李洋 錢松杰 普布頓珠 尼瑪平措 旦增歐珠 索朗次仁 扎西平措 巴桑普尺 王德國 張善蘭

各種高能量損傷往往伴有皮膚、軟組織、神經(jīng)損傷甚至粉碎性骨折。這類損傷中的部分病人，一期清創(chuàng)縫合后因皮膚軟組織損傷嚴(yán)重、血供條件差等因素導(dǎo)致清創(chuàng)術(shù)后皮膚出現(xiàn)壞死。特別是在高原寒冷、干燥、缺氧條件下，皮膚軟組織生長(zhǎng)更加緩慢，傳統(tǒng)治療方式費(fèi)時(shí)費(fèi)力，治療周期長(zhǎng)。我們應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)治療骨科創(chuàng)傷后皮膚壞死，取得了良好的治療效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年8月～2019年5月，西藏自治區(qū)定日縣人民醫(yī)院收治的因創(chuàng)傷造成四肢開放性損傷病人10例，其中男性8例，女性2例；年齡27～47歲，平均年齡(37.3±6.77)歲。車禍傷8例，鈍器碾磋傷2例。上肢4例，下肢6例。創(chuàng)面出現(xiàn)皮膚壞死后距離第1次清創(chuàng)時(shí)間約7～14天，平均(10.5±2.46)天，損傷面積4 cm×7 cm～15 cm×12 cm。使用VSD材料為武漢維斯第醫(yī)用科技材料有限公司所生產(chǎn)。

二、方法

腰麻或臂叢麻醉下給予皮膚壞死的創(chuàng)面再次全面清創(chuàng)，徹底清除壞死皮膚等軟組織，刮除瘢痕組織及炎性肉芽組織直至有新鮮血液滲出的新鮮創(chuàng)面。反復(fù)使用碘伏、雙氧水、生理鹽水徹底清洗創(chuàng)口。修剪合適的VSD材料，將其充分填塞并完全覆蓋創(chuàng)口，使VSD材料與創(chuàng)面充分接觸，確保不留死腔。當(dāng)需要多塊材料或創(chuàng)口邊緣形狀特殊，可使用普通縫合絲線在兩塊材料邊緣間斷縫合即可。間斷絲線縫合VSD材料邊緣與創(chuàng)口邊緣正常皮膚，固定VSD材料，引流管沿創(chuàng)口縱軸放置，從創(chuàng)口較低邊緣引出。創(chuàng)口周圍正常皮膚以75%醫(yī)用酒精擦洗，清除血漬及污物，然后以干紗布清除創(chuàng)口周圍皮膚上多余酒精，保持創(chuàng)口周圍皮膚沒有過多水分。將創(chuàng)口用生物半透膜覆蓋，確保生物膜邊緣平整，生物膜邊緣距離創(chuàng)口5cm以上，徹底封閉創(chuàng)口。連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓保持在-40～-60 kPa，可明顯看到VSD材料塌縮，確保VSD生物膜無漏氣現(xiàn)象，給予引流管妥善固定，給予持續(xù)負(fù)壓引流7～10天，注意保持引流管通暢，觀察是否有漏氣現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后給予間斷吸氧10～20分鐘/小時(shí)。

結(jié) 果

所有病人經(jīng)過7～10天，平均(7.7±1.00)天的負(fù)壓引流，除去覆蓋傷口表面的VSD材料，可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)并覆蓋于創(chuàng)口表面，觸碰創(chuàng)口表面可見新鮮血液滲出，無明顯大面積壞死組織及傷口感染跡象。所有病例均再次行刃厚皮片植皮，術(shù)后根據(jù)創(chuàng)口情況，平均2～3天換藥1次，最終所有病例植皮均成活，未見傷口感染、傷口不愈合、植皮不成活等現(xiàn)象。

討 論

四肢創(chuàng)傷伴開放性軟組織損傷是骨科創(chuàng)傷最常見的一種損傷，其創(chuàng)面往往污染嚴(yán)重。創(chuàng)面皮下微血管挫傷面積廣泛，容易導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢，而開放性污染創(chuàng)面內(nèi)含有大量病原微生物，血凝塊及壞死的軟組織為細(xì)菌的繁殖提供“培養(yǎng)基”,如果沒有及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)處理，在創(chuàng)面愈合過程中容易發(fā)生感染[1]。

