李敬偉，王志鵬，張 鵬，高鳳國(guó)，張 鵬，于連澤

(1. 河北保定唐縣中醫(yī)醫(yī)院 CT/MRI室，河北 保定 072350 ； 2. 保定市第一醫(yī)院 影像科，河北 保定 071000；3. 河北保定唐縣中醫(yī)醫(yī)院 放射科，河北 保定 072350；4. 保定市第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，河北 保定 071000)

美國(guó)放射學(xué)會(huì)組織制定并不斷更新的肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)是綜合性診療系統(tǒng)，對(duì)HCC高?；颊叩挠跋駲z查診斷和描述起規(guī)范作用。LI-RADS由包括影像診斷醫(yī)生、介入放射學(xué)家、肝病學(xué)家、肝移植及肝膽外科醫(yī)生、信息和詞匯學(xué)家，以及美國(guó)放射學(xué)會(huì)的工作人員等共同完成[1]。LI-RADS參照了大量相關(guān)文獻(xiàn)、專家建議，反復(fù)實(shí)踐和推理，并廣泛聽(tīng)取了醫(yī)生的應(yīng)用體驗(yàn)[2]，與其它診療規(guī)范一樣，其目的是規(guī)范和統(tǒng)一HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

LI-RADS第一版在2011年完成，2013年1月第一次修改，2014年第二次修改，2017年增加了HCC治療后效果的評(píng)估，2018版主要對(duì)超閾值生長(zhǎng)和LR-5做了重新調(diào)整。

近10年間，規(guī)范和統(tǒng)一HCC診斷、治療的流程和指南在世界各地不斷發(fā)表[2]。這些指南在影像專業(yè)角度對(duì)HCC的診斷有許多局限性，因此，專家們共同完成了LI-RADS[1，2]。由于沒(méi)有準(zhǔn)確定義影像特征來(lái)評(píng)價(jià)肝局灶病變，導(dǎo)致描述和交流較混亂，也限制了實(shí)際運(yùn)用和科學(xué)研究的可重復(fù)性。LI-RADS提供了具體的診斷流程、方法、標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)。第一版LI-RADS將病灶分為HCC、不確切病灶、惡性病變，對(duì)不確定病變的建議多數(shù)是病理學(xué)檢查。第一版LI-RADS“不確定的病灶”的分類范圍比較廣，經(jīng)常含有非常可能為良性的病灶，這些可能為良性的病變可做幾次較安全的影像隨訪復(fù)查而不是病理檢查。為了細(xì)化“不確定病灶”，LI-RADS提供了更詳細(xì)、具體的分類建議。一些特定人群，如等待肝移植、使用超聲復(fù)查的患者,可適用于其它診療規(guī)范、流程。LI-RADS診斷流程只適用于HCC高危人群，與是否做過(guò)影像檢查和是否符合肝移植等無(wú)關(guān)。LI-RADS對(duì)HCC特殊類型如浸潤(rùn)性肝癌對(duì)大血管的侵犯情況做了分類，其它流程和規(guī)范沒(méi)有分析這種情況。準(zhǔn)確判斷大血管的受侵情況是至關(guān)重要的，對(duì)TNM分期、治療方法的選擇具有重要影響(血管內(nèi)癌栓是肝移植的絕對(duì)禁忌癥)。LI-RADS對(duì)大血管受侵情況單獨(dú)分類，闡述了診斷標(biāo)準(zhǔn)。其它的診療規(guī)范或流程不包括除HCC之外的其它惡性腫瘤，如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)，研究表明,HCC的高風(fēng)險(xiǎn)因素是促進(jìn)ICC發(fā)生的重要原因[3]。HCC與ICC的治療方案和預(yù)后差異很大，影像學(xué)對(duì)二者的區(qū)分非常重要。LI-RADS關(guān)于鑒別HCC和其它惡性腫瘤的內(nèi)容，為影像醫(yī)生提供了診斷流程和診斷依據(jù)，為其它惡性腫瘤單獨(dú)提供了診斷類別。LI-RADS工作委員會(huì)推出了結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板、最佳檢查方案和處理意見(jiàn)，解決了之前一些規(guī)范的缺點(diǎn)和不足。在臨床工作和科學(xué)研究中，LI-RADS最初在磁共振成像方面得以運(yùn)用。

