邢淑清，艾合買提江·吐乎提，魏子祥，王新玲，哈尼克孜·阿不都艾尼，郭艷英△

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆烏魯木齊 830001；2新源縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆伊犁 835800)

甲狀腺功能的實驗室檢測是臨床診斷、篩查和治療甲狀腺疾病的首選指標(biāo)，但在臨床工作中，會出現(xiàn)甲狀腺功能檢測與臨床表現(xiàn)不相符，而導(dǎo)致誤診。在甲狀腺激素檢測中，影響免疫檢測的因素較多，有機體內(nèi)在的因素(年齡、性別、心理、運動、妊娠、飲食、肥胖、疾病影響、先天性、自身免疫性等)、外界影響因素(環(huán)境、吸煙、藥物、化學(xué)物質(zhì)和電離輻射等)和人為因素(標(biāo)本采集時間、標(biāo)本保存、標(biāo)本采集的質(zhì)量、抗凝劑及添加物等)[1]。近年來，在免疫測定中，自身免疫性因素如異嗜性抗體(HA)的干擾率不高，容易被忽視。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者女性，54歲，哈薩克族，2015年初期開始無明顯誘因出現(xiàn)頸部增粗，可隨吞咽上下活動，輕度壓痛，否認(rèn)怕冷、乏力、頭暈，無怕熱、心悸、多汗、手抖等不適。2015年11月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢測甲狀腺功能異常。促甲狀腺激素(TSH)100 IU/mL；游離三碘甲狀原氨酸(FT3) 1.76 pmol/mL、游離甲狀腺素(FT4) 27.81 pmol/dL、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb) 100.20 IU/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO) 600.00 IU/mL，給予優(yōu)甲樂25 μg每日1次口服，之后患者按甲狀腺功能結(jié)果，將藥物劑量逐漸增加到125 μg，自覺服藥后頸部增粗減輕，但出現(xiàn)多汗、心悸不適，偶感全身皮膚干燥，體質(zhì)量增加12 kg?；颊叩?次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測甲狀腺功能TSH 100.00 IU/mL，F(xiàn)T3 9.34 pmol/mL，F(xiàn)T4 100.00 pmol/dL、TGAb 122.3 IU/mL，TPO 161.90 IU/mL，醫(yī)生建議停用優(yōu)甲樂治療，自覺停藥后仍有心悸、多汗，體質(zhì)量減輕10 kg。于2018年7月24日以頸部增粗伴甲狀腺功能異常3年為主訴，以“甲狀腺機能減退癥”入住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，血壓112/69 mm Hg，體質(zhì)量71.7 kg，腹圍94 cm，體質(zhì)量指數(shù)26.7 kg/m2。

1.2儀器與試劑 三碘甲狀原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、FT3、FT4、TSH的檢測，使用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(購自中國上海羅氏診斷有限公司)及其配套試劑；CobasE602，T3、T4、FT3、FT4試劑盒分別由鏈霉親和素包被磁珠的微粒、釕復(fù)合物標(biāo)記的T3、T4、FT3、FT4單隆羊抗體、生物素化T3、T4、FT3、FT4抗體組成；TSH試劑盒由鏈霉親和素包被磁珠的微粒、釕復(fù)合物標(biāo)記的TSH單隆鼠抗體、生物素化TSH抗體組成。

1.3方法

1.3.1排除實驗室檢測誤差 入院后完善各項檢查，出現(xiàn)甲狀腺功能檢查結(jié)果與臨床癥狀不符，為避免實驗室誤差，更換檢測儀器、試劑復(fù)查甲狀腺功能，更換前后甲狀腺功能檢測結(jié)果無明顯改變。臨床初步診斷：(1)疑似甲狀腺激素抵抗綜合征；(2)疑似垂體TSH瘤。

