黃曉旭

（成都東區(qū)愛爾眼科醫(yī)院，四川 成都 610056）

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的發(fā)病率在臨床上不算高，但一旦發(fā)生且不及時治療，常常發(fā)生致盲性并發(fā)癥，且疾病本身易反復發(fā)作，對患者生活產(chǎn)生較大不良影響。視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的發(fā)病原因，既往理論認為無明顯誘因，為特發(fā)性，但近年研究發(fā)現(xiàn)其可能與結(jié)核感染有關(guān)。視網(wǎng)膜靜脈周圍炎一般雙眼發(fā)病，隨著病情發(fā)展，多在晚期進展為視網(wǎng)膜和玻璃體反復出血為主要特征的眼部疾病。此類疾病好發(fā)于青年人，因在疾病早期，患者并無明顯癥狀，多在隨機的眼底檢查中發(fā)現(xiàn)，故強調(diào)早期定期的眼底檢查，及時的發(fā)現(xiàn)早期病變，進行合理且必要的干預和治療，并行患者教育，強調(diào)長期的眼底隨訪檢查，降低嚴重致盲眼病發(fā)生的概率。

1 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎概述

1.1 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎臨床癥狀

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎也稱為Eales病，是導致青年人視力喪失的重要疾病。在臨床研究中多數(shù)患者是青年男性，雙眼發(fā)病，發(fā)病之后，可能會出現(xiàn)視覺模糊的現(xiàn)象，亦可能沒有明顯癥狀，疾病主要病理特征為視網(wǎng)膜周邊血管阻塞性病變，靜脈和小動脈受到影響，繼發(fā)無灌注區(qū)形成，從而導致新生血管形成，新生血管易發(fā)生破裂和纖維增殖，從而引發(fā)玻璃體積血，玻璃體積血后，出血可迅速吸收，視力可恢復正常，但玻璃體積血易反復發(fā)作，最后導致牽拉性視網(wǎng)膜脫落，視力嚴重下降?；颊咴谡麄€病程中，可能會因病情的不同而出現(xiàn)完全不同的臨床癥狀，可有飛蚊感，黑影漂浮感，視物變紅等，也可能無明顯癥狀直至出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。

1.2 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的病因

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的發(fā)生以年輕人為主，在20-40歲之間，其中年輕的男性患病幾率更高。視網(wǎng)膜靜脈周圍炎和患者自身因素有一定的關(guān)系，近年研究發(fā)現(xiàn)可能與結(jié)核存在一定的聯(lián)系，多數(shù)研究者認為是由結(jié)核菌素引起的一種變態(tài)反應，臨床檢查中應注意排查是否存在活動性結(jié)核的征象。該癥狀的發(fā)生機制比較特殊，除了少數(shù)是由結(jié)核菌由血源或者局部蔓延導致的，大多數(shù)而言，由結(jié)核菌素引起的III型變態(tài)反應，此類病例屬于無活性結(jié)核，僅有陳舊性病變現(xiàn)象，結(jié)合菌素皮膚試驗檢測為陽性，會誘發(fā)病灶反應，導致視網(wǎng)膜靜脈炎癥以及玻璃體積血突然加劇。慢性扁桃體炎、齲齒、皮膚膿腫等也有研究發(fā)現(xiàn)與本病存在相關(guān)聯(lián)系。此外，糖尿病、蛔蟲病、梅毒、結(jié)節(jié)病、Behcet綜合征等也是可能的誘發(fā)因素。

1.3 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎臨床表現(xiàn)

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎患者的臨床癥狀與患者眼部病變的嚴重程度密切相關(guān)，與受累血管大小、出血量多少、出血部位等存在不同程度的聯(lián)系。早期，視網(wǎng)膜周邊血管僅僅存在炎癥或炎癥導致視網(wǎng)膜血管閉塞并未引發(fā)新生血管時，大多數(shù)患者并無明顯癥狀，部分可能自覺飛蚊癥現(xiàn)象，此時進行?？蒲鄣讬z查方能發(fā)現(xiàn)病變存在，可見周邊視網(wǎng)膜血管白鞘存在，部分血管呈白線狀，散在出血及滲出，造影檢查可發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)存在，血管染色明顯；病情進一步發(fā)展，周邊無灌注區(qū)導致的新生血管破裂可引發(fā)玻璃體積血，此時患者可能會出現(xiàn)眼前黑影飄動或突發(fā)視力下降，出血量不多時，患者積血可自行吸收，視覺障礙可得到明顯的緩解，大多患者可恢復發(fā)病前視力。如果玻璃體積血反復發(fā)生或新生血管發(fā)生纖維增殖，則可能引發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，從而引起視力不可逆性下降，此時則必須手術(shù)干預治療了。

1.4 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎診斷

根據(jù)視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的臨床發(fā)病特點，眼底常規(guī)檢查若發(fā)現(xiàn)，一處或者數(shù)處靜脈小分支充盈和扭曲等，附近有出血及滲出病灶，血管白鞘，血管閉塞呈白線等，可高度懷疑視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，如果出現(xiàn)玻璃體積血，眼底檢查困難，則需要等待積血吸收或者手術(shù)清除積血后明確眼底情況，做出相應可能診斷，除了常規(guī)眼底檢查，造影是診斷視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的一項必備檢查，造影可發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)及滲漏性新生血管的存在。同時，應注意患者全身病的檢查，充分詢問病史，有無結(jié)核及其他流行病學接觸史，同時注意結(jié)核排查，皮膚結(jié)核菌素實驗及肺部CT檢查排除肺部結(jié)核也是必備的。

