范昕 韓賀 趙志泓 張利文 楊韓清 孫康 張建新 陳吉祥

1江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外一科，鎮(zhèn)江 212000；2江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，鎮(zhèn)江 212000；3江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，鎮(zhèn)江 212000

【提要】 檢索2018年9月前發(fā)表的比較腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)剖腹手術(shù)治療胰島素瘤療效的相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入10篇文獻(xiàn)共538例患者，其中156例接受腹腔鏡手術(shù)，382例接受傳統(tǒng)剖腹手術(shù)。提取數(shù)據(jù)，使用RevMan 5.3軟件對(duì)觀察的臨床指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比，在切除的腫瘤長(zhǎng)徑、手術(shù)時(shí)間及切口感染、術(shù)后胰瘺、復(fù)發(fā)低血糖癥狀的概率無差別的前提下，腹腔鏡手術(shù)組在減少術(shù)中出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短患者住院天數(shù)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組。

胰島素瘤是最常見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，雖然其發(fā)病率不高，約4/100萬[1]，但隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療水平的提高，臨床上胰島素瘤的檢出率逐年上升。大多數(shù)胰島素瘤是良性的，手術(shù)切除可以作為首選的治療方式。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括胰島素瘤摘除術(shù)、胰體尾切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)。1996年Gagner等[2]報(bào)道了首例腹腔鏡下胰島素瘤切除術(shù)， 2002年北京協(xié)和醫(yī)院普外科報(bào)道了國內(nèi)首例腹腔鏡下胰島素瘤切除術(shù)[3]，但由于胰腺位置較深、解剖復(fù)雜，腹腔鏡胰腺手術(shù)的并發(fā)癥明顯高于其他部位。2014年發(fā)表的我國專家共識(shí)[4]并未明確推薦胰島素瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式，對(duì)腹腔鏡下胰島素瘤切除的安全性尚存在一定爭(zhēng)議。本研究以Meta分析的方式對(duì)比腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)剖腹手術(shù)治療胰島素瘤的臨床效果，為臨床決策提供一定證據(jù)。

一、資料與方法

1．文獻(xiàn)檢索：通過計(jì)算機(jī)檢索pubbed、cochrane library、EMBASE、clinical trials.gov、中國知網(wǎng)、維普期刊、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)2018年9月前發(fā)表的比較腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)剖腹手術(shù)治療胰島素瘤療效的相關(guān)文獻(xiàn)，不限語種。檢索詞包括insulinoma、laparoscopy、laparotomy、open、胰島素瘤、腹腔鏡，并用百度學(xué)術(shù)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。檢索方式遵循Cochrane Handbook，采用主題詞+自由詞方式，中文數(shù)據(jù)庫只檢索胰島素瘤+腹腔鏡。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。

2．納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)包括(1)國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)或正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象為胰島素瘤；(3)干預(yù)措施為腹腔鏡手術(shù)或者剖腹手術(shù)；(4)至少統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腫瘤長(zhǎng)徑、切口感染、總并發(fā)癥發(fā)生率、發(fā)生胰瘺例數(shù)、住院天數(shù)、隨訪復(fù)發(fā)低血糖等癥狀之一；(5)同一作者的不同文章，按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表選擇評(píng)分較高的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括(1)研究對(duì)象為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；(2)只報(bào)道了胰島素瘤的腹腔鏡手術(shù)方式；(3)未提供完整臨床數(shù)據(jù)，聯(lián)系第一作者未回復(fù)；(4)重復(fù)文獻(xiàn)。

3．文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提?。焊鶕?jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，按照制定好的數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，核對(duì)提取數(shù)據(jù)是否一致。提取數(shù)據(jù)內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表年限、研究年限、患者年齡、樣本量、術(shù)中相關(guān)觀察指標(biāo)和術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)等。

4．文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：對(duì)納入的文獻(xiàn)按照Newcastle-Ottawa Scale (NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[5]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)條目包括選擇、暴露、可比性，滿分為 9個(gè)+，≥6個(gè)+為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

二、結(jié)果

1．納入文獻(xiàn)的一般特征及質(zhì)量評(píng)估：共檢索出669篇文獻(xiàn)，臨床實(shí)驗(yàn)1項(xiàng)，通過閱讀題目、摘要、全文后排除重復(fù)文獻(xiàn)508篇及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的151篇，最終納入文獻(xiàn)10篇共538例患者[10-19]，其中中文2篇，英文8篇，均為回顧性分析。538例患者中行腹腔鏡手術(shù)156例，傳統(tǒng)剖腹手術(shù)382例。納入文獻(xiàn)的一般特征及NOS質(zhì)量評(píng)分見表1。

