魏桂菊，胡 芳，高莉梅，翟燕雪

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

護(hù)理安全是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的重要組成，目前各大醫(yī)院均進(jìn)行了相關(guān)的研究探討。接近失誤指的是可能會(huì)對(duì)患者造成損傷然而最終卻未能引起患者損傷的異常事件，接近失誤的發(fā)展軌跡類似護(hù)理不良事件，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明護(hù)理接近的發(fā)生數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比護(hù)理不良事件發(fā)生數(shù)量更多。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理接近失誤的識(shí)別與管理，完善相關(guān)的管理系統(tǒng)，能夠幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)及前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)防控，大大提升護(hù)理質(zhì)量。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外接近護(hù)理失誤的相關(guān)研究做一綜述。

1 接近失誤的內(nèi)涵

接近失誤的概念并非源生于護(hù)理行業(yè)，早期在高精尖領(lǐng)域使用，如航空航天、核電生產(chǎn)、化工領(lǐng)域等高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。然而在行業(yè)中并不用接近失誤這一名稱，而是稱為虛驚事件、未遂事件或者險(xiǎn)兆事件[1]。在高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)程度高，所以對(duì)于任何可能引起失誤的情況進(jìn)行識(shí)別具有重要意義。

接近失誤的基本內(nèi)涵是存在潛在可能引起的危害，但是最終的結(jié)果則是并未出現(xiàn)傷害與風(fēng)險(xiǎn)事件，只是虛驚一場(chǎng)。接近失誤在高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域中的應(yīng)用規(guī)避了很多起重大風(fēng)險(xiǎn)事件，主要源于針對(duì)接近失誤進(jìn)行干預(yù)，改變事件原本發(fā)展的軌跡，使得事件的發(fā)生得到了遏制[2]?；诮咏д`的顯著優(yōu)勢(shì)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域就自1994年開(kāi)始關(guān)注接近失誤這一概念，但真正引入概念的時(shí)間則是2004年，從剛開(kāi)始用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域到體系的形成長(zhǎng)達(dá)十余年，然而現(xiàn)階段仍舊未能達(dá)到患者的醫(yī)療差錯(cuò)。

國(guó)外的護(hù)理行業(yè)關(guān)于接近失誤的認(rèn)識(shí)比較接受世衛(wèi)組織提出的改變，具體的英文名稱主要為“near miss”，基于這一理念在定義上逐漸表現(xiàn)出部分差異化，部分可能是天差地別，如此引起護(hù)理人員理解以及上報(bào)上的疑難，繼而在一定程度上制約護(hù)理治療的提升[3]。荷蘭學(xué)者對(duì)接近失誤定義為未能到達(dá)患者的醫(yī)療差錯(cuò)，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)接近失誤較護(hù)理不良事件可以更好的激發(fā)醫(yī)護(hù)人員上報(bào)行為，原因是及時(shí)上報(bào)接近失誤可以對(duì)預(yù)防護(hù)理不良事件提供幫助，很多的醫(yī)護(hù)也從中獲得一定的報(bào)酬。所以建議對(duì)護(hù)理接近失誤的管理可采納世界衛(wèi)生組織的定義，增加醫(yī)護(hù)人員上報(bào)積極性。國(guó)內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域?qū)Α皀ear miss”這一翻譯及相關(guān)定義長(zhǎng)期存在不同意的問(wèn)題，這樣阻礙了相關(guān)護(hù)士在理解與上報(bào)上的積極性。

2 護(hù)理接近失誤的管理

2.1 接近失誤的識(shí)別、上報(bào)

護(hù)理接近失誤，對(duì)其識(shí)別識(shí)別上基礎(chǔ)在于認(rèn)識(shí)清晰并且相對(duì)完善，適當(dāng)?shù)淖龊线m分類，方便相關(guān)的護(hù)士做到及時(shí)識(shí)別，使得一些護(hù)理中的失誤項(xiàng)目得以及時(shí)上報(bào)，最大限度的降低護(hù)理安全事件的發(fā)生率。

針對(duì)接近失誤，具體分類上分成以下3種：（1）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等院內(nèi)科室，分類上以聯(lián)合方式為主，根據(jù)世衛(wèi)組織的意見(jiàn)，列為臨床管理、工作程序、醫(yī)療文書(shū)等分類內(nèi)容；（2）應(yīng)用護(hù)理工作中常見(jiàn)醫(yī)療差錯(cuò)分類。涵蓋不合理治療、意外事件、醫(yī)院溝通事件、皮膚護(hù)理不良事件、不良輔助診斷、管道護(hù)理不良事件、職業(yè)暴露等；（3）參照工業(yè)領(lǐng)域，以人為差錯(cuò)為具體，對(duì)護(hù)理人為差錯(cuò)分成技能型遺忘、技能型疏忽、規(guī)則型錯(cuò)誤、規(guī)則型疏忽、知識(shí)型錯(cuò)誤。考慮到醫(yī)療服務(wù)需多個(gè)科室及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合作，所以世衛(wèi)組織對(duì)接近失誤的分類上，同正常的思維認(rèn)知更加貼合，臨床推廣上也具有很大的優(yōu)勢(shì)，尤其關(guān)于接近失誤原因分析及匯總、護(hù)理措施改進(jìn)更為科學(xué)，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的合作以做到聯(lián)合改進(jìn)。在目前我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，廣泛應(yīng)用的是第二種分類方式，主要是應(yīng)用這一分類方式更容易被護(hù)理人員理解與掌握，而從實(shí)際情況來(lái)看，接近失誤實(shí)際上更多的同護(hù)理人員相關(guān)，因此最后一種分類方式應(yīng)該更加適合，但是由于認(rèn)知的局限及廣泛推廣對(duì)應(yīng)分類方式的限制，要想實(shí)現(xiàn)分類方式的轉(zhuǎn)變必須以時(shí)間為基礎(chǔ)做進(jìn)一步的改進(jìn)。

