時(shí)琰麗，韓 玉，李 東，李雪清，王 杉，崔彥超，魯炳懷

(民航總醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.皮膚科，北京100123；3.中日友好醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科/臨床微生物室與感染實(shí)驗(yàn)室，北京 100029)

大芬戈?duì)柕戮?，曾稱為大消化鏈球菌，為專性厭氧革蘭陽性球菌(GPAC)，可定植于皮膚、口腔、上呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道的黏膜[1]。大芬戈?duì)柕戮且环N條件致病菌，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，例如骨、關(guān)節(jié)、糖尿病足感染、乳腺膿腫、其他皮膚軟組織感染、感染性心內(nèi)膜炎、頸部和頜下腺感染等[1-2]。現(xiàn)將民航總醫(yī)院確診的4例大芬戈?duì)柕戮腥静±呐R床特征及診療過程報(bào)道如下，并回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，探討大芬戈?duì)柕戮腥镜呐R床特點(diǎn)及治療轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集民航總醫(yī)院2016年5月至2019年8月大芬戈?duì)柕戮腥静±?例，其中皮下膿腫3例，乳腺膿腫1例。男女比例3∶1，年齡(24～60歲)。質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2儀器與試劑 革蘭染液購自中國珠海貝索公司；哥倫比亞血平皿、巧克力平皿購自中國鄭州安圖公司；厭氧培養(yǎng)儀購自荷蘭Anoxomat Mark Ⅱ公司；微生物鑒定板購自法國梅里埃Vitek2-Compact公司。

1.3方法 將臨床抽取的皮下膿液、乳腺膿液等直接涂片革蘭染色，可見大量白細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)外均可見成簇革蘭陽性球菌，并有吞噬現(xiàn)象。標(biāo)本接種哥倫比亞血平皿、巧克力平皿及中國蘭平皿，放置35 ℃，5%CO2環(huán)境下48 h未生長。同時(shí)接種哥倫比亞血平皿厭氧培養(yǎng)中24 h，可見光滑、凸起、灰白色、不透明、不溶血的小菌落，直徑0.5～1.0 mm，革蘭染色鏡檢菌體呈圓形，多成雙或短鏈狀排列。觸酶陰性，經(jīng)鑒定儀ANC卡鑒定為大芬戈?duì)柕戮?，鑒定率為99%。擴(kuò)增細(xì)菌16s rRNA基因，PCR產(chǎn)物測序后DNA序列Genebank進(jìn)行比對分析。見圖1。

注：A表示病例1直接涂片革蘭染色圖；B表示病例2直接涂片革蘭染色圖；C表示病例3直接涂片革蘭染色圖；D表示病例4直接涂片革蘭染色圖。

圖14例病例膿液直接涂片革蘭染色圖(×1000)

2 結(jié) 果

2.1臨床特點(diǎn) 4例大芬戈?duì)柕戮腥静±l(fā)病時(shí)間均較長(2周至半年)，感染初期均無明顯癥狀，起病隱匿，膿腫增長迅速，均無外傷史，僅1例發(fā)熱(38.5 ℃)。感染部位有不同程度腫脹、疼痛、破潰等。除1例有基礎(chǔ)疾病(糖尿病)，其余均無明顯誘因。見表1。

表1 本院4例大芬戈?duì)柕戮R床感染特征及診療過程

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 感染部位標(biāo)本送檢微生物厭氧培養(yǎng)，均檢出大芬戈?duì)柕戮?，未做藥敏試?yàn)。病例1超聲顯示：胸部正中緊鄰皮下可見范圍5.6 cm×4.4 cm×1.5 cm混合回聲，外形欠規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)透聲差，局部探頭加壓可見部分內(nèi)容物流動(dòng)，周邊軟組織層腫脹，回聲增強(qiáng)，血流增多。

2.3抗菌藥物治療及轉(zhuǎn)歸 4例患者均進(jìn)行了膿腫切開引流術(shù)，同時(shí)使用克林霉素、紅霉素、阿莫西林克拉維酸等治療1～3周后，好轉(zhuǎn)治愈。

