蔣烽烽　鮑翔　劉曉波　徐渭　余丹楓　童民鋒　周格知

[摘要] 目的 探討急性前循環(huán)顱內(nèi)外串聯(lián)閉塞（TO）血管內(nèi)治療方法，分析其預(yù)后相關(guān)因素。 方法 回顧性收集2016年1月～2019年4月我院神經(jīng)外科收治的急性頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)外段閉塞伴同側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞患者的臨床資料，將患者分為預(yù)后良好組（90 d mRS評分0～2分）和預(yù)后不良組（90 d mRS評分3～6分）。比較兩組發(fā)病年齡、手術(shù)前后NIHSS評分、ASPECT評分、側(cè)支循環(huán)、閉塞類型、開通順序、術(shù)中替羅非班使用、有效再通率、術(shù)后出血轉(zhuǎn)化率、術(shù)后7 d NIHSS評分、術(shù)后90 d mRS評分等臨床指標(biāo)，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 共確認(rèn)21例[（10.6%（21/198）]急性前循環(huán)顱內(nèi)外串聯(lián)閉塞患者，其中預(yù)后良好組8例（38.1%），預(yù)后不良組13例（61.9%）。兩組高血壓、高脂血癥、吸煙和肺部慢性疾病、入院NIHSS評分、術(shù)前ASCEPT評分、病因TOAST分型等術(shù)前評估指標(biāo)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組年齡更低（P=0.009）。兩組術(shù)后7 d NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.536，P=0.020），術(shù)中替羅非班的使用、癥狀性顱內(nèi)出血無明顯差異（P>0.05）。21例患者有效再通率為（TICI 2b-3）71.5%，死亡率28.6%，僅38.1%的患者預(yù)后良好。兩組再灌注TICI分級無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.336），較低的發(fā)病年齡（P=0.009）、良好側(cè)支循環(huán)（P=0.037）、術(shù)后7 d NIHSS評分（P=0.020）及橋接靜脈溶栓（P=0.011）與預(yù)后相關(guān)。多因素Logistic回歸分析顯示，側(cè)支循環(huán)為預(yù)后預(yù)測因子（B=3.651，OR=38.5，95%CI為2.951～508.463，P=0.006）。 結(jié)論 前循環(huán)急性顱內(nèi)外串聯(lián)閉塞患者進(jìn)行血管內(nèi)治療有一定效果，但總體良好預(yù)后率偏低，良好側(cè)支循環(huán)為預(yù)后較強(qiáng)預(yù)測因子。本研究的局限性主要為非隨機(jī)單中心回顧性研究，TO患者最佳治療策略需要更多的隨機(jī)對照進(jìn)一步研究探索。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中;串聯(lián)閉塞;機(jī)械取栓;血管內(nèi)治療;靜脈溶栓

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）01-0047-05

Analysis of prognostic factors associated with endovascular treatment for acute anterior circulation intracranial and extracranial occlusion

JIANG Fengfeng? ?BAO Xiang? ?LIU Xiaobo? ?XU Wei? ?YU Danfeng? ?TONG Minfeng? ?ZHOU Gezhi

Department of Neurosurgery， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua? ?321000， China