2．分析指標(biāo)：(1)手術(shù)時(shí)間。納入文獻(xiàn)8篇[11-14,16-19]，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=36%，P=0.14)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組和剖腹組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4.1(-7.46～15.67)，P=0.49，圖1]。(2)術(shù)中出血情況。納入文獻(xiàn)8篇[10-11,13-14,16-19]，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=43%，P=0.09)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于剖腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[-22.95(-41.03～-4.88)，P=0.01，圖2]。(3)切除的腫瘤長(zhǎng)徑。納入文獻(xiàn)7篇[11,13-14,16-19]，各研究間有異質(zhì)性(I2=67%，P=0.006)。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組和剖腹手術(shù)組切除的腫瘤長(zhǎng)徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[-1.24(-3.44～0.97)，P=0.27，圖3]。(4)術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率。納入文獻(xiàn)8篇[10-11,13,15-19]，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.67)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于剖腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[0.56(0.35～0.88)，P=0.01，圖4]。(5)術(shù)后切口感染。納入文獻(xiàn)3篇[13,17,19]，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.88)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組和剖腹手術(shù)組術(shù)后切口感染率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[0.59(0.10～3.39)，P=0.56，圖5]。(6)胰瘺。納入文獻(xiàn)8篇[10-11,13,15-19]，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.31)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組和剖腹手術(shù)組的術(shù)后胰瘺發(fā)生概率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[0.8(0.49～1.32，P=0.38，圖6]。 (7)術(shù)后住院天數(shù)。納入文獻(xiàn)9篇[10-13,15-19]，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.90)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后住院天數(shù)顯著短于剖腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5.03(6.35～-3.71)，P<0.00001，圖7]。(8)術(shù)后低血糖發(fā)生率。納入文獻(xiàn)8篇[10-12,14-16,18-19]，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P=0.88)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組和剖腹手術(shù)組術(shù)后低血糖發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.68，95%CI0.48～5.95，P=0.42)(圖8)。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征及NOS質(zhì)量評(píng)分

注：-為無資料

圖1 手術(shù)時(shí)間的Meta分析

圖2 術(shù)中出血量的Meta分析

圖3 切除的腫瘤長(zhǎng)徑的Meta分析

圖4 術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

圖5 術(shù)后切口感染的Meta分析

圖6 術(shù)后胰瘺發(fā)生率的Meta分析

3．發(fā)表偏倚：術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)的漏斗圖顯示兩側(cè)基本對(duì)稱(圖9)，表明發(fā)表偏倚對(duì)本研究結(jié)果的影響較小。

圖7 術(shù)后住院天數(shù)的Meta分析

圖8 術(shù)后低血糖的Meta分析

圖9 術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率(9A)及住院天數(shù)(9B)的漏斗圖

討論由于胰島素瘤發(fā)病率較低，各醫(yī)院腹腔鏡胰腺手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)差別較大，國內(nèi)對(duì)比分析腹腔鏡胰島素瘤切除和剖腹胰島素瘤切除的臨床療效報(bào)道非常少。因此本研究對(duì)上述兩種手術(shù)方式治療胰島素瘤的臨床效果文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析。

手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短是影響胰腺手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組和剖腹組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)并沒有增加患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。然而腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于剖腹組，這是因?yàn)殓R下的放大作用可以使術(shù)者更清晰地觀察和辨別血管，減少不必要的出血。目前3D腔鏡技術(shù)的推廣可以讓術(shù)中有更好的空間位置感和縱深感，進(jìn)一步減少腔鏡手術(shù)操作中的出血量[21-22]。

腹腔鏡和剖腹手術(shù)切除的腫瘤長(zhǎng)徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示本Meta分析的術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)是在治療對(duì)象大小無差異的前提下進(jìn)行的，結(jié)果是有價(jià)值的。

術(shù)后并發(fā)癥是評(píng)價(jià)胰島素瘤切除療效的重要指標(biāo)。術(shù)后并發(fā)癥包括胰瘺、切口感染、腹腔積液等，其中胰瘺是胰腺手術(shù)最重要也是最常見的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，腹腔鏡胰腺手術(shù)的胰瘺發(fā)生率為8%～50%，低于剖腹組[24-25]。本組分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)剖腹組，但術(shù)后胰瘺發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道[17,25-27]一致。胰瘺的發(fā)生主要與瘤體的位置有關(guān)，術(shù)中應(yīng)盡量確定主胰管，準(zhǔn)確區(qū)分瘤體和正常組織，術(shù)中注意保護(hù)主胰管，術(shù)后積極進(jìn)行引流和必要的營養(yǎng)支持，不過早拔除腹腔引流管等。同時(shí)，醫(yī)用材料的更新也為預(yù)防胰瘺的發(fā)生提供了一定的幫助，目前纖維蛋白膠和網(wǎng)膜補(bǔ)片已應(yīng)用于臨床[28-30]。

術(shù)后住院天數(shù)的分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)后住院天數(shù)少于傳統(tǒng)剖腹組，這也是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，因腹腔鏡對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)和早期下床活動(dòng)，加快患者康復(fù)。但腹腔鏡組患者發(fā)生切口感染的概率與剖腹組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是現(xiàn)在醫(yī)療水平和護(hù)理水平的提高。

術(shù)后的遠(yuǎn)期療效方面，有8篇文獻(xiàn)對(duì)患者術(shù)后是否發(fā)生低血糖癥狀進(jìn)行了隨訪，匯總后發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組和剖腹組術(shù)后發(fā)生低血糖癥狀的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在遠(yuǎn)期兩種手術(shù)療效無明顯差異。

本研究尚存在一定的不足：(1)納入的研究均為回顧性分析，研究對(duì)象不可避免有一定的選擇偏倚；(2)由于胰島素瘤發(fā)病率較低，造成樣本量較小；(3)納入的文獻(xiàn)有2篇數(shù)據(jù)不夠完整。

綜上分析，與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不增加術(shù)后胰瘺和低血糖癥狀發(fā)生，更有利于患者術(shù)中的安全性和術(shù)后的康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突