鐘婧嬌 詹茜 張雪鳳 曹姝慧 弓靜

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，上海 200433

神經(jīng)鞘瘤又名雪旺細(xì)胞瘤(schwannoma)，由來源于神經(jīng)外胚層的雪旺細(xì)胞和中胚層的神經(jīng)內(nèi)膜增生形成，可發(fā)生于全身任何含有上述雪旺細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)膜的部位。神經(jīng)鞘瘤生長部位以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主，其次為頸部及四肢的大神經(jīng)，消化系統(tǒng)少見，發(fā)生在胰腺的神經(jīng)鞘瘤則更為罕見。胰腺神經(jīng)鞘瘤源自胰腺迷走神經(jīng)分支的交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維[1-3]。目前關(guān)于胰腺神經(jīng)鞘瘤的文獻(xiàn)報(bào)道多集中于神經(jīng)鞘瘤的病理診斷及腫瘤大小與良惡性的相關(guān)性[4-5]，本研究著重分析3例胰腺神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其影像學(xué)特征，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為臨床診斷和治療提供更多影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析1989年1月至2019年1月間海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的3例胰腺神經(jīng)鞘瘤患者的臨床(年齡、性別、癥狀)、病理(腫瘤組織大小、病理表現(xiàn)、免疫組織化學(xué)染色)及影像學(xué)(CT及MRI)資料。

二、檢查方法

1．CT檢查：采用東芝640層容積CT掃描儀進(jìn)行平掃加增強(qiáng)掃描。檢查前患者禁食8 h，掃描前20～30 min口服清水500 ml。取仰臥位，掃描范圍從膈頂至盆腔。增強(qiáng)掃描采用CT專用高壓注射器團(tuán)注對(duì)比劑(非離子、雙體型碘劑)，注射速率為3.0 ml/s，分別于注射后20～25、60～70、110～130 s掃描獲取動(dòng)脈期、胰腺期和平衡期圖像。重建層厚為0.25 mm。

2．MRI檢查：采用Siemens 1.5T-MRI掃描儀進(jìn)行平掃加增強(qiáng)掃描。檢查前患者禁食8 h，掃描前20～30 min口服清水500 ml。取仰臥位，掃描范圍從膈頂至盆腔。增強(qiáng)掃描采用MRI專用高壓注射器團(tuán)注對(duì)比劑(非離子、雙體型碘劑)，注射速率為3.0 ml/s，注射開始后20～25 s、60～70 s、110～130 s掃描獲取動(dòng)脈期、胰腺期和平衡期圖像。重建層厚為0.25 mm。

三、文獻(xiàn)檢索

以“胰腺神經(jīng)鞘瘤”或“胰腺”和“神經(jīng)鞘瘤”為關(guān)鍵詞檢索重慶維普科技期刊數(shù)據(jù)庫(Web版7.0)的中文文獻(xiàn)，以“pancreatic schwannoma”或“pancreatic”和“schwannoma”為關(guān)鍵詞檢索PubMed及Springer Link數(shù)據(jù)庫的英文文獻(xiàn)，搜索時(shí)間范圍從1989年1月至2019年1月。納入的文獻(xiàn)均為經(jīng)穿刺或手術(shù)病理確診的胰腺神經(jīng)鞘瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為胰腺神經(jīng)鞘瘤，但無法獲得全文信息，不能進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者；(2)重復(fù)報(bào)道的病例。

結(jié) 果

一、3例患者的臨床、病理及影像學(xué)資料

病例1 患者女性，50歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位8 d”入院。患者無腹痛、腹脹，不伴發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐、腹瀉、黑便等癥狀，無家族性遺傳病史。體格檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示血、尿常規(guī)及淀粉酶均在正常范圍，AFP、CA150、CA19-9、CA242、CA724、CEA等腫瘤標(biāo)志物均未見異常。手術(shù)切除胰腺組織1塊，大小6 cm×4 cm×4 cm，切面呈多房囊性，壁厚0.2～0.3 cm，囊內(nèi)含有淡黃色清亮液體及膠凍樣物，與周圍組織界限清楚；鏡下見腫瘤細(xì)胞由梭形細(xì)胞束組成，實(shí)性區(qū)細(xì)胞密集，呈柵欄狀排列，囊性出血區(qū)域細(xì)胞排列稀疏；組織切片免疫組織化學(xué)染色示S-100+，VIM+，ABC+，β-Tub+，SOX-10+，SMA-，NGFR少量+。

