余洪　余國(guó)峰

[摘要] 目的 探討蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦血管痙攣的血液流變學(xué)變化及對(duì)患者TESS評(píng)分的影響。 方法 選取我院2017年7月～2018年6月收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦血管痙攣患者36例，采取常規(guī)治療，在入院第二天采用芳香開竅藥嗅吸劑進(jìn)行治療，對(duì)照組是30例健康志愿者。觀察患者的內(nèi)皮素含量與正常值之間的差異，兩組患者之間的血液流變學(xué)指標(biāo)及患者的TESS評(píng)分。 結(jié)果 研究組患者內(nèi)皮素含量顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;研究組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)研究組TESS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦出血管痙攣患者內(nèi)皮素含量以及血液流變學(xué)顯著改變，加大不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需引起醫(yī)務(wù)人員的重視。

[關(guān)鍵詞] 蛛網(wǎng)膜下腔出血;繼發(fā)腦出血管痙攣;血液流變學(xué)變化;TESS評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R743.35? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）01-0090-03

Hemorheological changes of cerebral vasospasm in subarachnoid hemorrhage

YU Hong1? ?YU Guofeng2

Department of Hematology， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou? ?324000， China

[Abstract] Objective To investigate the hemorheological changes of secondary cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage and its effect on patients' TESS score. Methods 36 patients （study group） with secondary cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage admitted to our hospital from July 2017 to June 2018 were enrolled. All patients were treated routinely. The study group was treated by resuscitation-inducing aromatic herbal sniffing agent on the second day after admission. The control group were 30 healthy volunteers. The difference between the patients' endothelin level and the normal level was observed， and the blood rheology index and TESS scores were compared between the two groups. Results The endothelin level of the study group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The blood rheology indexes of the study group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The TESS score of the study group was significantly lower at each time point after treatment than those in the control group （P<0.05）. Conclusion The content of endothelin and hemorheology significantly change in patients with secondary cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage， which increases the risk of adverse reactions， and more attention should be paid.

[Key words] Subarachnoid hemorrhage; Secondary cerebral vasospasm; Hemorheological changes; TESS score

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指腦部表面或是腦底部發(fā)生病變導(dǎo)致血管破裂，使血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔而出現(xiàn)的一類臨床常見疾病，由于發(fā)生在腦部，發(fā)生時(shí)較為危險(xiǎn)嚴(yán)重，可引發(fā)多種腦部病變，常常危及患者生命[1]。蛛網(wǎng)膜下腔出血病因眾多，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，但凡是能引起腦出血的病因都可以引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱腦內(nèi)的動(dòng)脈瘤是引起該病的主要原因，此外還有一些腦血管的畸形、病變、炎癥、血栓形成以及一些其他原因等[2]。顱腦內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成往往和不良的生活習(xí)慣有關(guān)，比如吸煙、飲酒、高血壓等，患者在入院治療的過(guò)程中醫(yī)生常常叮囑禁止吸煙飲酒[3]。我院在對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔血后繼發(fā)腦血管痙攣的患者血液流變學(xué)進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦血管痙攣患者36例（研究組）和志愿者30例（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②對(duì)患者實(shí)施頭部CT確診;③使用腦多普勒超聲（TCD）對(duì)患者大腦動(dòng)脈進(jìn)行測(cè)定，平均血流速度>121 cm/s，癥狀均有波動(dòng)，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸衰竭、嚴(yán)重顱高壓者;②凝血功能障礙者;③有腎、肝、心等重要器官功能異常者。對(duì)照組為30例健康志愿者，男18例，女12例，年齡26～54歲，平均（38.14±1.74）歲;研究組為36例患者，男21例，女15例，年齡31～57歲，平均（47.61±1.25）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組不采取任何措施，對(duì)志愿者腦部的血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。研究組在患者入院時(shí)采取常規(guī)治療，包括情緒的控制、大便是否通暢、次日復(fù)查腦CT、靜臥休息一周，對(duì)患者先使用降壓藥物使顱壓下降，然后使用抗纖溶藥物止血，維持電解質(zhì)平衡，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)[4]。次日使用芳香開竅嗅吸劑，由細(xì)辛、辛夷、蒼術(shù)、白芷、川穹、沒(méi)藥、麝香、菖蒲、冰片、薄荷腦組成，通過(guò)機(jī)器把上述藥物研磨成粉末，使用時(shí)將藥粉溶于0.9%、10 mL的生理鹽水，面罩氧氣霧化吸入，0.25 g/次，每次12 min左右，每日2次，12 d為一個(gè)治療周期。患者和志愿者的血液流變學(xué)使用普利生LBY-N6C全自動(dòng)血液流變儀檢測(cè)[5]。患者入院次日清晨和經(jīng)過(guò)治療2周后進(jìn)行采血，對(duì)照組也在同樣時(shí)間內(nèi)采血，分別測(cè)定血沉、低切變值、血漿黏度、全血黏度。