[Abstract] Objective To investigate the endovascular treatment of acute anterior circulation intracranial and extracranial occlusion， and to analyze the prognostic factors. Methods The clinical data of patients with acute internal carotid intracranial and extracranial occlusion combined with ipsilateral middle cerebral artery occlusion from January 2016 to April 2019 were retrospectively collected. The patients were divided into two groups， good prognosis group（90 d mRS score 0-2 points） and poor prognosis group （90 d mRS score 3-6 points）. The age of onset， preoperative and postoperative NIHSS score， ASPECT score， collateralcirculation， occlusion type， opening sequence， intraoperative tirofiban use， effective recanalization rate， postoperative bleeding conversion rate， postoperative 7-day NIHSS score and mRS scores at 90 days after surgery were compared. And the results were statistically analyzed. Results A total of 21 patients [（10.6%（21/198）] with acute anterior circulation intracranial and extracranial occlusion were identified， 8 cases （38.1%） with good prognosis and 13 cases （61.9%） with poor prognosis. There were no significant differences between the two groups in preoperative evaluation indexes such as hypertension， hyperlipidemia， smoking and chronic lung disease， admission NIHSS score， preoperative ASCEPT score， and TOAST classification of cause （P<0.05）. Patients with good prognosis were younger （P=0.009）. There was a statistically significant difference in the NIHSS score between the two groups at 7 days after operation （t=-2.536， P=0.020）. There was no significant correlation between intraoperative tirofiban and symptomatic intracranial hemorrhage （P>0.05）. In 21 patients， the effective recanalization rate （TICI 2b-3） was 71.5%， and the mortality rate was 28.6%， and only 38.1% of patients had a good prognosis. There was no statistical difference in the reperfusion TICI grading between the two groups （P=0.336）. Lower onset age （P=0.009）， good collateral circulation（P=0.037）， postoperative 7-day NIHSS score（P=0.020）， and bridged intravenous thrombolysis（P=0.011） were associated with prognosis. Multivariate logistic regression analysis showed that collateral circulation was a prognostic predictor （B=3.651， OR=38.5， 95%CI 2.951-508.463， P=0.006）. Conclusion Endovascular treatment for patients with acute anterior circulation intracranial and extracranial occlusion is effective， but the overall good prognosis rate is lower. Good collateral circulation is a strong predictor of prognosis. The limitations of our study are mainly non-randomized， single-center retrospective studies， and the best treatment strategy for TO patients requires to explore more randomized controlled trials.

[Key words] Ischemic stroke; Tandem occlusion; Mechanical thrombectomy; Endovascular treatment; Intravenous thrombolysis

前循環(huán)串聯(lián)閉塞（tandem occlusion，TO）是指頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段合并同側(cè)遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦中動(dòng)脈閉塞。串聯(lián)病變在急性缺血性腦卒中患者中高達(dá)25%，其中急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞合并遠(yuǎn)端中動(dòng)脈閉塞患者占50%[1]。若急性串聯(lián)閉塞未能及時(shí)有效再通，則預(yù)后不佳[2]，總體死亡率可高達(dá)55%[3]。串聯(lián)病變由于病情較復(fù)雜，早期大多數(shù)的研究均將其作為機(jī)械取栓的排除標(biāo)準(zhǔn)，但近期隨機(jī)對照研究已證實(shí)該類患者也能從血管內(nèi)治療中獲益。串聯(lián)閉塞患者需同時(shí)處理近端顱內(nèi)外頸動(dòng)脈病變及遠(yuǎn)端中動(dòng)脈閉塞，如何在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效前向血流仍存在爭議，如何維持近端病變的血流穩(wěn)定及近端病變血管重建的時(shí)機(jī)仍不明確，最佳治療策略也未能達(dá)成廣泛共識[4]。本研究通過對前循環(huán)急性顱內(nèi)外串聯(lián)閉塞患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，探討可行的血管內(nèi)治療方案，并分析其預(yù)后相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年4月我院神經(jīng)外科收治的急性缺血性卒中血管內(nèi)治療患者198例。分組標(biāo)準(zhǔn)：以90 d mRS評分為主要觀察終點(diǎn)，0～2分定義為預(yù)后良好，3～6分定義為預(yù)后不良。共確認(rèn)急性串聯(lián)閉塞21例（10.6%），平均（68.7±6.2）歲，其中預(yù)后良好組8例，預(yù)后不良組13例。串聯(lián)閉塞定義為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或顱外段閉塞合并遠(yuǎn)端同側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段或M2段閉塞。納入標(biāo)準(zhǔn)：6 h內(nèi)開始股動(dòng)脈穿刺并接受血管內(nèi)治療者;前循環(huán)急性缺血性卒中者;年齡>18歲者;CTA或DSA證實(shí)串聯(lián)閉塞者;排除標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈慢性閉塞者;既往影像可證實(shí)的同側(cè)大腦中動(dòng)脈慢性閉塞者;DSA側(cè)支循環(huán)評估后終止血管內(nèi)治療者。

