龔毅，汪曉紅，張盛箭，王葳，信超

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas,SPTP)是一種少見的、發(fā)病機制不明確的低度惡性腫瘤，其遺傳特征是在WNT號通路中激活β-連環(huán)蛋白及其靶基因。據(jù)文獻報道SPTP在亞裔及非裔群體中發(fā)病率較高[1-3]，年輕女性多見(男女比約為1:10)[1,2]，臨床多表現(xiàn)為腹部隱痛、不適或無癥狀且實驗室檢查無特殊，病灶發(fā)現(xiàn)時往往較大[1-5]，但根據(jù)筆者觀察發(fā)現(xiàn)小腫塊、較大年齡及男性患者并不少見。本文回顧性分析經(jīng)手術病理證實的56例SPTP患者的臨床、病理、CT及MRI表現(xiàn)，旨在提高對本病的認識。

材料與方法

1.病例資料

搜集上海復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院2013年8月-2018年8月間所有經(jīng)手術切除后病理證實的SPTP患者，共計56例，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、影像學特征及病理結果。56例患者中男19例，女37例，就診時的平均年齡為(36.3±1.53)歲(15～60歲),3例患者年齡<20歲，31例患者年齡為20～40歲，22例患者年齡>40歲。主訴為無癥狀(30例)、腹部隱痛不適(18例)或可觸及腫塊(8例)。56例患者中20例同時進行了CT和MRI檢查，35例只進行了CT檢查，1例只進行了MRI檢查，9例患者另外還進行了內(nèi)鏡超聲及細針穿刺活檢。所有患者實驗室檢查均無明顯異常。

2.檢查方法

55例患者采用Siemens Somatom Sensation-40或Philips Brilliance 64 Slice CT掃描儀行上腹部CT掃描，掃描前禁食8 h，口服清水500～800 mL。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，常規(guī)掃描層厚3 mm，重建層厚0.60～1.25 mm。平掃完成后分別于注射對比劑后35 s、70 s行動脈期、門脈期增強掃描。CT增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑(優(yōu)維顯或歐乃派克，濃度300 mg I/mL)，流率3 mL/s，總量95～100 mL。

21例患者采用GE Signa 1.5T/3.0T超導磁共振掃描儀行MRI檢查，體部表面相控陣線圈；掃描序列包括軸面同反相位T1WI及T2WI、抑脂T2WI序列、DWI、冠狀面T2WI平掃，其中軸面T1WI及T2WI層厚為5 mm，層間距為2 mm；MRI增強掃描經(jīng)肘靜脈注入對比劑馬根維顯，流率1.5 mL/s，劑量15 mL，以20 mL生理鹽水封管，行抑脂T1WI增強三期掃描。

3.圖像分析

56例患者的圖像均由2位影像診斷醫(yī)師進行回顧性閱片分析評估，總結分析病變的形態(tài)學特征，包括腫瘤的部位、形態(tài)、最大徑、腫塊性質(實性、囊性或囊實性腫塊)、密度或信號特點、有無內(nèi)出血及鈣化、胰管擴張及強化方式。若2位醫(yī)師的意見不一致,則由第3位高年資副主任醫(yī)師進行評判及診斷。據(jù)筆者觀察發(fā)現(xiàn)，小腫塊并不少見且影像學特征不同于較大腫塊，為此，以最大徑3 cm為標準[4,6]，將SPTP分為大病灶(最大徑>3 cm)和小病灶(最大徑≤3 cm)進行比較分析。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗、卡方檢驗及方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

56例腫瘤的平均最大徑為(4.19±0.34) cm(0.9～14.5 cm)，其中35例為大病灶(最大徑>3.0 cm)，21例為小病灶(最大徑≤3.0 cm)；大病灶與小病灶SPTP在病灶分布、形態(tài)、性質及有無鈣化上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 大病灶與小病灶SPTP的特征比較 (例)

行CT平掃的55例患者中，14例腫塊密度較均勻(圖1、2)，41例腫塊密度不均勻(圖3)；行MRI平掃的21例患者中，4例信號均勻，17例信號不均勻(圖4a～c)。CT/MRI動態(tài)增強掃描9例腫瘤實性部分呈較均勻持續(xù)強化(圖1b、c,2b、c)，34例腫瘤實性部分呈不均勻持續(xù)強化(圖4d～f)；4例囊性腫塊中，1例可見強化壁結節(jié)，其余3例強化不明顯(圖3b、c)。大病灶與小病灶SPTP在MRI信號及強化形式上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

