衛(wèi)笑顏

（河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽 471002）

近些年，越來越多的醫(yī)學(xué)院校開始重視學(xué)生在實(shí)習(xí)階段的培養(yǎng)，其中，部分中醫(yī)院校實(shí)施了延長實(shí)習(xí)期、拓寬實(shí)習(xí)范圍、規(guī)定內(nèi)/外/婦/兒輪轉(zhuǎn)周數(shù)、嚴(yán)格實(shí)習(xí)紀(jì)律、定期抽查等方案。然而，由于地域等原因，這些學(xué)校對實(shí)習(xí)監(jiān)管鞭長莫及，學(xué)生實(shí)習(xí)效果、在院期間的人身財(cái)產(chǎn)安全問題又成了實(shí)習(xí)基地的壓力。

1 實(shí)習(xí)基地臨床實(shí)習(xí)階段教學(xué)管理存在的問題

1.1 學(xué)歷考試的重視程度遠(yuǎn)高于實(shí)習(xí)

隨著醫(yī)學(xué)博士、博士后畢業(yè)人數(shù)的不斷增加，各省、市級三甲醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生學(xué)歷的要求也越來越高，一線城市三甲醫(yī)院已將最低學(xué)歷定位為博士研究生，學(xué)生要謀求更好的職業(yè)前景，唯有努力向前、繼續(xù)學(xué)習(xí)。以洛陽市某三甲中醫(yī)院為例，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近三年中參加考研的學(xué)生占所有實(shí)習(xí)生的比例為73.1%（2017）、79.5%（2018）、74.9%（2019），基本保持在70%以上。至每年9～12月，本科醫(yī)學(xué)生進(jìn)入全面考研復(fù)習(xí)階段，導(dǎo)致實(shí)際實(shí)習(xí)時間大量縮減，此階段臨床實(shí)習(xí)基本荒廢；而至每年3～5月，專升本考試在即，大量的專科學(xué)生選擇請假復(fù)習(xí)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)目標(biāo)無法達(dá)到，考核不能順利完成。

1.2 中醫(yī)專業(yè)學(xué)生所學(xué)理論知識難以與實(shí)踐相聯(lián)系

大部分學(xué)生進(jìn)入大學(xué)生活后對于學(xué)習(xí)的熱情大幅降低，理論基礎(chǔ)極不扎實(shí)；中醫(yī)文化幾千年傳承，知識點(diǎn)多且精義要略不易理解，學(xué)生在實(shí)踐中無從下手；許多臨床帶教教師在患者數(shù)量多、醫(yī)院考核任務(wù)繁雜的情況下，還要學(xué)習(xí)先進(jìn)的臨床治療技術(shù)，提升自我等，無暇顧及實(shí)習(xí)生的帶教質(zhì)量；再次，許多患者為保護(hù)隱私，拒絕配合學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)。

1.3 實(shí)習(xí)基地教學(xué)資源有限，影響教學(xué)質(zhì)量

首先，醫(yī)院在本質(zhì)上是一個非盈利機(jī)構(gòu)，而今大多數(shù)醫(yī)院為了保障其利潤和收入，不愿在投入多回報少的教學(xué)資源上付出更多的人力物力財(cái)力，因此學(xué)生的學(xué)習(xí)環(huán)境簡陋、住宿條件較差，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)與生活。有調(diào)查顯示：各中醫(yī)臨床教學(xué)基地教學(xué)條件建設(shè)進(jìn)程不同；用于改善教學(xué)條件的經(jīng)費(fèi)不等[1]。

其次，在師資力量建設(shè)上也較為薄弱。按照高校要求，承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的附屬醫(yī)院應(yīng)設(shè)有專職教師對學(xué)生的理論知識進(jìn)行系統(tǒng)教授，而多數(shù)醫(yī)院并未設(shè)置；臨床醫(yī)師往往做得一流的手術(shù)，卻無法成為一名合格的教師。

再次，醫(yī)師帶教壓力大。一部分醫(yī)師在患者數(shù)量多、醫(yī)院考核任務(wù)繁雜的情況下，還要騰出時間學(xué)習(xí)最先進(jìn)的臨床治療技術(shù)，保持與時俱進(jìn)，提升自我價值，多重身份纏身，無暇顧及實(shí)習(xí)生的帶教質(zhì)量。

最后，在教學(xué)管理投入方面，教輔人員數(shù)量少、任務(wù)重，往往身兼數(shù)職，教學(xué)管理工作在實(shí)施上大打折扣。

1.4 教學(xué)管理制度不規(guī)范，教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控實(shí)施困難

首先，高校和實(shí)習(xí)基地對實(shí)踐學(xué)習(xí)重視程度不夠[2]。多數(shù)高校未對學(xué)生進(jìn)入基地后的實(shí)習(xí)考核要求、實(shí)習(xí)規(guī)范和獎罰政策做具體要求，更有一些?？圃盒閷?shí)現(xiàn)高就業(yè)率，擴(kuò)大生源，在學(xué)生實(shí)習(xí)時間未滿、實(shí)習(xí)考核未達(dá)標(biāo)時即允許學(xué)生憑就業(yè)合同提前結(jié)束實(shí)習(xí)。臨床實(shí)習(xí)是一個醫(yī)學(xué)生在就業(yè)前的重要經(jīng)歷，不可投機(jī)取巧。一旦缺失或流于形式，就失去了醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)意義。長此以往，必定降低我國的醫(yī)療水平。