本文介紹了LI-RADS的實(shí)際運(yùn)用現(xiàn)狀，并對(duì)其進(jìn)行了相應(yīng)分析。

1 觀察圖像

LI-RADS對(duì)肝內(nèi)每一個(gè)“異常發(fā)現(xiàn)”進(jìn)行分類?！爱惓０l(fā)現(xiàn)”是指具有影像學(xué)特征的某一特定區(qū)域，與其周圍肝組織不同。描述為“異常發(fā)現(xiàn)”比“病灶”、“結(jié)節(jié)”更恰當(dāng)，因?yàn)橐恍﹨^(qū)域可能為假病灶，如治療后改變、異常灌注等。LI-RADS對(duì)肝臟的整體病變(如肝糖原沉積癥、彌漫性脂肪肝、鐵過(guò)載等)不做分類,對(duì)肝內(nèi)多發(fā)病變不局限于一種分類，即肝內(nèi)多發(fā)局灶病變可分為不同類別。

2 分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)LI-RADS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的“異常發(fā)現(xiàn)”進(jìn)行分類，包括從良性病變到惡性病變的不同類別。LI-RADS 2014版對(duì)懷疑惡性腫瘤而非HCC的“異常發(fā)現(xiàn)”分類進(jìn)一步細(xì)化。

LI-RADS 1為具有典型良性影像征象的“異常發(fā)現(xiàn)”，能明確診斷為良性病變或者未經(jīng)任何治療而復(fù)查時(shí)消失的“異常發(fā)現(xiàn)”。影像醫(yī)生對(duì)分類到LR1的“異常發(fā)現(xiàn)”應(yīng)有絕對(duì)的把握，例如血管瘤、肝囊腫、異常灌注等。

LI-RADS 2為根據(jù)影像征象考慮為良性病變，但不能確定為良性病變的“異常發(fā)現(xiàn)”，例如特殊表現(xiàn)的血管瘤。除個(gè)別疾病，LR-2和LR-1的疾病譜是一樣的。LR-1不包括可以明確為良性的肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)，可以分類為L(zhǎng)R-2。盡管在MRI、組織細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)等方面沒(méi)有表現(xiàn)出可疑為惡性腫瘤的征象，但是強(qiáng)化程度、方式、病變大小、信號(hào)強(qiáng)度,以及分化程度等,與肝硬化結(jié)節(jié)大不相同的肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)，影像科醫(yī)生仍需要運(yùn)用LI-RADS報(bào)告和分類。因?yàn)榻M織細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)等不能在無(wú)創(chuàng)檢查中排除存在惡性腫瘤的可能。不同于肝硬化結(jié)節(jié)的肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)不能認(rèn)為絕對(duì)良性，應(yīng)該為L(zhǎng)R-2或者更高類別。LR-2的肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)，密度均勻、直徑小于20 mm、增強(qiáng)掃描相對(duì)于肝硬化背景呈等強(qiáng)化，不符合此標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)應(yīng)為L(zhǎng)I-RADS3或更高類別。

LI-RADS 3的“異常發(fā)現(xiàn)”為HCC和良性腫瘤的概率各占50%,即不明確“異常發(fā)現(xiàn)”是HCC還是良性腫瘤可能性大。不能分類到除LR-3以外其它類別的“異常發(fā)現(xiàn)”分到LR-3。

LI-RADS 4“異常發(fā)現(xiàn)”傾向于HCC，但是不能確定為HCC，雖然為HCC的可能性很大，但不是100%。

LI-RADS 5“異常發(fā)現(xiàn)”為根據(jù)征象確定為HCC,或已組織病理學(xué)證實(shí)為HCC。防止HCC假陽(yáng)性及相應(yīng)的治療措施,甚至肝移植手術(shù)的發(fā)生，LR-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有非常高的特異性。HCC高危因素可促進(jìn)其它惡性腫瘤的發(fā)生，如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)，HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)的高特異性是防止非HCC的惡性腫瘤不恰當(dāng)?shù)闹委熁蚋我浦驳谋匾獥l件。為保證HCC診斷的高特異性，一些較早期或較小的HCC可能分類為L(zhǎng)R-3或LR-4，臨床醫(yī)生在閱讀影像報(bào)告時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到LR-3或LR-4的病灶還是惡性的可能性大，即不排除HCC或很可能為HCC。 LR-5的“異常發(fā)現(xiàn)”與器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)-器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(OPTN-UNOS)制定的OPTN-5級(jí)本質(zhì)上是一致的，即明確診斷為HCC。

