士學(xué)會暴力風(fēng)險評估，了解預(yù)警機(jī)制顯得尤為必要。另外在Burkoski等[20]的研究中使用以技術(shù)為基礎(chǔ)的暴力預(yù)防工具，對醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)潛在暴力患者，并在發(fā)生暴力事件或即將發(fā)生暴力事件時提供安全人員等有強(qiáng)有力的協(xié)助。加拿大的亨伯河醫(yī)院根據(jù)國家政策設(shè)立了電子標(biāo)記系統(tǒng)和個人安全響應(yīng)系統(tǒng)，有效地減少了WPV的發(fā)生，確保了醫(yī)護(hù)人員的安全。我國應(yīng)積極完善WPV預(yù)防工具，為急診護(hù)士規(guī)避及處理暴力提供切實幫助。

3.3 優(yōu)化急診就診流程，改善就醫(yī)環(huán)境風(fēng)險

急、快、亂、雜、工作量大是急診科護(hù)士的工作常態(tài)，因此，優(yōu)化急診患者就診流程，縮短候診時間，避免空間擁擠，關(guān)注患者不良情緒，加強(qiáng)急診安保系統(tǒng)，從根源上改善就醫(yī)環(huán)境風(fēng)險，為患者及醫(yī)護(hù)人員提供一個安全健康的就醫(yī)氛圍顯得十分迫切。在Huang等[23]調(diào)查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員工作量與患者及訪客暴力風(fēng)險呈正比。急診護(hù)士由于工作性質(zhì)，遭受WPV的風(fēng)險極高。護(hù)理管理者應(yīng)增加急診護(hù)士人員配備，提供足夠的設(shè)備和用品，減少急診護(hù)士的非專業(yè)工作量，加強(qiáng)組織支持，為急診科護(hù)士創(chuàng)造安全友好的工作環(huán)境。

3.4 開展WPV專項培訓(xùn)，提高護(hù)士綜合能力

護(hù)患溝通與信息無效是導(dǎo)致WPV的重要導(dǎo)火索[7,13]，護(hù)士工作功能不佳推動了WPV的發(fā)生[24]。可見只有當(dāng)護(hù)士的軟、硬實力都得到提高時醫(yī)院暴力事件才能有效得到規(guī)避。開展WPV專項培訓(xùn)，會使急診科護(hù)士重視與患者溝通，增強(qiáng)技能業(yè)務(wù)水平，提高WPV風(fēng)險意識，避免潛在的暴力行為[25]。然而在國內(nèi)多數(shù)護(hù)士表示醫(yī)院未開展與WPV預(yù)防有關(guān)的培訓(xùn)，但都高度期望能定期開展WPV專項培訓(xùn)或在崗前培訓(xùn)增加WPV應(yīng)對培訓(xùn)課程，提高對WPV識別、預(yù)防和行為管理技術(shù)的認(rèn)識，有效應(yīng)對暴力侵略[25-26]。美國等西方國家不光在醫(yī)院內(nèi)開展WPV培訓(xùn)，還開展WPV預(yù)防在線課程，使醫(yī)護(hù)人員隨時隨地開展學(xué)習(xí)[27]。這點值得我們借鑒，讓暴力防范意識貫穿于急診科護(hù)士工作始終。

3.5 落實事件報告與追蹤，關(guān)注護(hù)士心理健康

設(shè)立急診WPV應(yīng)急小組，完善WPV上報系統(tǒng)。在暴力發(fā)生后由專業(yè)團(tuán)隊及時處理，快速科學(xué)評估暴力原因，急診護(hù)理人員及時上報，保障自己的合法權(quán)益。但當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院在這一點有所欠缺，通常為防止事件擴(kuò)大化，醫(yī)院采用息事寧人態(tài)度，令急診護(hù)士失去信心，造成人員流失加劇[4,10]。另外在暴力事件發(fā)生后，國內(nèi)媒體對社會輿論缺乏正向引導(dǎo)，激化醫(yī)患矛盾，使醫(yī)護(hù)人員心理負(fù)擔(dān)加重，威脅身心健康[28]。醫(yī)院管理者應(yīng)多與社會媒體進(jìn)行良性溝通并追蹤經(jīng)歷WPV的急診人員心理狀態(tài)，鼓勵發(fā)揮同事間的支持系統(tǒng)，提供相應(yīng)心理支持。但當(dāng)其負(fù)性情緒不能依靠自身和同事的幫助得到緩解時，需立即幫助其尋找專業(yè)的心理支持。

不可諱言,美國、歐洲等西方國家防治WPV意識及應(yīng)對策略比我國成熟。降低急診科護(hù)士暴力事件的傷害，除參考?xì)W美國家已經(jīng)制定的預(yù)防保健及WPV指南外，創(chuàng)新及調(diào)整我國急診護(hù)士WPV防治措施也是必須面對的挑戰(zhàn)。目前我國缺少針對急診護(hù)理人員WPV認(rèn)知與需求的研究，未來期望能從此角度出發(fā)提升急診護(hù)士對WPV的正確認(rèn)知，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感，減少暴力事件的發(fā)生。