2 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的治療

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的發(fā)生對患者有一定的不良影響，因視網(wǎng)膜靜脈周圍炎存在不同的病程發(fā)展階段，因此臨床治療原則應是根據(jù)不同的病程來給出合理及時的對應治療方案，同時視網(wǎng)膜靜脈周圍炎常伴隨相應的全身病，如結(jié)核等，因此，全身病的篩查與治療是其治療方案中的重要組成部分。此外，因視網(wǎng)膜靜脈周圍炎病程長，易反復發(fā)作，故對病程的長期監(jiān)測是非常重要的，要做好患者教育，定期的眼底檢查及長期的全身病隨訪監(jiān)測對于病情控制至關(guān)重要，對降低疾病復發(fā)率及惡性致盲眼病發(fā)生的概率有重要意義。

2.1 臨床觀察

對于早期非活動性的視網(wǎng)膜血管炎癥，無明顯玻璃體炎癥，眼科檢查未發(fā)現(xiàn)明顯無灌注區(qū)的患者，眼部病情可暫時予以觀察，定期隨訪。疾病病情穩(wěn)定期，眼部病情經(jīng)控制得當無明顯發(fā)展，全身病經(jīng)用藥亦可到明顯控制，此時也可以進行臨床觀察，不再予以特殊處理。

2.2 藥物治療

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的藥物治療主要集中在1、眼部炎癥控制2、發(fā)生玻璃體積血后促進血液吸收3、全身病如結(jié)核治療三個主要要點上。1、眼部存在炎癥，如玻璃體炎，周邊視網(wǎng)膜血管炎癥活動期等，可局部使用抗炎藥物，在全身疾病得到有效控制基礎(chǔ)上，可適時引入全身性的抗炎藥物如強的松類，若患者全身性激素使用不能耐受，可引入免疫抑制劑。2、發(fā)生玻璃體積血后，早期可予以活血化瘀藥物治療，促進積血吸收，為下一步治療贏來治療窗口3、全身病的治療，如果通過常規(guī)篩查發(fā)現(xiàn)了伴隨的全身病，如結(jié)核，則需要相關(guān)科室進行及時有效全程的藥物治療，有效的全身病治療，將促進視網(wǎng)膜靜脈周圍炎本身疾病的恢復，降低復發(fā)率。

2.3 激光治療

激光治療方式對于視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的治療有一定的積極效果，可加速視網(wǎng)膜出血，軟性滲出以及水腫的吸收。在早期治療階段，通過破壞視網(wǎng)膜無灌注區(qū)組織，降低氧耗及血供，避免新生血管的形成，合理的治療之后，可阻斷玻璃體出血等并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床治療中，激光治療方式可行性高，在治療中需要注意的是進行參數(shù)的選擇，絕大部分后期的玻璃體積血都是可以避免的，此外視網(wǎng)膜凝光治療可能導致明顯的收縮作用，引起視網(wǎng)膜前膜形成，導致黃斑血管及組織扭曲變形，患者視力下降，臨床上應注意監(jiān)測觀察，。

2.4 前部視網(wǎng)膜冷凝術(shù)

獨立的前部視網(wǎng)膜冷凝術(shù)應用相對較少，主要用于輔助周邊部視網(wǎng)膜激光無法企及但又存在相應的視網(wǎng)膜病灶的區(qū)域，作用機理用視網(wǎng)膜激光，目的是為了破壞無血液供應的組織結(jié)構(gòu)。當患者病情在早期并未得到控制，而是已經(jīng)進入到晚期新生血管性青光眼的階段，而患者沒有經(jīng)濟實力進行保眼球治療時，臨床上可以采用周邊睫狀體冷凝術(shù)來直接破壞眼內(nèi)的房水供應系統(tǒng)，從而降低眼壓緩解患者眼部疼痛等癥狀的目的，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，目前此類方法已較少應用，并逐步被創(chuàng)傷更小的睫狀體光凝治療所代替。

2.5 玻璃體切除術(shù)

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎患者若反復發(fā)生玻璃體積血，且積血經(jīng)藥物治療無明顯吸收，或者積血太厚，經(jīng)評估無法自行吸收者，可引入玻璃體切割手術(shù)治療，部分患者無明顯玻璃體積血，但有明顯的牽拉性視網(wǎng)膜脫離或黃斑前膜，此時則必須介入玻璃體切割手術(shù)治療，通過手術(shù)清除積血，接觸視網(wǎng)膜表面的增殖膜牽拉，復位視網(wǎng)膜，并行全面有效的激光治療，從而控制病情，目前的玻璃體切割手術(shù)多為微創(chuàng)手術(shù)，患者創(chuàng)口小，恢復快，并發(fā)癥少，是視網(wǎng)膜靜脈周圍炎較好的治療方案。臨床中，需要注意的是，病情一旦進入到需要介入玻璃體切割手術(shù)來控制病情的階段，患者的病情已屬于晚期，此時視力預后多為不佳。