LI-RADS 5V為一特殊類別，代表肝癌伴門脈或大血管癌栓形成。將HCC伴門脈癌栓單獨(dú)分為一類，因門脈癌栓對(duì)治療方案的選擇至關(guān)重要，是肝移植和外科手術(shù)切除HCC的絕對(duì)禁忌癥。若門靜脈內(nèi)具有明確強(qiáng)化的軟組織、即癌栓，即使沒(méi)有明確發(fā)現(xiàn)HCC病灶的存在，同樣應(yīng)分類為L(zhǎng)R-5V。

LI-RADS M的“異常發(fā)現(xiàn)”很可能為HCC以外的其它惡性腫瘤，如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移瘤等。LI-RADS Treated為“異常發(fā)現(xiàn)”經(jīng)過(guò)局部治療后。因治療可以改變HCC的影像特征，評(píng)價(jià)治療后病變的標(biāo)準(zhǔn)不同于治療前病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2017年,LI-RADS增加了HCC局部消融或栓塞后評(píng)估內(nèi)容，LR-TR，包括LR-TR Nonviable、LR-TR Equivocal、LR-TR Viable[4]。

3 診斷流程

LI-RADS目的是模擬影像科醫(yī)生對(duì)HCC高風(fēng)險(xiǎn)患者診斷時(shí)的一般思維過(guò)程，制定診斷規(guī)范和流程，尤其是不能明確的“異常發(fā)現(xiàn)”，以便于影像診斷報(bào)告具有可重復(fù)性，幫助醫(yī)學(xué)生、年輕醫(yī)生和低年資醫(yī)師的快速成長(zhǎng)。

LI-RADS診斷流程簡(jiǎn)化，以表格形式直觀地呈現(xiàn)給影像醫(yī)生，專家們認(rèn)識(shí)到影像醫(yī)生在實(shí)際工作中根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)方式很可能會(huì)遺漏或忽略診斷流程的一些關(guān)鍵步驟。

LI-RADS有使用的前提條件，即它只適用于HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群。HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群主要包括各種原因所致的肝硬化和慢乙肝患者，在美國(guó)肝病協(xié)會(huì)(AASLD)制定的HCC管理指南里有詳細(xì)的介紹[5]。非HCC高風(fēng)險(xiǎn)患者，不能運(yùn)用LI-RADS分類。HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行CT或MRI檢查時(shí)如有“異常發(fā)現(xiàn)”，首先應(yīng)明確該“異常發(fā)現(xiàn)”是否為治療后，根據(jù)病人治療史或特征性的影像表現(xiàn)分類為L(zhǎng)R-TR。如明確未經(jīng)治療，可根據(jù)典型影像征象明確診斷為良性病變，即LR-1。如果“異常發(fā)現(xiàn)”良性病變的征象不典型，但仍考慮為良性病變的可能性大，則為L(zhǎng)R-2。如果“異常發(fā)現(xiàn)”不能確定為良性病變或良性可能性較小，則評(píng)判是否為HCC以外其它惡性腫瘤(如ICC、轉(zhuǎn)移瘤的)。如“異常發(fā)現(xiàn)”為惡性腫瘤的可能性比較大，而非HCC，則為L(zhǎng)R-M。如“異常發(fā)現(xiàn)”不考慮為HCC以外的其它惡性腫瘤，但在門脈或肝靜脈內(nèi)有強(qiáng)化的軟組織，即有門脈癌栓，則為L(zhǎng)R-5V。如靜脈內(nèi)沒(méi)有癌栓，則根據(jù)主要征象對(duì)懷疑為HCC的“異常發(fā)現(xiàn)”分類到LR-3、LR-4、LR-5。具有動(dòng)脈期高強(qiáng)化、大小為10～19 mm的“異常發(fā)現(xiàn)”若再有一個(gè)或以上主要征象，則分類為L(zhǎng)R-4或LR-5。2014版命名LR-5us、LR-5g，“us”和“g”表明“超聲波(ultrasound)發(fā)現(xiàn)”和“超閾值生長(zhǎng)”也在分類系統(tǒng)得以體現(xiàn)[2]，2018版將LR-5us或LR-5g歸為L(zhǎng)R-5。在連續(xù)的超聲復(fù)查中探測(cè)到單個(gè)10～19 mm的“異常發(fā)現(xiàn)”，且具有動(dòng)脈期高強(qiáng)化和廓清表現(xiàn)，但是沒(méi)有包膜表現(xiàn)和超閾值生長(zhǎng)，符合美國(guó)肝病協(xié)會(huì)制定的HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，連續(xù)的超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)的單個(gè)10～19 mm、具有動(dòng)脈期高強(qiáng)化和廓清表現(xiàn)等兩個(gè)特征的“異常發(fā)現(xiàn)”，診斷為HCC的特異性接近100%[6]，這和LR-5本質(zhì)是一致的，此類發(fā)現(xiàn)在2014版的LI-RADS中列為L(zhǎng)R-5us。根據(jù)器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)-器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)制定的規(guī)范，大小為10～19 mm，具有動(dòng)脈期高強(qiáng)化、6個(gè)月內(nèi)直徑增大超過(guò)50%(即超閾值生長(zhǎng))，但是沒(méi)有廓清表現(xiàn)和包膜表現(xiàn)的“異常發(fā)現(xiàn)”，分類為HCC和5A-g，和LR-5us類似，2014版的LI-RADS將此類異常發(fā)現(xiàn)歸類為L(zhǎng)R-5g。在2018版將LR-5us、LR-5g統(tǒng)一歸為L(zhǎng)R-5。