CT平掃+增強(qiáng)示胰尾部大小5.9 cm×4.2 cm囊狀低密度灶，邊界清晰，內(nèi)見粗細(xì)不均分隔樣成分，增強(qiáng)后分隔樣成分強(qiáng)化。MRI平掃+增強(qiáng)示胰尾部腫塊，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，內(nèi)見粗細(xì)不均分隔樣成分，增強(qiáng)后分隔樣成分輕度強(qiáng)化(圖1)。 靶征分析：腫瘤組織在T1WI呈完全低信號(hào)；T2WI呈部分低信號(hào)，部分高信號(hào)；腫瘤組織T1增強(qiáng)后可見與T2WI區(qū)域完全相反的信號(hào)特征，即T2WI低信號(hào)部分在T1增強(qiáng)后呈高信號(hào)(逐漸強(qiáng)化)，與病理上Antoni A區(qū)分布相一致，而T2WI高信號(hào)部分在T1增強(qiáng)后呈低信號(hào)(未見強(qiáng)化)，與病理上Antoni B區(qū)分布相一致。

圖1病例1的CT及MRI圖像 1A：CT平掃見胰尾部囊狀低密度灶，內(nèi)見分隔樣成分；1B：MRI平掃見胰尾部腫塊T1WI低信號(hào)，內(nèi)部多發(fā)分隔樣成分T1WI等信號(hào)；1C：MRI平掃見胰腺腫塊T2WI部分低信號(hào)，部分高信號(hào)，分隔樣成分T2WI低信號(hào)；1D：增強(qiáng)后分隔樣成分輕度強(qiáng)化

病例2 患者男性，45歲。因“上腹脹3月”入院。無腹痛、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐、黑便等消化道癥狀，無家族性遺傳病史。體格檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示血、尿常規(guī)及淀粉酶均在正常范圍，AFP、CA150、CA19-9、CA242、CA724、CEA等腫瘤標(biāo)志物均未見異常。手術(shù)切除胰腺組織1塊，大小4.5 cm×3 cm×2.5 cm，切面呈灰白、灰黃色，囊實(shí)性，與周圍組織界限尚清；鏡下見實(shí)性區(qū)梭形細(xì)胞增殖交錯(cuò)呈柵欄狀，水腫變性區(qū)伴有出血、含鐵血黃素沉積，擴(kuò)張的微血管壁玻璃樣變性；組織切片免疫組織化學(xué)染色示S-100+，VIM+，ABC+，β-Tub+，SOX-10+，CALP-，SMA-，NGFR-，CD34-，C-Kit-，Dog-1-，Ki-67-。

胰腺動(dòng)脈CT平掃+增強(qiáng)示胰頭部一囊實(shí)性腫塊，大小3.2 cm×3.2 cm，邊界清，實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，周圍血管呈推壓改變。MRI平掃+增強(qiáng)示胰頭鉤突部囊實(shí)性腫塊，T1WI等低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后可見實(shí)性區(qū)域輕度強(qiáng)化(圖2)。靶征分析：腫瘤組織T1增強(qiáng)后可見與T2WI區(qū)域完全相反的信號(hào)特征，即T2WI低信號(hào)部分在T1增強(qiáng)后呈高信號(hào)(逐漸強(qiáng)化)，與病理上Antoni A區(qū)分布相一致；而T2WI高信號(hào)部分在T1增強(qiáng)后呈低信號(hào)(未見強(qiáng)化)，與病理上Antoni B區(qū)分布相一致。

圖2病例2的CT及MRI圖像 2A～2C：胰腺動(dòng)脈CT增強(qiáng)造影示胰頭一囊實(shí)性腫塊，邊界尚清，實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，周圍血管呈推壓改變；2D～2F：MRI平掃+增強(qiáng)示胰頭鉤突部一囊實(shí)性腫塊，T1WI等低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后可見實(shí)性區(qū)輕度強(qiáng)化

病例3 患者女性，54歲。因“結(jié)腸癌切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰頸部占位1月余”入院。無消化道癥狀，無家族性遺傳病史。體格檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示血、尿常規(guī)及淀粉酶均在正常范圍，AFP、CA150、CA19-9、CA242、CA724、CEA等腫瘤標(biāo)志物均未見異常。手術(shù)切除胰腺結(jié)節(jié)狀腫物1枚，大小3 cm×2.5 cm×1.5 cm，切面呈灰白、灰黃色，實(shí)性，質(zhì)軟，表面包膜完整；鏡下見實(shí)性區(qū)呈致密的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和網(wǎng)狀纖維，形成Verocay小體，囊變區(qū)細(xì)胞稀疏排列，可見紅細(xì)胞；組織切片免疫組織化學(xué)染色示S-100+，VIM+，ABC+，SMA-，CD34-，C-Kit-。