2.4文獻(xiàn)回顧 回顧12例大芬戈?duì)柕戮R床感染特征及診療過程，發(fā)現(xiàn)感染部位分別在膝關(guān)節(jié)、乳腺、心內(nèi)膜、腕關(guān)節(jié)、腿足部、縱隔、起搏器等。一般有關(guān)節(jié)置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)、酗酒、吸毒等誘因。男女比例為3∶1，平均發(fā)病年齡53歲。臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱，感染部位腫脹、脹痛，局部紅斑，破潰流膿等表現(xiàn)。送檢感染部位傷口分泌物、術(shù)中組織、乳腺膿液、關(guān)節(jié)滲出液等標(biāo)本微生物培養(yǎng)，均培養(yǎng)出大芬戈?duì)柕戮?2例病例中血培養(yǎng)陽性2例(16.7%)，陰性4例，未送檢6例。見表2。

表2 大芬戈?duì)柕戮R床感染特征及診療過程回顧(n=12)

注：-表示此項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

3 討 論

大芬戈?duì)柕戮瞧つw中最常見的革蘭陽性厭氧菌之一，可以從各種臨床標(biāo)本中分離出來[3]。大芬戈?duì)柕戮亩玖σ蜃邮怪蔀镚PAC中具較強(qiáng)致病性的條件致病菌[4]，也是術(shù)后及假體植入物相關(guān)膿毒性關(guān)節(jié)炎病因中最常見的病原體之一，占所有GPAC感染的20%～40%[2]。

大芬戈?duì)柕戮腥镜脑\斷主要根據(jù)從感染部位獲得的足夠標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，菌種鑒定相對困難[3]。此菌最適生長溫度37 ℃，血平皿培養(yǎng)48 h后形成灰白色、光滑、輕微凸起、不透明、不溶血的小菌落，菌落直徑為0.5～1.2 mm，有糖果氣味。某些菌種在孵育48 h后，革蘭染色易染成陰性，菌體呈球形或卵圓形，成雙、短鏈、長鏈或成堆排列[6]。

有研究表明，免疫抑制和營養(yǎng)不良是公認(rèn)的致病原因[1]。皮膚表面的大芬戈?duì)柕戮?、微球菌和棒狀桿菌屬有助于保護(hù)宿主免受更多病原微生物的定植。然而，當(dāng)宿主的免疫防御機(jī)制被破壞或微生物平衡被破壞時(shí)，這些細(xì)菌就會成為機(jī)會病原體并引起感染[10]。在過去的幾十年中，抗菌藥物的廣泛使用使正常菌群受到干擾。此外，老齡化、引進(jìn)國外材料和設(shè)備(人工心臟瓣膜、關(guān)節(jié)置換、導(dǎo)管等)及免疫抑制劑的大量使用，導(dǎo)致包括厭氧菌在內(nèi)的條件致病菌引起的臨床感染急劇增加[13]。有報(bào)道稱在皮膚軟組織感染中，氣性壞疽、乳腺膿腫、壞死性蜂窩織炎、肛周和直腸周圍膿腫、糖尿病壞疽、創(chuàng)傷后感染、痤瘡等厭氧菌感染的概率為70%～100%，傷口感染、膿腫、蜂窩織炎、壞死性筋膜炎、咬傷、糖尿病足部感染、感染的褥瘡等厭氧菌感染的概率為40%～70%，膿皰病厭氧菌感染概率為15%～45%[15]。從非產(chǎn)褥期乳腺膿腫中分離出的主要厭氧菌為大芬戈?duì)柕戮鶾3]。

有研究表明大芬戈?duì)柕戮鸬母腥拘孕膬?nèi)膜炎送檢血培養(yǎng)均為陰性，只有送檢相關(guān)的組織標(biāo)本，才能獲得病原菌[16]。而在縱隔炎患者中，67%的患者血液培養(yǎng)為陰性，血培養(yǎng)陰性的原因可能主要有以下幾方面：(1)培養(yǎng)的技術(shù)條件所限；(2)與感染的類型和部位有關(guān)；(3)病原菌的特性所決定；(4)經(jīng)驗(yàn)用抗菌藥物治療[17]。