在實(shí)際工作中，LI-RADS簡(jiǎn)便、快捷，具有肝臟診斷經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)生對(duì)診斷規(guī)則和關(guān)鍵點(diǎn)非常熟悉，能快速運(yùn)用LI-RADS進(jìn)行分類。

4 主要征象

主要征象包括動(dòng)脈期高強(qiáng)化、大小、廓清表現(xiàn)、包膜表現(xiàn)、超閾值生長(zhǎng)，將“異常發(fā)現(xiàn)”分為L(zhǎng)R-3、LR-4、LR-5。主要征象明確存在時(shí)視為有，不明確時(shí)則視為無(wú)。主要征象是否明確存在是保證HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)高特異性的必要條件。有些主要征象得到廣泛認(rèn)同并在其它診療規(guī)范中廣泛運(yùn)用，然而部分征象尚未有規(guī)范化用語(yǔ)，導(dǎo)致在臨床實(shí)踐和學(xué)術(shù)研究中描述和解釋不統(tǒng)一，在醫(yī)患溝通、教學(xué)活動(dòng)和文字出版時(shí)用詞比較混亂。LI-RADS的目的之一是規(guī)范用語(yǔ)。

LI-RADS征象之動(dòng)脈期高強(qiáng)化的定義為，在增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，并且強(qiáng)化幅度高于肝實(shí)質(zhì)。這一特征反映出伴隨HCC進(jìn)展有新生血管生成[7]。根據(jù)WHO消化系統(tǒng)腫瘤的分類，早期HCC和進(jìn)展期HCC是有區(qū)別且能夠區(qū)分開(kāi)的[8]。早期HCC為HCC發(fā)展的初始階段，類似于其它器官或組織的原位癌或微浸潤(rùn)癌，其血管浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力受限制，早期癌通常在形態(tài)上為邊緣模糊的結(jié)節(jié)，缺乏正常包膜結(jié)構(gòu)，組織細(xì)胞分化相對(duì)較好，具有結(jié)構(gòu)不完整的新生供血?jiǎng)用}，因此不表現(xiàn)為動(dòng)脈期高強(qiáng)化。進(jìn)展期HCC為HCC發(fā)展的高等階段，具有一定的血管浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力，通常在形態(tài)上為邊界清楚的結(jié)節(jié)狀或腫塊狀，包膜結(jié)構(gòu)和板障結(jié)構(gòu)比較常見(jiàn)，具有膨脹生長(zhǎng)、浸潤(rùn)生長(zhǎng)等多種生長(zhǎng)方式。進(jìn)展期癌以中等分化或低分化為主，具有較多的新生血管，因此常表現(xiàn)為動(dòng)脈期高強(qiáng)化。盡管動(dòng)脈期高強(qiáng)化具有進(jìn)展期癌的影像學(xué)特征，但非特異性，一些良性病變也可表現(xiàn)為動(dòng)脈期高強(qiáng)化，如異常灌注、血管瘤、融合纖維化、實(shí)性假腫瘤、局灶性增生結(jié)節(jié)、不典型局灶病變，還有癌變前期的肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)，如不典型增生結(jié)節(jié)(DN)，以及非HCC的惡性腫瘤，如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌[9-12]。與進(jìn)展期HCC相反，多數(shù)早期HCC和癌前病變(如肝硬化結(jié)節(jié)、低級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)、高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié))在增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期表現(xiàn)為高強(qiáng)化或等強(qiáng)化[13]。