在高原缺氧條件下，創(chuàng)面更加難以愈合，軟組織更容易發(fā)生缺血性壞死。本組病例均生活在海拔4000米以上地區(qū)。高原地區(qū)除缺氧之外，還存在高紫外線輻射、氣溫低、氣候干燥、蒸發(fā)量高等特點(diǎn)。雖然高原地區(qū)紫外線強(qiáng)烈、氣溫低、氣候干燥對(duì)細(xì)菌繁殖有不利影響，能夠?qū)⒁酝?～8小時(shí)的清創(chuàng)時(shí)間限制可適當(dāng)延長(zhǎng)至12～24小時(shí)，而傷口感染時(shí)間由平原地區(qū)的12小時(shí)可延長(zhǎng)至(48.8 ±9.6)小時(shí)[2]。寒冷環(huán)境導(dǎo)致毛細(xì)血管收縮，形成血液循環(huán)障礙，加重組織缺氧情況。同時(shí)，高原地區(qū)的干燥氣候、高蒸發(fā)量的特點(diǎn)引起皮膚、呼吸道水分蒸發(fā)量增加，同時(shí)長(zhǎng)期生活在高海拔地區(qū)的病人還存在高原性紅細(xì)胞增多癥，進(jìn)而導(dǎo)致血液濃縮、血液流動(dòng)速度減慢，加重組織缺氧情況，損傷組織中缺血、缺氧的情況，然而缺血、缺氧環(huán)境促進(jìn)了毛細(xì)血管通透性的增加，IL-1、IL-6、TNF-α等炎性介質(zhì)滲出增加，金屬蛋白酶的滲出明顯增加，加重炎癥反應(yīng)[3]。

一旦出現(xiàn)皮膚壞死，常規(guī)的治療方法是不定期頻繁的創(chuàng)口換藥，清除壞死組織、清除滲液。但該種方法不容易分辨壞死組織與健康組織，清除效果不佳；同時(shí)創(chuàng)口內(nèi)含有大量金屬蛋白酶和膠原酶的滲出液，將影響創(chuàng)口愈合[3]。長(zhǎng)期換藥操作增加病人痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，治療效果欠佳[4]。

在高原地區(qū)應(yīng)用VSD技術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)必須徹底清創(chuàng)，徹底清除已經(jīng)壞死組織及分泌物，不留死腔。(2)術(shù)中止血充分，防止術(shù)后滲血過多引起貧血甚至休克，同時(shí)防止積血過多、堵塞引流管。(3)修整VSD材料需要在無菌條件下進(jìn)行，充分保證VSD材料完全接觸創(chuàng)面，沒有死腔殘留。(4)高原地區(qū)氣壓較低，VSD負(fù)壓吸引壓力不宜過大，防止負(fù)壓過大對(duì)創(chuàng)面引起機(jī)械性壓迫損傷，影響血液供應(yīng)，確保創(chuàng)面密閉性，當(dāng)負(fù)壓壓力不足時(shí)，VSD材料可聞及漏氣聲音，VSD材料表面出現(xiàn)隆起，可用半透膜重新封閉漏氣部位，當(dāng)VSD材料重新被吸扁皺、半透膜下無明顯積液即可。(5)高原地區(qū)病人血液黏稠，血液流動(dòng)性差，干燥、寒冷環(huán)境，凝血加快，容易形成血凝塊、堵塞引流管，務(wù)必保證引流通暢，當(dāng)引流管閉塞時(shí)，可出現(xiàn)VSD材料隆起，半透膜下積液、積氣。如引流管堵塞，可打開三通管，注入生理鹽水，反復(fù)擠壓堵塞部位，直至引流通暢，需要注意的是引流管接口處為容易堵塞處，應(yīng)當(dāng)定時(shí)查看。(6)高原地區(qū)在應(yīng)用VSD的過程中予以間斷吸氧，有條件的地方可以應(yīng)用高壓氧治療，加速創(chuàng)口愈合[5],為二期植皮手術(shù)提供軟組織基礎(chǔ)。