1.2 方法

采用個(gè)體化開通順序及具體治療方案。所有患者均為全麻，采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置入8F動(dòng)脈鞘，完成全腦血管造影，評估側(cè)支循環(huán)代償情況。8F導(dǎo)引導(dǎo)管置入人頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下通過血管閉塞部位，到達(dá)顱內(nèi)閉塞部位遠(yuǎn)端正常血管，微導(dǎo)管進(jìn)行全頸動(dòng)脈造影及同側(cè)中動(dòng)脈造影，明確閉塞性質(zhì)、部位，血栓長度。頸動(dòng)脈病變初步判定為動(dòng)脈粥樣硬化狹窄時(shí)，中間導(dǎo)管先嘗試通過狹窄段，若順利通過，則先行遠(yuǎn)端機(jī)械取栓;若未能通過，則行狹窄段球囊擴(kuò)張，并在球囊半釋放狀態(tài)下推進(jìn)中間導(dǎo)管進(jìn)入近端閉塞遠(yuǎn)端，先行遠(yuǎn)端取栓，后處理近端病變，根據(jù)正向血流穩(wěn)定情況決定是否進(jìn)行一期頸動(dòng)脈成形;若反復(fù)球囊擴(kuò)張后仍無法通過中間導(dǎo)管，則先近端行頸動(dòng)脈支架成形。頸動(dòng)脈病變初步判定為頸動(dòng)脈顱外段夾層時(shí)，中間導(dǎo)管通過夾層段頸動(dòng)脈，Solitaire支架進(jìn)行遠(yuǎn)端開通，近端一期采用支架重建病變頸動(dòng)脈或二期重建。近端頸動(dòng)脈病變初步判定為心源性栓塞或其他不明原因時(shí)，若存在Willis環(huán)一級代償，先行遠(yuǎn)端中動(dòng)脈取栓;若Willis環(huán)無一級代償，則順血流方向開通頸動(dòng)脈。橋接靜脈溶栓患者術(shù)中給予半量肝素（50 U/kg），1000 U/h追加，未行靜脈溶栓的患者在手術(shù)醫(yī)生判斷風(fēng)險(xiǎn)后決定是否給予肝素。所有患者使用替羅非班（魯南恒康，國藥準(zhǔn)字H20090328，50 mL∶12.5 mg）前均行術(shù)中CT排除顱內(nèi)出血。所有患者支架植入前均進(jìn)行術(shù)中CT檢查，凡早期存在早期血腦屏障破壞征象，均不進(jìn)行一期頸動(dòng)脈支架成形術(shù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前評估指標(biāo)? 術(shù)前卒中嚴(yán)重程度采用NIHSS評分量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）[5]評分;CT早期缺血改變采用ASPECT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECT）[6]，評分細(xì)則參照ASPECT網(wǎng)站（www.ASPECTSinstroke.com）;側(cè)支循環(huán)評估采用ASTIN/SIR分級系統(tǒng)（American society of interventional and therapeutic neuroradiology/society of interventional radiology collateral vessel grading system，ASTIN/SIR）[7]，共分5級：缺血側(cè)沒有側(cè)支血管為0級;缺血側(cè)周圍有緩慢側(cè)支血流，但部分區(qū)域持續(xù)無血流為1級;缺血灶周圍快速側(cè)支血流，有部分持續(xù)無側(cè)支血流，缺血灶僅有部分血流為2級;在靜脈期晚期階段缺血灶有緩慢但完全的血流為3級;通過側(cè)支血流逆向灌注完全且迅速地供應(yīng)整個(gè)血管區(qū)為4級。腦梗死病因分型采用TOAST分型[8]，分為大動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成、心源性腦栓塞及其他類型。

1.3.2 術(shù)中評估指標(biāo)? 閉塞血管再通等級采用mTICI評分（Modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI），mTICI 2b-3定義為有效再通[9]。

1.3.3 預(yù)后評價(jià)指標(biāo)? 卒中殘疾程度采用mRs評分（Modified rankin scale，mRS），90 d mRS評分為主要觀察終點(diǎn)，0～2分定義為預(yù)后良好，3～6分定義為預(yù)后不良[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料服從正態(tài)分布以（x±s）表示，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布以中位數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，等級資料采用秩和檢驗(yàn)或中位數(shù)檢驗(yàn)法，兩獨(dú)立樣本差異性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。對組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前評估指標(biāo)比較