動(dòng)脈期高強(qiáng)化有兩個(gè)基本條件，一是強(qiáng)化幅度高于肝實(shí)質(zhì)，二是在動(dòng)脈期信號(hào)強(qiáng)度高于周圍肝組織[14]。只有“異常發(fā)現(xiàn)”的全部或部分符合這兩個(gè)基本條件才可認(rèn)為具有動(dòng)脈期高強(qiáng)化[15]。增強(qiáng)掃描標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈期有兩個(gè)指標(biāo)，一是注射對(duì)比劑后肝動(dòng)脈及其分支完全強(qiáng)化，二是注射對(duì)比劑的順行血流尚未達(dá)到肝靜脈。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期包括動(dòng)脈早、晚期兩期，動(dòng)脈早期門靜脈內(nèi)尚未有對(duì)比劑進(jìn)入，動(dòng)脈晚期門靜脈內(nèi)有少量對(duì)比劑進(jìn)入但注射對(duì)比劑后的順向血流尚未到達(dá)肝靜脈。因?yàn)椴糠諬CC僅在動(dòng)脈晚期表現(xiàn)為高強(qiáng)化，因此觀察是否有動(dòng)脈期高強(qiáng)化的最佳時(shí)像為動(dòng)脈晚期，而非動(dòng)脈早期[16-18]。有些“異常發(fā)現(xiàn)”不能確定是否具有動(dòng)脈期高強(qiáng)化時(shí)，則剪影成像有很大幫助，尤其是在預(yù)掃描“異常發(fā)現(xiàn)”的信號(hào)強(qiáng)度高于肝實(shí)質(zhì)時(shí)[19]。剪影成像為注射對(duì)比劑后T1WI序列減去注射對(duì)比劑之前同一T1WI序列的一種技術(shù)。如果“異常發(fā)現(xiàn)”在動(dòng)脈期高強(qiáng)化不確切，則認(rèn)為是等強(qiáng)化或低強(qiáng)化。

LI-RADS定義之大小為“異常發(fā)現(xiàn)”的最大徑線，測(cè)量時(shí)從外緣到正對(duì)面的外緣，不包括周圍相對(duì)正常肝組織的異常灌注部分[15]。影像表現(xiàn)相似的結(jié)節(jié)，較大比較小結(jié)節(jié)惡性可能性更大[20]。越大的“異常發(fā)現(xiàn)”，廓清表現(xiàn)等主要征象越清晰，評(píng)估越可靠[21]。HCC越大，提示其組織病理惡性程度越高，血管浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)也越高，因此，大小與治療的預(yù)后具有相關(guān)性[22]?！爱惓０l(fā)現(xiàn)”大小本身對(duì)區(qū)別HCC和良性病變的價(jià)值不大，因此需要綜合考慮其它影像特征才能對(duì)HCC作出可靠的診斷[23]。在LI-RADS流程表中，“異常發(fā)現(xiàn)”大小是分類的一個(gè)主要征象，這一主要征象還將進(jìn)一步探討研究。