MRI平掃+增強(qiáng)示胰頸部一異常信號(hào)灶，約1.7 cm×2.0 cm，T1WI等低信號(hào)，T2WI混雜高信號(hào)，增強(qiáng)后可見腫塊內(nèi)部呈漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，低于胰腺實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化(圖3)。靶征分析：腫瘤組織T1增強(qiáng)后可見與T2WI區(qū)域完全相反的信號(hào)特征，即T2WI低信號(hào)部分在T1增強(qiáng)后呈高信號(hào)(逐漸強(qiáng)化)，與病理上Antoni A區(qū)分布相一致，而T2WI高信號(hào)部分在T1增強(qiáng)后呈低信號(hào)(未見強(qiáng)化)，與病理上Antoni B區(qū)分布一致。

二、病例資料匯總分析

英文檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共61篇、65例[1,3,5-63]，中文檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共15篇、16例[64-77]，加上長海醫(yī)院3例，合計(jì)84例。84例胰腺神經(jīng)鞘瘤患者資料匯總見表1。其中文獻(xiàn)報(bào)道15例行內(nèi)鏡超聲下細(xì)針穿刺術(shù)(EUS-FNA)，8例穿刺結(jié)果與手術(shù)后病理結(jié)果一致；3例患者穿刺標(biāo)本檢查結(jié)果為胰腺神經(jīng)鞘瘤，但未行手術(shù)；4例穿刺結(jié)果與手術(shù)后病理結(jié)果不一致(1994年1例，2016年1例，2017年2例)，其診斷準(zhǔn)確率為73.3%(11/15)。

圖3病例3的CT及MRI圖像 3A、3B：MRI平掃示胰頸部一異常信號(hào)灶，T1WI等低信號(hào)，T2WI混雜高信號(hào)；3C～3F：MRI增強(qiáng)后可見腫瘤呈漸進(jìn)性強(qiáng)化

表1 84例胰腺神經(jīng)鞘瘤患者的臨床、病理及影像學(xué)檢查資料

討 論

胰腺神經(jīng)鞘瘤病例極為罕見[1,78-83]。近30年中外文獻(xiàn)中，僅有81例關(guān)于胰腺神經(jīng)鞘瘤的相關(guān)報(bào)道，加長海醫(yī)院3例，共84例。胰腺神經(jīng)鞘瘤女性占多，年齡17～78歲。腫瘤常位于胰頭部，多發(fā)生退行性改變，包括囊腫形成、鈣化、出血、透明質(zhì)化和黃色瘤樣浸潤[15]。最常見癥狀是腹部隱痛或無癥狀，若臨床檢查有上腹部壓痛，常提示囊腫較大。

腫瘤大體呈圓形、橢圓形或梭形，與胰腺周圍組織界限清楚，?？梢姲胪该鞯纳窠?jīng)外膜和纖維組成的包膜。腫瘤可呈實(shí)性、囊性、囊實(shí)性，但以囊性變多見，伴發(fā)水腫變性，出血時(shí)切面可呈灰色、灰黃色[1,10,15]。鏡下見腫瘤分為兩種組織結(jié)構(gòu)，Antoni A區(qū)及Antoni B區(qū)[1,5]。Antoni A區(qū)又稱細(xì)胞密集區(qū)，為致密的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和網(wǎng)狀纖維，可見細(xì)長、梭形、境界不清、核長圓形的細(xì)胞，互相緊密平行排列呈柵欄狀或不完全的旋渦狀，稱Verocay小體，此區(qū)含有微小血管，增強(qiáng)后可見漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化。Antoni B區(qū)又稱細(xì)胞疏松區(qū)，為疏松的黏液樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈多形性。此區(qū)缺乏血管，極易發(fā)生中心性壞死、出血及鈣化等表現(xiàn)，增強(qiáng)后不強(qiáng)化。Antoni A區(qū)和B區(qū)在腫瘤組織中可共存并相互移行，但部分腫瘤中也可出現(xiàn)以某一種結(jié)構(gòu)為主的情況。切片免疫組織化學(xué)染色可見S-100蛋白、彈性蛋白、CD56呈強(qiáng)陽性，而細(xì)胞角蛋白AE1和AE3、平滑肌肌球蛋白、Desmin蛋白、CD34、CD117等指標(biāo)均為陰性[20]。