兩組高血壓、高脂血癥及吸煙和肺部慢性疾病、入院NIHSS評分、TOAST分型、ASPECT評分無明顯差異;預(yù)后良好組平均年齡更低（P<0.05）;38.0%急性串聯(lián)閉塞患者術(shù)前接受靜脈溶栓，預(yù)后良好組靜脈溶栓比例達(dá)75.0%，預(yù)后不良組為15.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;遠(yuǎn)端閉塞為大腦中動(dòng)脈M1段20例，M2段閉塞1例;ASTIN/SIR側(cè)支循環(huán)≥2級患者預(yù)后良好組較預(yù)后不良組更多（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)中評估指標(biāo)及并發(fā)癥比較

術(shù)后7 d NIHSS評分兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），87.5%TO患者（TICI 2b-3）有效再通，兩組手術(shù)時(shí)間、再灌注TICI分級等指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。23.8%急性串聯(lián)閉塞患者接受急診頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，85.7%的患者術(shù)中接受替羅非班治療，兩組替羅非班的使用與癥狀性顱內(nèi)出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組預(yù)后評價(jià)指標(biāo)比較

僅有38.1%（8/21）的TO患者預(yù)后良好，死亡率高達(dá)28.6%（6/21）。預(yù)后良好組順血流開通比例更高（75.0%），而預(yù)后不良組逆血流開通比例更高（61.5%），兩組開通順序差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 串聯(lián)閉塞患者預(yù)后相關(guān)因素Logistic回歸分析

由表1、2可知，較低的發(fā)病年齡（P=0.009）、良好側(cè)支循環(huán)（P=0.037）、術(shù)后7 d NIHSS評分（P=0.020）及橋接靜脈溶栓（P=0.011）與預(yù)后相關(guān)，將年齡、側(cè)支循環(huán)、術(shù)后7 d NIHSS評分及橋接靜脈溶栓納入Logistic模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示僅側(cè)支循環(huán)是串聯(lián)閉塞患者預(yù)后的影響因素（P<0.05），見表4。

3 討論

由于急性前循環(huán)串聯(lián)閉塞同時(shí)存在近端頸內(nèi)動(dòng)脈病變和遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈病變，普遍認(rèn)為是所有急性腦卒中患者中較復(fù)雜的類型，其90 d生存率及良好預(yù)后率均較單純病變下降。頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的急性串聯(lián)閉塞是靜脈溶栓后預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子[2]。單純靜脈溶栓在TO患者治療中的作用非常有限，僅9%的患者可獲得再通[11]，且僅有20%的患者預(yù)后良好[2]，目前血管內(nèi)治療仍是TO患者的首選治療方法。本研究發(fā)現(xiàn)，相比單純動(dòng)脈取栓患者，橋接靜脈溶栓的TO患者預(yù)后更佳，其90 d良好預(yù)后率可達(dá)75.0%（P<0.05），可能的原因?yàn)檫@部分患者在溶栓時(shí)間窗之內(nèi)，具有較短的發(fā)病到入院時(shí)間及更短的入院到穿刺時(shí)間（DNT時(shí)間），且部分影像已表現(xiàn)為早期腦梗死的患者可能被良好預(yù)后組排除而進(jìn)入預(yù)后不良組，導(dǎo)致結(jié)果存在一定的選擇偏倚。研究結(jié)果還顯示良好的側(cè)支循環(huán)與預(yù)后呈正向相關(guān)，這部分患者在4.5 h的靜脈溶栓時(shí)間窗之內(nèi)并沒有表現(xiàn)為明顯的早期腦梗死，ASPECT評分較低，血管成功再通后可挽救更多腦組織，臨床結(jié)局更好。