測(cè)量大小時(shí)需在顯示邊界清楚的序列上進(jìn)行[15]。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期異常灌注多見(jiàn)，如腫瘤周圍動(dòng)-靜脈短路、暈狀強(qiáng)化，可導(dǎo)致腫瘤邊緣顯示較模糊或使腫瘤的測(cè)量值大于實(shí)際大小[24，25]。暈狀強(qiáng)化是在動(dòng)脈晚期或門靜脈早期在“異常發(fā)現(xiàn)”周圍觀察到的強(qiáng)化區(qū)域，是造影劑從富血供腫瘤經(jīng)血竇、門靜脈到周圍肝組織的引流途徑所致。暈狀強(qiáng)化為進(jìn)展期而非早期HCC的特征。暈狀強(qiáng)化是短暫的，如進(jìn)行高分辨率動(dòng)脈期多時(shí)態(tài)掃描是較容易識(shí)別的。增強(qiáng)掃描時(shí)像選擇對(duì)瘤周暈狀強(qiáng)化的顯示非常重要，選擇不當(dāng)則對(duì)鑒別分流原因比較困難(例如與局灶性腫瘤相關(guān)還是非腫瘤動(dòng)脈分流相關(guān))[25]。因此，如在某一序列或時(shí)像“異常發(fā)現(xiàn)”的邊緣顯示清晰，LI-RADS建議不要在動(dòng)脈期測(cè)量而選擇在該序列測(cè)量[15]。因?yàn)長(zhǎng)I-RADS的大小和其它主要征象一樣對(duì)分類起關(guān)鍵作用，大小的準(zhǔn)確性和可重復(fù)測(cè)量也是至關(guān)重要的。LR-5“異常發(fā)現(xiàn)”的大小對(duì)影像學(xué)分期起決定作用，并影響臨床治療方案的選擇及患者的治療預(yù)后[5,26]。

廓清表現(xiàn)是指隨著時(shí)間的推移從動(dòng)脈期到延遲期“異常強(qiáng)化”的強(qiáng)化程度逐漸下降，并且在門靜脈期或延遲期其信號(hào)強(qiáng)度低于肝實(shí)質(zhì)[10]。廓清表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制目前并不十分清楚，可能與多方面原因相關(guān)，包括靜脈快速引流(真正的廓清)、門靜脈對(duì)比劑的減少、肝硬化的肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化延遲等。用廓清表現(xiàn)或者帶引號(hào)的“廓清”比用不帶引號(hào)的廓清對(duì)此現(xiàn)象的描述更恰當(dāng)一些，因其評(píng)估是相對(duì)于肝實(shí)質(zhì)而言的，而非血流動(dòng)力學(xué)量化分析。與動(dòng)脈期高強(qiáng)化類似，廓清表現(xiàn)同樣分為全部或部分。和其它主要征象一樣，廓清表現(xiàn)只有明確存在才視為有，否則視為無(wú)。

包膜表現(xiàn)指在門靜脈期或延遲期“異常發(fā)現(xiàn)”邊緣結(jié)構(gòu)清晰的環(huán)狀強(qiáng)化，相對(duì)于肝硬化結(jié)節(jié)的邊緣，包膜表現(xiàn)具有明確的壁。不同于異常灌注，包膜表現(xiàn)從增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期到延遲期逐漸顯示清晰。盡管在相關(guān)報(bào)道中經(jīng)?？吹桨ひ辉~，但是包膜表現(xiàn)或者帶引號(hào)的“包膜”對(duì)征象的描述更準(zhǔn)確一些，因這一征象并非真實(shí)反映組織病理學(xué)上腫瘤的包膜，根據(jù)影像表現(xiàn)無(wú)法準(zhǔn)確鑒別假包膜和組織病理學(xué)上的真包膜[27]。包膜表現(xiàn)(包括真包膜和假包膜)高度提示HCC，鑒別包膜表現(xiàn)是真包膜還是假包膜的意義不大[27，28]。包膜表現(xiàn)指在增強(qiáng)掃描的門靜脈期或延遲期腫瘤邊緣的環(huán)形強(qiáng)化，不包括其它序列上(如T2WI、特異性對(duì)比劑的肝膽期等)清晰顯示的環(huán)狀邊緣。在其它序列上病變具有清晰的邊界是傾向于惡性腫瘤的輔助征象，并非診斷HCC的主要征象。為了和器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)-器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)制定的規(guī)范保持一致，評(píng)價(jià)包膜表現(xiàn)只在增強(qiáng)掃描的門靜脈期或延遲期。盡管包膜表現(xiàn)為診斷HCC的主要征象，但關(guān)于此征象方面的報(bào)道還較少、只有小部分關(guān)于此征象的研究，且這些研究局限在增強(qiáng)掃描的門靜脈期或延遲期。