其次，國內(nèi)多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)院的實(shí)習(xí)生出科考核停留在簡單的問答層面，并未針對操作標(biāo)準(zhǔn)、臨床思維能力等形成標(biāo)準(zhǔn)化的出科考核體系。

最后，多數(shù)實(shí)習(xí)基地將教學(xué)查房與臨床查房合在一起進(jìn)行，雖然減輕了實(shí)習(xí)科室的查房負(fù)擔(dān)，但教學(xué)查房的效果卻一塌糊涂。一方面查房時人數(shù)較多，學(xué)生與教師程度不一，對象不同則重點(diǎn)不同，此情況下不能顧及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果；另一方面，兩者合在一起十分耗時間。

2 實(shí)習(xí)教學(xué)基地臨床實(shí)習(xí)階段教學(xué)管理的改進(jìn)對策

2.1 變更醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期

將實(shí)習(xí)時間延長至一年半。中醫(yī)院校的本科階段學(xué)習(xí)形式多為“4+1”模式。據(jù)調(diào)查，學(xué)生四年級學(xué)業(yè)壓力相對較小，可壓縮至前三年半完成，提前半年進(jìn)入實(shí)習(xí)期。另外，為學(xué)生留一定時間進(jìn)行復(fù)習(xí)。如此既提高實(shí)習(xí)效率，又不耽誤學(xué)生的考研大業(yè)，不考研的學(xué)生也獲得更多實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)的機(jī)會。

2.2 提供實(shí)習(xí)生理論大課堂

由實(shí)習(xí)基地邀請本院專家定期為實(shí)習(xí)生教授理論課程，幫助他們回顧和理解所學(xué)理論知識，為學(xué)生創(chuàng)造更多的理論學(xué)習(xí)機(jī)會。同時，可舉辦中醫(yī)藥知識競賽等教學(xué)活動，使學(xué)生在競賽中夯實(shí)基礎(chǔ)。

2.3 增加門診、臨床教學(xué)環(huán)節(jié)，體現(xiàn)中醫(yī)特色

中醫(yī)知識博大精深，并非僅憑理論知識即可治病，實(shí)踐和領(lǐng)悟往往更為重要。增加學(xué)生跟師門診的時間，既能夠提高學(xué)生的見識度，又使學(xué)生利用與病人的接觸機(jī)會消化理論知識。此外，增加學(xué)生的臨床操作實(shí)踐機(jī)會與手術(shù)參與度，提高縫合、換藥等的實(shí)踐操作能力；最后，開設(shè)中醫(yī)大課堂，邀請名老中醫(yī)為學(xué)生講述中醫(yī)知識，利用各種方法提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2.4 在經(jīng)費(fèi)投入方面，變“輸出”思維為“投入”思維

鼓勵醫(yī)院適當(dāng)將建設(shè)資金向教育資金傾斜，對其教學(xué)管理進(jìn)行建設(shè)與完善。資金的投入主要體現(xiàn)在三個方面：第一，完善科研教學(xué)設(shè)備。對示教室、多媒體會議室、實(shí)驗(yàn)室等設(shè)備器材進(jìn)行更新，建設(shè)可視會議室、電話會議室等；第二，由學(xué)校制定實(shí)習(xí)基地帶教教師考核細(xì)則，各基地根據(jù)自己的情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并將教學(xué)考核績效納入獎金績效范圍內(nèi)，以獎勵為主、扣罰為輔，提高帶教教師責(zé)任心。

2.5 為了提高教學(xué)管理水平，找準(zhǔn)定位、查漏補(bǔ)缺是重點(diǎn)

首先，應(yīng)鼓勵教學(xué)管理人員進(jìn)行管理創(chuàng)新，外出學(xué)習(xí)其他醫(yī)院行之有效的管理方法，再結(jié)合本院具體情況查找不足，完善管理。

其次，要充分認(rèn)識到進(jìn)行各種臨床實(shí)踐教學(xué)活動的重要性[3]，應(yīng)用各種方法對學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)。⑴、教學(xué)部門組織固定時間對臨床教師進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，例如教學(xué)查房、病例討論、集體備課、帶教經(jīng)驗(yàn)交流、PBL教學(xué)方法等等；⑵、聘請高校優(yōu)秀教師或其他醫(yī)院優(yōu)秀帶教教師來院進(jìn)行教學(xué)交流，提高臨床教師的教學(xué)水平；⑶、設(shè)置專職臨床教師，促進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)的開展[4]，由專職教師組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行入科宣教和出科考核，考核分理論和實(shí)踐兩部分，其中，理論部分實(shí)現(xiàn)考教分離，實(shí)踐部分由帶教教師全權(quán)負(fù)責(zé)。

最后，應(yīng)將教學(xué)查房與日常查房分開進(jìn)行，針對性強(qiáng)，提高查房和教學(xué)效率，增強(qiáng)學(xué)生科研中搜集病例和學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

臨床教學(xué)實(shí)踐是一項(xiàng)統(tǒng)籌工程，并不能由單方面的改變而得到提高，其中師資力量是內(nèi)在動力，硬件設(shè)施是外在保障[5]，加上強(qiáng)有力的教學(xué)管理制進(jìn)行管控與規(guī)范，才能夠使教學(xué)質(zhì)量得以提高。同時，不論是對于高校還是對臨床基地而言，在不同時期都承擔(dān)著十分重要的任務(wù)。從時間概念上來說，基礎(chǔ)在先而實(shí)踐在后，在重要性來說，兩者不分伯仲、缺一不可。