2.2 接近失誤分級(jí)評(píng)價(jià)

對(duì)于較護(hù)理事件的發(fā)生數(shù)量明顯更高的接近失誤，對(duì)于接近失誤的分級(jí)不及時(shí)及合理，會(huì)導(dǎo)致實(shí)際工作中出現(xiàn)疏漏的問(wèn)題，一些問(wèn)題難以及時(shí)且有效處理，勢(shì)必難以實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的有效防范。所以為了實(shí)現(xiàn)良好的分類就需要結(jié)應(yīng)用合適評(píng)價(jià)手段，并對(duì)負(fù)責(zé)分級(jí)評(píng)價(jià)的人員，應(yīng)定期做培訓(xùn)，豐富經(jīng)驗(yàn)與認(rèn)知。而具體評(píng)價(jià)方面如下內(nèi)容。

2.2.1 定性評(píng)價(jià)

常用的評(píng)價(jià)方式就屬于定性的評(píng)價(jià)，這一評(píng)價(jià)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)依據(jù)接近失誤可能進(jìn)展成不良事件的可能及事件可能造成的危害對(duì)于接近失誤做綜合性的判斷。評(píng)價(jià)方式上根據(jù)接近失誤發(fā)生頻率及對(duì)患者造成的不良后果分級(jí)，其中不良后果根據(jù)嚴(yán)重程度分成1至4級(jí)，指數(shù)越高風(fēng)險(xiǎn)程度也越大。當(dāng)前醫(yī)療體系上，關(guān)于接近失誤發(fā)生頻率、可能引起的后果，通過(guò)利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)矩陣分級(jí)及合理分類能取得一定效果[4]。隨著研究的進(jìn)一步深入，近年來(lái)部分學(xué)者建議在定性評(píng)價(jià)上還可以增加接近失誤同不良事件的距離、安全屏障可靠性、接近失誤作為組織學(xué)習(xí)資源的價(jià)值，通過(guò)更加豐富的分級(jí)方式挖掘接近失誤對(duì)于臨床護(hù)理工作的積極意義。

2.2.2 定量評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)工具涵蓋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)指數(shù)、接近失誤指數(shù)、格萊姆打分法。其中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)指數(shù)在日本的護(hù)理組織中就進(jìn)行了試用，我國(guó)對(duì)這一定量評(píng)價(jià)方式的運(yùn)用上，具體根據(jù)接近失誤發(fā)生的頻率分成幾乎無(wú)、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、每天，對(duì)應(yīng)的分值為1分、2分、3分、4分、5分，對(duì)接近失誤引起患者的危險(xiǎn)也從無(wú)傷害到死亡，分別對(duì)應(yīng)1至5分，分值越大表明風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高。接近失誤指數(shù)與格萊姆打分法運(yùn)用的相對(duì)較少。

從實(shí)際情況來(lái)看，在當(dāng)前的醫(yī)療領(lǐng)域并不存在專門對(duì)接近失誤的分級(jí)工具，考慮護(hù)理組織普遍缺乏接近失誤分級(jí)經(jīng)驗(yàn)、操作簡(jiǎn)單性，推薦可將定性與定量評(píng)價(jià)聯(lián)合以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確分級(jí)。此外還可充分利用信息技術(shù)手段，建構(gòu)容易操作的關(guān)于接近失誤的軟件，以提高管理質(zhì)量。

2.3 接近失誤分析

對(duì)接近失誤，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆诸愐约胺旨?jí)為接近失誤管理的前提，然而對(duì)接近失誤的分析也同樣重要。對(duì)接近失誤的分析，不但涵蓋對(duì)既往接近失誤的事件進(jìn)行回顧性分析，掌握發(fā)生原因，而且還應(yīng)做前瞻性的分析，具體是對(duì)接近失誤的未來(lái)發(fā)展態(tài)勢(shì)進(jìn)行分析[5]。通過(guò)回顧性與前瞻性分析方式，揭示出接近失誤的本質(zhì)內(nèi)涵及發(fā)展趨勢(shì)，這樣可以更好的實(shí)現(xiàn)對(duì)接近失誤的管理。具體對(duì)接近失誤的分析上，可以安全檢查表的形式，自硬件、人員培訓(xùn)以及操作流程等方面分析，追溯原因，進(jìn)行回顧性原因的分析上，分析方式多種多樣，諸如根本原因分析法、故障樹(shù)分析法等，而對(duì)于前瞻性的分析上則可應(yīng)用事件樹(shù)分析法、矩陣概率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法、失效模式與效應(yīng)分析法等，通過(guò)合理回顧性與前瞻性分析方式對(duì)接近失誤風(fēng)險(xiǎn)獲得全面深刻的理解。

3 結(jié) 語(yǔ)

接近失誤的管理，對(duì)于臨床護(hù)理服務(wù)的提升效果突出，根據(jù)現(xiàn)有對(duì)接近失誤管理系統(tǒng)不完善及分級(jí)方法相對(duì)缺陷的情況，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)相關(guān)的管理流程進(jìn)行完善，以提升管理效果。