在全球范圍內(nèi)，厭氧菌的抗菌藥物耐藥性日益增加。90%以上的大芬戈?duì)柕戮鷮η嗝顾孛舾校乙话銓ζ渌?內(nèi)酰胺類抗菌藥物也敏感[18]。然而，對克林霉素、甲硝唑和喹諾酮類抗菌藥物有不同程度耐藥[19-20]?？肆置顾卦贕PAC中的耐藥率在7%～20%，而且對于大芬戈?duì)柕戮€有升高[18]。所以對大芬戈?duì)柕戮鸬母腥疽?jǐn)慎使用克林霉素，做藥敏試驗(yàn)對臨床正確使用和選擇藥物會有很大的幫助。常規(guī)治療最重要的是引流、清創(chuàng)，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)給予抗菌藥物治療。對于特殊部位的厭氧菌感染或經(jīng)驗(yàn)給藥療效不佳時(shí)，可進(jìn)行做藥敏試驗(yàn)，如菌血癥、腦膿腫、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)感染、假體感染等[15]。表2總結(jié)的12例病例大多使用了克林霉素和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，全部治愈。目前的研究表明，5～7 d的抗菌藥物治療對于臨床治療簡單的皮膚軟組織感染是足夠的，但一般都治療2周[21]。本文中4例及文獻(xiàn)回顧中12例大芬戈?duì)柕戮腥静±骄咕幬镏委煏r(shí)間為4周，延長療程以確保感染癥狀得到完全緩解[2]。這是因?yàn)榇蠓腋隊(duì)柕戮L緩慢，并且容易產(chǎn)生對抗菌藥物的耐藥性，感染后會導(dǎo)致病程延長，慢性感染傷口中的大芬戈?duì)柕戮矔p慢傷口愈合的過程[5]。

冼偉等[22]研究表明，皮膚軟組織感染主要以革蘭陽性球菌、革蘭陰性菌和真菌為主，從327例皮膚感染患者的標(biāo)本中檢出392株細(xì)菌，未檢出厭氧菌?？梢妵鴥?nèi)微生物實(shí)驗(yàn)室對于厭氧菌的檢測能力還有待提高。臨床標(biāo)本中厭氧菌檢出率低的原因可能有以下幾方面：(1)厭氧培養(yǎng)需要厭氧產(chǎn)氣袋或厭氧培養(yǎng)儀等，成本高，許多實(shí)驗(yàn)室尚未常規(guī)開展；(2)由于厭氧菌一般長得緩慢、菌落小，有些厭氧菌需要生長3～5 d；(3)標(biāo)本送檢過程中未考慮到厭氧菌存在，標(biāo)本采集運(yùn)送時(shí)接觸空氣或低溫運(yùn)送，厭氧菌容易死亡。因此，微生物實(shí)驗(yàn)室人員需要提高主動(dòng)服務(wù)意識，由于臨床醫(yī)生經(jīng)常只開普通培養(yǎng)，許多膿液、傷口分泌物的等標(biāo)本沒有做直接涂片革蘭染色僅僅直接接種血平皿，當(dāng)需氧培養(yǎng)48 h不生長時(shí)，就會報(bào)告“無細(xì)菌生長”，容易造成厭氧菌的漏檢。本文報(bào)道的4例病例，雖然醫(yī)生未開醫(yī)囑，但都加做了直接涂片革蘭染色和厭氧培養(yǎng)，并在鏡下發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞及革蘭陽性球菌，同時(shí)厭氧培養(yǎng)也有細(xì)菌生長，經(jīng)鑒定為大芬戈?duì)柕戮?。所以微生物?shí)驗(yàn)室人員要定期到臨床宣教，加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識，認(rèn)識到直接涂片染色的重要性，便于區(qū)分傷口污染(顯示大量上皮細(xì)胞)和感染(同時(shí)顯示細(xì)菌和炎癥細(xì)胞)，還可以判斷標(biāo)本中是否有菌，快速給臨床報(bào)告。

4 結(jié) 論

綜上所述，通過從不同的臨床標(biāo)本中經(jīng)過純培養(yǎng)分離出大芬戈?duì)柕戮?，此菌的臨床意義已得到清楚的證實(shí)。但是大多數(shù)厭氧菌生長緩慢，菌落很小，因此很容易被漏檢和忽略，導(dǎo)致厭氧菌在臨床感染病例中分離率很低。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用正確的培養(yǎng)方法、選擇合適的培養(yǎng)條件，才能準(zhǔn)確找到病原菌，縮短診斷時(shí)間，及早使用正確的抗菌藥物治療。