超閾值生長(zhǎng)在LI-RADS 2018版做了修改，小于等于6個(gè)月腫塊直徑最少增長(zhǎng)50%。如果首次檢查直徑大于10 mm，并且檢查方式正確、檢查質(zhì)量合格，則影像醫(yī)生可認(rèn)為“異常發(fā)現(xiàn)”為新出現(xiàn)，2018版視為不符合超閾值生長(zhǎng)。間斷生長(zhǎng)是影像醫(yī)生判斷腫瘤的一個(gè)很重要的影像征象。HCC的生長(zhǎng)速率差別很大，這可能與腫塊的大小、組織分化程度相關(guān)。界定最小生長(zhǎng)速率的目的是更好地鑒別實(shí)性良性腫瘤，減少假陽(yáng)性的概率。影像醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到肝硬化不僅容易發(fā)生HCC，也是促進(jìn)HCC以外的其它惡性腫瘤(如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌等)的危險(xiǎn)因素，而且這些惡性腫瘤也可以超閾值生長(zhǎng)，故肝硬化患者肝內(nèi)超閾值生長(zhǎng)的惡性腫瘤并非都是HCC。

5 LI-RADS診斷圖表

LI-RADS根據(jù)主要征象的有無(wú)結(jié)構(gòu)化評(píng)估“異常發(fā)現(xiàn)”為HCC的可能性，分類到LR-3、LR-4、LR-5。第一步判斷“異常發(fā)現(xiàn)”有無(wú)動(dòng)脈期高強(qiáng)化，根據(jù)“異常發(fā)現(xiàn)”大小排列成縱列。然后根據(jù)剩余3個(gè)主要征象(包膜表現(xiàn)、廓清表現(xiàn)、超閾值生長(zhǎng))的有無(wú)及個(gè)數(shù)分類。3個(gè)征象出現(xiàn)的個(gè)數(shù)決定分類診斷圖表中的行，行與縱列的交叉處即為分類。如前所述，“異常發(fā)現(xiàn)”大小在10～19 mm，具有動(dòng)脈期高強(qiáng)化和另外一個(gè)主要征象大部分都分類為L(zhǎng)R-4，部分分類為L(zhǎng)R-5。體積越大、提示惡性腫瘤的主要征象越多，分類越接近診斷圖表的右下角，即越接近LR-5。體積越小、提示惡性腫瘤的主要征象越少，分類越接近于診斷圖表的左上角，即越接近LR-3，LR-3為HCC的概率為50%。只有具有動(dòng)脈期高強(qiáng)化的“異常發(fā)現(xiàn)”才能分類到LR-5，這與器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)-器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)制定的規(guī)范相一致。主要征象相同的“異常發(fā)現(xiàn)”，小于20 mm比20 mm及以上的惡性可能性小。主要征象不明確則視為無(wú)，不能根據(jù)此征象進(jìn)行LI-RADS分類。

6 輔助征象

輔助征象有兩類，一類傾向于良性病變，一類傾向于惡性病變，分別用來(lái)下調(diào)和上調(diào)LI-RADS分類。與主要征象不同，輔助征象是獨(dú)立存在的，不能直接分類，LI-RADS以外的其它規(guī)范或流程，包括器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)-器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)制定的HCC診療規(guī)范，沒(méi)有關(guān)于輔助征象的闡述。輔助征象起輔助診斷作用是LI-RADS診斷流程的補(bǔ)充。為了HCC診斷的高特異性，與器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)-器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)相一致，可依據(jù)輔助征象下調(diào)到LR-1、或上調(diào)到LR-4，但不能根據(jù)輔助征象上調(diào)為L(zhǎng)R-5，即不能根據(jù)輔助征象診斷為HCC?？梢愿鶕?jù)傾向良性的輔助征象適當(dāng)下調(diào)一或兩類到LR-1，對(duì)診斷其它惡性腫瘤特異性較高的征象也屬于惡性腫瘤的輔助征象。

7 破局原則

根據(jù)主要征象分類，輔助征象調(diào)整后，若分類不滿意，可根據(jù)破局原則再次調(diào)整分類。此原則僅在影像醫(yī)生無(wú)法確定分類的情況下使用。破局原則允許調(diào)整分類到良性病變或HCC傾向性比較低的類別。例如分類到LR-4或LR-5的“異常發(fā)現(xiàn)”也可能是HCC以外的其它惡性腫瘤，則根據(jù)破局原則調(diào)整分類為L(zhǎng)R-M，避免選擇不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