急性前循環(huán)串聯(lián)病變介入再通的具體手術(shù)策略目前尚不明確，順血流方向開通或逆血流方向目前爭議較多。Rangel-Castilla等[12]研究發(fā)現(xiàn)，順行治療可縮短從腹股溝穿刺到最終血管再通的時(shí)間，但兩種治療方式的治療時(shí)間及預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Swamy Chetty等[13]研究發(fā)現(xiàn)，順行性治療和逆行性治療相比，達(dá)到顱腦再灌注的時(shí)間要多20 min。無論順血流開通或逆血流開通，其關(guān)鍵影響因素為缺血再灌注時(shí)間，再灌注時(shí)間越短，良好預(yù)后率增越高。本研究顯示預(yù)后良好組中有87.5%的患者側(cè)枝代償達(dá)到2級以上，且逆血流開通比例達(dá)75.0%，這可能與研究中采用個(gè)體化治療策略相關(guān)。對于存在Willis環(huán)代償?shù)幕颊?，盡早地開通遠(yuǎn)端中動(dòng)脈血流，可減少缺血時(shí)間，導(dǎo)引導(dǎo)管順利通過近端閉塞病變的患者其在處理近端病變時(shí)消耗的時(shí)間最短。頸動(dòng)脈恢復(fù)正向血流，遠(yuǎn)端顱內(nèi)前動(dòng)脈或后動(dòng)脈將提供更多的軟腦膜側(cè)枝代償，因而實(shí)際再灌注時(shí)間相對較短。對于部分近端頸動(dòng)脈顱外段病變?yōu)閵A層的患者，由于導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管容易通過夾層，可迅速建立近端通道，遠(yuǎn)端的新鮮血栓容易取出，這部分患者也具有更短的穿刺到再通時(shí)間[14]。預(yù)后不良組由于近端通路建立存在困難，因而近端需反復(fù)球囊擴(kuò)張或支架植入，相對再通時(shí)間更長。目前有研究認(rèn)為機(jī)械取栓聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入是治療TO的有效方法，但兩項(xiàng)操作的先后順序及間隔時(shí)間需要更多隨機(jī)研究的證據(jù)指導(dǎo)[15]。本研究中支架植入之前均進(jìn)行術(shù)中CT檢查，對于早期存在血腦屏障破壞的患者均采取單純球囊成形，考慮到二期進(jìn)行去骨瓣減壓可能性及出血轉(zhuǎn)化因素，因此未進(jìn)行支架植入。但在研究結(jié)果中顯示，順血流開通和逆血流開通的患者對預(yù)后并未顯示出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與開通順序已進(jìn)行個(gè)體化相關(guān)，當(dāng)然也不排除樣本較小存在抽樣誤差的可能。

本研究死亡率為28.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道[15]TO患者死亡率19%～39%相似。有研究表明TO患者住院死亡時(shí)間中位數(shù)為2.5 d，>220 mL的腦梗死體積反映了惡性MCA梗死的破壞性，預(yù)示嚴(yán)重的腦水腫，導(dǎo)致80%的死亡率[16]。本組研究中TO患者平均年齡為（68.7±6.2）歲，早期文獻(xiàn)報(bào)道該類患者平均為58.7～70.0歲[17-19]，呈現(xiàn)高齡的趨勢，這與本研究病例TOAST病因分型中大動(dòng)脈粥樣硬化占比較高相一致（66.7%）。替羅非班在本研究中使用率為85.7%，癥狀性顱內(nèi)出血為23.8%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的4.2%～22%[20]，替羅非班與癥狀性顱內(nèi)出血未顯示出明顯相關(guān)性。本研究中部分患者死于癥狀性顱內(nèi)出血，預(yù)后不良組合并有高血壓、高脂血癥及肺部疾病等慢性病患者比例較高，死亡的大部分原因?yàn)槿聿l(fā)癥。

綜上所述，前循環(huán)急性串聯(lián)閉塞患者進(jìn)行血管內(nèi)治療有一定效果，但總體良好預(yù)后率偏低。較低的發(fā)病年齡、良好側(cè)支循環(huán)、術(shù)后7 d NIHSS評分及橋接靜脈溶栓與預(yù)后相關(guān)，但良好的側(cè)支循環(huán)為預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究由于采用回顧性分析，且樣本量較少，尚存在局限性，TO患者最佳治療策略需要更多的隨機(jī)研究進(jìn)一步探索。

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（收稿日期：2019-07-10）