1.3 觀察指標(biāo)

腦血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后意識(shí)下降，出現(xiàn)失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)障礙等，CT檢查出現(xiàn)低密度病灶，并沒(méi)有出現(xiàn)腦積水現(xiàn)象。（1）比較兩組內(nèi)皮素含量：測(cè)定內(nèi)皮素：采取患者的靜脈血，1500 r/min離心15 min后分離上清液，提取血清，采用放射免疫法檢測(cè)內(nèi)皮素水平，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明進(jìn)行。（2）檢測(cè)兩組血液流變學(xué)：血沉、全血黏度低切變值、全血黏度高切變值、血漿黏度。（3）比較兩組TESS評(píng)分：對(duì)患者治療3 d、7 d、10 d、12 d后分別進(jìn)行TESS評(píng)分，對(duì)照組也在同樣的時(shí)間分別進(jìn)行TESS評(píng)分，嚴(yán)重程度分為0～4級(jí)：0級(jí)，沒(méi)有該癥狀;1級(jí)，偶爾出現(xiàn)腦血管痙攣;2級(jí)，臨床變現(xiàn)較輕，常常不影響正常生活;3級(jí)，中度，對(duì)正常生活功能有不同程度的損害;4級(jí)，重度，對(duì)正常生活功能有明顯的損害或者喪失正常生活功能[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)皮素含量比較

研究組患者內(nèi)皮素含量顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組血液流變學(xué)比較

研究組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組TESS評(píng)分比較

治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)研究組TESS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3 討論

腦血管痙攣分為早發(fā)性和遲發(fā)性，早發(fā)性腦血管痙攣通常在出血后出現(xiàn)，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后可自行緩解，遲發(fā)性腦血管痙攣出現(xiàn)在出血后2～3 d后達(dá)到痙攣高峰，數(shù)周后癥狀減退[8]。臨床癥狀一般表現(xiàn)為局部病灶神經(jīng)不同程度的損害（失語(yǔ)、偏癱），意識(shí)變化、動(dòng)脈瘤附近腦組織損害等[9]。蛛網(wǎng)膜下腔出血并沒(méi)有固定的發(fā)病年齡，不同性別、年齡均可出現(xiàn)，相對(duì)青壯年較為常見，動(dòng)脈瘤破裂好發(fā)于30～60歲。該病發(fā)作較突然，常常表現(xiàn)為數(shù)秒鐘頭痛，發(fā)病前常有一些誘因，如飲酒、情緒激動(dòng)、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、排便用力、咳嗽等，安靜狀態(tài)下有少數(shù)患者發(fā)病[10]。蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病過(guò)程中常伴有一定并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有再出血、腦積水、腦血管痙攣及其他病癥，其中使患者致殘和死亡的重要原因是腦血管痙攣，在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，大約有1/3的患者會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣，甚至?xí)羞t發(fā)性腦缺血損傷，甚者會(huì)出現(xiàn)腦梗死[9]。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦血管痙攣的治療時(shí)不僅要使用藥物止血，還應(yīng)使用藥物降低顱內(nèi)壓，因腦血管可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，對(duì)患者的生命造成一定威脅[14]。