目前診斷胰腺神經(jīng)鞘瘤主要依靠病理免疫組織化學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)腫瘤診斷沒有幫助。術(shù)前影像診斷對(duì)胰腺神經(jīng)鞘瘤具有挑戰(zhàn)性，通常接受腹部超聲、CT、MRI等一種或多種檢查。

腹部超聲檢查示腫瘤為低回聲團(tuán)，內(nèi)見囊性成分，或者直接顯示囊性團(tuán)塊。超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺(FNA)檢查有助于術(shù)前準(zhǔn)確診斷，但假陰性率較高。此外，細(xì)針穿刺容易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散、種植，因此對(duì)其應(yīng)用存在爭議[25,84]。Yu等[85]研究了8個(gè)經(jīng)組織學(xué)確診的胰腺神經(jīng)鞘瘤的FNA穿刺結(jié)果，僅有1例診斷正確，主要原因可能為：(1)FNA穿刺較難獲得足夠有代表性的樣本；(2)即使獲得樣本，但在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平下，組織學(xué)診斷困難。隨著技術(shù)的革新及免疫組織化學(xué)技術(shù)的發(fā)展，準(zhǔn)確的定位穿刺及免疫分析水平都明顯提高，相信FNA的診斷正確率一定會(huì)提高。

CT檢查可清晰顯示腫瘤大小、形態(tài)及與胰腺周圍組織的關(guān)系。由于胰腺神經(jīng)鞘瘤特殊的病理結(jié)構(gòu)，Antoni A區(qū)與B區(qū)相互移行交織，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部密度不均勻(Antoni A區(qū)密度大，Antoni B區(qū)密度小)，CT圖像可見密度不均勻的腫瘤團(tuán)塊，增強(qiáng)后部分區(qū)域呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，部分區(qū)域不強(qiáng)化[24]。目前通過CT檢查只能了解腫瘤的密度及大小，對(duì)胰腺神經(jīng)鞘瘤的影像診斷及鑒別診斷并無太大幫助。

MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后多數(shù)腫瘤T1WI逐漸增強(qiáng)[14,29]。Novellas等[22]分析了胰腺神經(jīng)鞘瘤患者的MRI平掃及增強(qiáng)的特征，提出MRI檢查對(duì)胰腺神經(jīng)鞘瘤的輔助診斷具有重要意義。Koga等[86]回顧分析比較了196例患者共223個(gè)神經(jīng)鞘瘤腫瘤的病理表現(xiàn)與超聲、CT、MRI 3種檢查的對(duì)應(yīng)關(guān)系，提出了“靶征”的定義(MRI上的雙相或三相征象，即其征象與宏觀和微觀表現(xiàn)相關(guān))，總結(jié)出神經(jīng)鞘瘤的MRI靶征：(1)腫瘤組織在T1WI呈完全低信號(hào)；T2WI呈部分低信號(hào)，部分高信號(hào)。(2)T1增強(qiáng)后可見與T2WI區(qū)域完全相反的信號(hào)特征，即T2WI低信號(hào)部分逐漸強(qiáng)化，呈高信號(hào)，而高信號(hào)部分未見強(qiáng)化，呈低信號(hào)。MRI的這種特征表現(xiàn)完全與神經(jīng)鞘瘤的病理解剖特征一致：T2WI低信號(hào)，增強(qiáng)后逐漸強(qiáng)化部位為病理檢查的Antoni A區(qū)；T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化部位為病理的Antoni B區(qū)。這種MRI靶征診斷胰腺神經(jīng)鞘瘤的靈敏度為59%，特異度為100%。本研究統(tǒng)計(jì)的84例病例中僅35例患者接受了MRI平掃及增強(qiáng)檢查，MRI資料完整病例共12例，采用MRI靶征分析上述病例，結(jié)果所有患者M(jìn)RI影像均出現(xiàn)靶征特點(diǎn)。

2/3的胰腺神經(jīng)鞘瘤發(fā)生出血、壞死、鈣化等變性，形成囊腫，使胰腺神經(jīng)鞘瘤與其他胰腺囊性病變類似，因此，胰腺神經(jīng)鞘瘤需要與胰腺囊性病變進(jìn)行鑒別?？傊?，胰腺神經(jīng)鞘瘤病例罕見，術(shù)前診斷困難，提高對(duì)該病的影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)，將有助于提高該病的術(shù)前診斷率及指導(dǎo)臨床進(jìn)行精準(zhǔn)治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突