8 LI-RADS的特點(diǎn)

LI-RADS不僅包括診斷圖表、專業(yè)術(shù)語(yǔ)和診斷規(guī)則，還推薦了肝臟成像技術(shù)路線，并提供了更多的與肝臟影像征象解讀和定義相關(guān)的內(nèi)容，為HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群的最佳CT和MRI檢查方案提供參考。技術(shù)路線包括掃描的最佳時(shí)像，并給出了標(biāo)準(zhǔn)圖像和評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)，為滿足診斷需求的基本檢查設(shè)備和最佳掃描方案提供了參考，對(duì)滿足HCC診斷的MR成像序列做了統(tǒng)一要求。

為了能夠滿足臨床診療所需的基本信息，LI-RADS提供了影像報(bào)告指南和模板。例如，報(bào)告必須描述每一個(gè)(若≥5個(gè)則描述5個(gè))分類到LR-5的大小，因?yàn)榇笮∈菦Q定腫瘤分期和是否肝移植考慮的內(nèi)容?！爱惓０l(fā)現(xiàn)”的具體位置，精確到解剖分段，對(duì)應(yīng)于解剖分段內(nèi)“異常發(fā)現(xiàn)”的編號(hào)應(yīng)一一描述，每一個(gè)(若≥5個(gè)則描述5個(gè))LR-5的位置和相應(yīng)編號(hào)都應(yīng)描述清楚，因HCC的位置與治療方案(局部消融、切除)的選擇有關(guān)。

LI-RADS包括臨床管理路徑方面的意見(jiàn)，這些意見(jiàn)由影像學(xué)家、肝病學(xué)家和外科醫(yī)生等共同協(xié)商完成。選擇治療方案不能僅依靠影像結(jié)果，最佳的治療方案應(yīng)是綜合考慮影像結(jié)果、臨床狀態(tài)、內(nèi)科檢查、疾病相關(guān)信息等多種因素的結(jié)果，LI-RADS包含的臨床治療方案可能適用于多個(gè)分類，沒(méi)有針對(duì)某一分類提供具體方案。

LI-RADS將繼續(xù)更新完善并在多個(gè)方面開(kāi)展工作。跨學(xué)科交流越來(lái)越頻繁，專業(yè)術(shù)語(yǔ)、標(biāo)準(zhǔn)定義等不斷在跨學(xué)科間達(dá)成共識(shí)。

9 總結(jié)

LI-RADS是對(duì)HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群的疾病譜(包括良性、惡性及交界性病變)評(píng)價(jià)、分類的綜合診療系統(tǒng)。對(duì)發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分類管理提供了依據(jù)和診斷規(guī)范，對(duì)HCC伴有靜脈癌栓及HCC以外的其它惡性腫瘤提供了單獨(dú)分類(LR-5V、LR-M)。LI-RADS流程圖將“異常發(fā)現(xiàn)”傾向HCC的程度分為3類，可能性分別為50%、50%～100%、100%。LI-RADS規(guī)范了專業(yè)術(shù)語(yǔ)，診斷規(guī)范和流程簡(jiǎn)單易懂，極大地方便了影像學(xué)家、肝病學(xué)家及外科醫(yī)生間的溝通和交流。

LI-RADS將不斷更新完善，關(guān)于檢查技術(shù)和治療方案等方面的內(nèi)容不斷更新和充實(shí)，關(guān)于HCC影像特征方面的新觀點(diǎn)也將不斷更新，在其不斷修訂過(guò)程中，美國(guó)放射學(xué)會(huì)持續(xù)關(guān)注并不斷吸取肝病學(xué)、外科學(xué)及其它臨床學(xué)科、社會(huì)學(xué)等關(guān)注HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群的專家學(xué)者提出的建議或意見(jiàn)?？傊?，LI-RADS是一套不斷更新、完善的綜合診療系統(tǒng)，為臨床治療和學(xué)術(shù)研究提供標(biāo)準(zhǔn)化的影像信息，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師及低年資醫(yī)師快速進(jìn)步的寶貴資料，可促進(jìn)我國(guó)及世界范圍肝病研究領(lǐng)域統(tǒng)計(jì)工作的快速發(fā)展。