SAH后CVS的影響下，血管內(nèi)皮細(xì)胞及血液細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落，為并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展提供病理基礎(chǔ)，也是SAH治療過(guò)程中需重視的一個(gè)問(wèn)題。重視SAH患者的血液流變學(xué)改變，采取針對(duì)性措施改善流變學(xué)以及腦微循環(huán)，對(duì)于減輕CVS病情有重要價(jià)值。血液流動(dòng)性在一定程度上取決于其組成性質(zhì)以及組成成分。血液流變性的異常改變會(huì)直接誘發(fā)微循環(huán)灌流下降，影響腦組織營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，是SAH并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素?；颊咭幌盗写x紊亂以及功能紊亂，會(huì)損壞神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)，例如細(xì)胞膜通透性上升會(huì)誘發(fā)腦細(xì)胞水腫，同時(shí)溶酶體膜通透性上升會(huì)釋放各種溶酶體，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的溶解壞死。除此之外，線粒體受損導(dǎo)致物質(zhì)代謝紊亂，從而刺激活性物質(zhì)如腺苷、組胺、自由基的生成，加重腦血管痙攣。這些變化影響血液流變性，而血液流變性發(fā)生障礙則是腦血管微循環(huán)障礙的重要誘因及其發(fā)展結(jié)果，最終形成惡性循環(huán)。

本研究通過(guò)與健康志愿者比較，蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦血管痙攣的患者內(nèi)皮素、血液流變學(xué)指標(biāo)均發(fā)生了一定變化，為臨床上的治療診斷提供了良好的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。其中內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)皮細(xì)胞因子內(nèi)皮素（ET）在正常細(xì)胞內(nèi)含量較低，在某些病理情況下內(nèi)皮素的濃度發(fā)生變化，據(jù)相關(guān)資料顯示，即使蛛網(wǎng)膜下腔出血沒(méi)有出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，患者的內(nèi)皮素仍然較正常人高，腦血管痙攣出現(xiàn)時(shí)內(nèi)皮素含量明顯增高，因此內(nèi)皮素是監(jiān)控該病的一個(gè)重要指標(biāo)[15]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)許多疾病的發(fā)生與血液流變學(xué)的異常相關(guān)，血管的功能和血液的流變性（血漿的黏度、紅細(xì)胞的聚集性和變形性、紅細(xì)胞的壓積以及全血黏度）是影響血液循環(huán)的重要原因，血液的黏度升高，可使血流流速變慢，微循環(huán)發(fā)生障礙，組織灌流不足，造成不同程度的缺血、缺氧性損害，腦組織作為支配機(jī)體重要器官的一部分，對(duì)缺氧最敏感，一旦對(duì)其造成不可逆的損害，后果不可估量[16]。除此之外，血液黏度與腦細(xì)胞的損傷程度呈正相關(guān)，血液黏度的增高會(huì)使神經(jīng)細(xì)胞、頂葉皮質(zhì)的線粒體消失、腫脹，減少微絲微管、擴(kuò)張內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、使微血管的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生腫脹、基底膜模糊不清，更多超微結(jié)構(gòu)改變[17]。在一系列的代謝和功能平衡被打破時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)遭到損害，腦水腫的發(fā)生是由細(xì)胞膜通透性增加所致，溶酶體膜的損壞會(huì)釋放各種溶酶體，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)壞死，這些變化會(huì)導(dǎo)致組胺、自由基、腺苷和激肽等活性物質(zhì)釋放，加重腦血管痙攣，形成惡性循環(huán)[18]。患者不良反應(yīng)量表的評(píng)分較高，說(shuō)明患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)較多，為以后的臨床探究指出了新的研究方向[19]。經(jīng)過(guò)上述研究發(fā)現(xiàn)，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦血管痙攣的原因有很多，為更好的預(yù)防疾病發(fā)生，應(yīng)提高患者的生活質(zhì)量，避免生活中的不良習(xí)慣，養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，避免心腦血病變，提高自身健康狀況[20]。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦血管痙攣患者內(nèi)皮素含量以及血液流變學(xué)顯著改變，加大不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需引起醫(yī)務(wù)人員重視。

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（收稿日期：2019-08-13）