圖1 SPTP患者，男，32歲，胰頸體部占位性病變。a) 軸面CT平掃示胰頸體部圓形實性腫塊(箭)，最大徑約2cm，密度均勻，邊界顯示不明顯； b) 軸面CT增強掃描動脈期示腫塊(箭)呈輕度均勻強化，強化程度較周圍胰腺稍低，邊界較CT平掃清楚； c) 軸面CT增強掃描門靜脈期示腫塊(箭)呈持續(xù)強化。 圖2 SPTP患者，男，31歲，胰體尾部占位性病變。a) 軸面CT平掃示胰體尾部橢圓形實性腫塊(箭)，最大徑約2.3cm，密度均勻，邊界欠清； b) 軸面CT增強掃描動脈期示腫塊(箭)呈輕度均勻強化，強化程度較周圍胰腺稍低； c) 軸面CT增強掃描門靜脈期示腫塊(箭)呈持續(xù)強化。 圖3 SPTP患者，女，54歲，胰尾部囊性占位性病變。a) 軸面CT平掃示胰尾部類圓形囊性腫塊(箭)，最大徑約4cm，呈均勻低密度影，邊界較清，囊壁可見鈣化；b) 軸面CT增強掃描動脈期示囊性腫塊(箭)未見明顯強化；c) 軸面CT增強掃描門靜脈期示囊性腫塊(箭)亦未見明顯強化，邊界較前清楚。

男性、女性SPTP患者在腫瘤部位、大小及發(fā)病年齡上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

討 論

1.SPTP的臨床及病理

SPTP在胰腺各部位均可發(fā)生，文獻報道成人中以胰尾部最為多見,其次是胰頭部和胰體部[4,5]，這與本研究結果是一致的；兒童最常見的發(fā)病部位則是胰頭部。小病灶腫瘤常見于胰頸部及體部，筆者認為可能與這些部位的腫瘤容易引起腹部癥狀而常于起病早期進行影像學檢查有關。SPTP組織起源尚不明確,目前關于SPTP的起源有兩種基本理論：一種認為SPTP來源于胰腺干細胞；另一種因其流行病學特點認為其來源于女性生殖脊細胞。相關文獻報道，通過顯微鏡分析有兩種類型的細胞排列，即實性和乳頭狀[7-9]。另有研究報道，腫瘤開始為實性腫塊，腫塊內(nèi)的腫瘤血管發(fā)育異常，隨著腫瘤的生長、增大，導致遠離腫瘤血管的組織常由于得不到足夠的營養(yǎng)而發(fā)生囊變壞死、出血和鈣化等退行性改變[9,10]。

表2 SPTP的密度/信號特征及強化方式比較 (例)

特征小腫瘤(≤3.0 cm)(n=21)大腫瘤(>3.0cm)(n=35)χ2/t值P值CT平掃密度2.8610.091 均勻86 不均勻1328MR平掃信號0.028 均勻31 不均勻215強化方式8.6360.013 較均勻持續(xù)強化72 不均勻持續(xù)強化1430 無明顯強化03

圖4 SPTP患者，男，20歲，胰頭占位性病變。a) 同相位T1WI示胰頭部圓形腫塊(箭)，最大徑約4.8cm，呈不均勻稍低信號； b) 反相位T1WI示腫塊(箭)信號無明顯變化，邊界較同相位T1WI清楚； c) T2WI脂肪抑制序列示腫塊(箭)呈混雜等高信號，邊界較清； d) 軸面T1WI增強動脈期示腫塊(箭)實性部分呈輕度不均勻強化，囊性部分未見明顯強化，邊界較平掃清楚； e) 軸面T1WI增強門靜脈期示腫塊(箭)實性部分持續(xù)強化，囊性部分仍未見強化； f) 冠狀面T1WI增強掃描延遲期示腫塊(箭)實性部分持續(xù)強化，囊性部分未見強化，腫塊邊界不如動脈期顯示清楚。

特性男女χ2/t值P值部位0.5040.918 胰頭712 胰頸25 胰體26 胰尾814腫瘤大小0.4300.512 小腫瘤615 大腫瘤1322腫瘤平均最大徑(cm)3.76±1.214.41±2.99-1.1490.020年齡(歲)34.53±12.7337.27±11.06-0.8350.780

SPTP的免疫組化具有特征性并且顯示出對α-1抗胰蛋白酶、孕酮受體、波形蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶的陽性反應[5,9]。腫瘤大小與惡性潛能之間的相關性存在爭議，血管侵襲、高度核異型、高有絲分裂計數(shù)和大型壞死簇的存在被認為具有高惡性潛能。由于SPTP很少具有侵襲性，具有低度惡性潛能并且在完全切除后具有良好的預后，因此應該區(qū)別于其他更具侵襲性的腫瘤，如腺癌和內(nèi)分泌腫瘤[8,11,12]。SPTP轉移病例僅占所有病例的5%～15%，常見侵犯部位包括肝臟、門脈系統(tǒng)及脾等[12,13]。

2.SPTP的影像學表現(xiàn)

相關研究發(fā)現(xiàn)，SPTP腫塊較小(≤3.0 cm)時，通常表現(xiàn)為實性腫塊，較少出現(xiàn)出血、囊變及鈣化等繼發(fā)性改變；隨著SPTP腫塊的逐漸增大(>3.0 cm)，腫塊內(nèi)的囊性壞死成分逐漸增多形成比較明顯的囊實性腫塊，少數(shù)為完全囊性腫塊[4,6]。多數(shù)SPTP不會出現(xiàn)胰膽管擴張或胰腺實質萎縮，這與腫瘤生長緩慢、發(fā)病時間較長有關。較大腫瘤可出現(xiàn)明顯的外生性表現(xiàn)，其對周圍組織器官呈推移擠壓改變而沒有明顯侵犯表現(xiàn)，均與惡性腫瘤的表現(xiàn)不一樣[12-14]。超聲通常表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲實性腫塊、囊實性腫塊或囊性包塊，可合并強回聲后伴聲影的鈣化灶或不均勻稍強回聲的出血灶，邊界通常較為清楚[15]。CT比較容易發(fā)現(xiàn)腫瘤鈣化和急性出血的存在；而與CT相比，MRI在很多方面有優(yōu)勢，如發(fā)現(xiàn)不同時期的出血灶，包膜的存在及分析囊液成分等。T1WI在出血區(qū)域中可觀察到高信號區(qū)域，包膜通常表現(xiàn)為薄的低信號邊界，MRI還可提供有關腫瘤可切除性的信息，這對于患者治療方式的選擇非常重要[4,6,7]。有研究顯示，包膜的局灶性不連續(xù)，腫瘤大小(>6.0 cm)和病灶位于胰尾位置可能表明SPTP的潛在惡性；具有多發(fā)散在鈣化的實性腫瘤則可能是偏良性的[12,13]。

對于較大腫塊，多表現(xiàn)為囊實性，其CT、MRI表現(xiàn)也最具特征性。CT平掃呈等低密度腫塊，有時可見鈣化及出血灶；MRI平掃實性成分呈稍長T1、稍長T2信號影，其內(nèi)可出現(xiàn)低信號的鈣化和信號不同的出血灶，囊性區(qū)由于囊液成分的不同而可表現(xiàn)出不同的信號強度。CT/MRI動態(tài)增強掃描腫瘤實性成分呈漸進性強化，強化程度低于正常胰腺組織，瘤體與胰腺交界處可出現(xiàn)“杯口征”改變。囊性腫塊中的實性成分通常呈壁結節(jié)改變，可出現(xiàn)乳頭狀突起或典型“云絮樣”改變。當SPTP表現(xiàn)為完全囊性腫塊時，CT/MRI特征可呈現(xiàn)囊腫改變，邊界清楚，囊液密度或信號均勻，囊壁可以無強化或呈輕度強化，囊壁有時可見鈣化[4,7,12]。

實性腫塊在較小的SPTP中更為多見，其CT/MRI表現(xiàn)并不如囊實性腫塊那么典型。由于較少出現(xiàn)鈣化、出血及囊變等改變，所以CT平掃通常呈均勻稍低密度，與正常胰腺組織分界不清；MRI平掃通常表現(xiàn)為邊界清楚的均勻稍長T1、稍長T2實性腫塊，DWI擴散受限。CT/MRI動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為較均勻的漸進性強化，其強化程度明顯低于正常胰腺組織，在周圍組織的襯托下腫塊的形態(tài)較平時顯示清楚[4,6,7,12]。

本研究發(fā)現(xiàn)SPTP的大小與邊界清晰與否無明顯相關性，筆者認為這可能有兩方面原因，首先，小腫瘤實性成分較多，部分病灶CT平掃密度與周圍組織相差不大、對比不明顯而造成邊界顯示不清，而MRI的信號特點可以使小腫瘤得以更好地顯示；大腫瘤多出現(xiàn)囊變壞死，腫瘤與周圍組織對比明顯而邊界顯示清晰。另一方面，部分潛在惡性的大腫瘤生長較快具有一定侵襲性時，亦可對周圍組織浸潤造成邊界顯示欠清。

3.鑒別診斷

SPTP需與其他胰腺腫瘤，如胰腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、漿液性囊腺瘤及黏液性囊腺癌等鑒別，有時還需與胰腺假性囊腫等良性病變相鑒別[3,6]。一般來說，囊實性SPTP的影像表現(xiàn)比較典型，鑒別診斷相對簡單：患者為年輕女性，沒有特異性的臨床癥狀及實驗室檢查異常，影像學檢查表現(xiàn)為胰腺邊界清楚的囊實性腫塊且實性部分呈漸進性強化，要首先考慮SPTP的可能。如果腫塊表現(xiàn)為比較典型的影像學征象，即使不是SPTP的好發(fā)年齡或性別，也要考慮到SPTP的可能[13,14]。較小的實性腫塊平掃密度/信號較為均勻，動態(tài)增強掃描呈較均勻或欠均勻的漸進性強化且強化程度較正常胰腺組織稍低時，也要考慮SPTP的可能[4,6]。仍有少數(shù)SPTP的影像學表現(xiàn)并不典型，此時需結合臨床其他相關檢查進行綜合判斷，必要時可考慮通過超聲內(nèi)鏡進行病理穿刺活檢[15]。

綜上所述，SPTP的影像學表現(xiàn)具有一定的特征性，而大病灶與小病灶SPTP的影像學特征有所不同，腫瘤在發(fā)病年齡、部位及大小方面沒有顯著的性別差異。當胰腺腫瘤表現(xiàn)出典型的SPTP影像學征象，即使并非SPTP的好發(fā)年齡、性別，仍需考慮或排除本病的可能。