1.3.2排除疾病垂體TSH瘤的影響 甲狀腺激素抵抗綜合征是由于靶器官對甲狀腺激素的反應(yīng)性降低，而產(chǎn)生的以血清FT3或FT4升高，伴有不適當(dāng)(升高或正常)的TSH水平為基本特征的一組疾??；垂體TSH瘤可表現(xiàn)為甲狀腺毒癥和腫瘤壓迫鞍區(qū)周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的占位效應(yīng)，臨床上以FT3、FT4升高伴TSH不被抑制。行大劑量地塞米松抑制試驗(醋酸地塞米松片2 mg口服，每次間隔6 h，持續(xù)3 d)，試驗前后復(fù)查甲狀腺功能，實驗前TSH>100 IU/mL，試驗后TSH 29.74 IU/mL，TSH明顯被抑制，T3、T4、FT3、FT4無變化，符合甲狀腺激素抵抗綜合征的表現(xiàn)；影像學(xué)檢：RTH無異常，行奧曲肽抑制試驗(奧曲肽注射液1 mL皮下注射，每次間隔8 h，持續(xù)3 d)，試驗前后復(fù)查甲狀腺功能，T3、T4、FT3、FT4、TSH均無明顯改變，TSH未被抑制，排除垂體TSH瘤。

1.3.3排除遺傳因素 經(jīng)患者女兒知情同意，對其女兒采集靜脈血做FT3、FT4、TSH的檢測，均在參考范圍。

1.3.4排除類風(fēng)濕因子、血清蛋白質(zhì)、免疫球蛋白對甲狀腺激素檢測的干擾 選取1例甲狀腺激素檢測在正常范圍的健康者血清標(biāo)本作為對照標(biāo)本，與病例血清標(biāo)本同時送檢做免疫球蛋白G(IgG)亞型、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素0、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白、清蛋白、球蛋白、白球比的測定，對照標(biāo)本與病例標(biāo)本的各項檢測結(jié)果均在參考范圍內(nèi)。

1.3.5聚乙二醇(PEG)沉降法 PEG 6000處理標(biāo)本方法：25 g PEG 6000+60 mL (蒸餾水/去離子水)混勻 15 min，然后加蒸餾水/去離子水到100 mL，配制成25 % PEG溶液儲存在20～25°C，穩(wěn)定7 d，取180 μL標(biāo)本+180 μL 25%PEG 6000溶液(1∶1)，旋轉(zhuǎn)振蕩器混勻10 s，3 000 r/min離心5 min，取上清液待測。將病例標(biāo)本與對照標(biāo)本做PEG處理，檢測甲狀腺激素水平，并計算PEG沉降回收率。

2 結(jié) 果

排除IgG、鏈霉親和素、類風(fēng)濕因子、血清蛋白質(zhì)等因素對甲狀腺激素檢測造成的影響。PEG沉降回收率(%)=PEG沉降處理后的檢測結(jié)果×2/處理前檢測結(jié)果×100%。對照標(biāo)本T3、T4、FT3、FT4、TSH的PEG沉降回收率均>60%，說明沒有大分子蛋白的干擾；病例標(biāo)本T3、T4、FT3、FT4的PEG沉降回收率均<40%，說明存在大分子蛋白的干擾，TSH的PEG沉降回收率為58.7%，可能存在蛋白的干擾。見圖1、2。

注：A表示TSH水平比較；B表示FT3水平比較；C表示FT4水平比較；D表示T4水平比較；E表示T3水平比較。

圖1血清標(biāo)本PEG6000沉淀前后甲狀腺功能各指標(biāo)水平的比較

圖2 血清標(biāo)本甲狀腺功能各指標(biāo)的PEG沉淀回收率比較

3 討 論

甲狀腺激素的測定多采用免疫標(biāo)記法，隨著免疫檢測技術(shù)的發(fā)展，特異度、靈敏度均得到很大提高，并且其標(biāo)志物制備簡易、有效期長，無污染，實現(xiàn)了自動化分析，但在一定條件下，免疫檢測仍然會受到干擾因素的影響而導(dǎo)致結(jié)果假性升高或降低，HA是影響免疫測定的主要因素之一。

HA是存在于人類血清中，屬人體內(nèi)源性抗體，具有相對穩(wěn)定的化學(xué)結(jié)構(gòu)，相對分子質(zhì)量約160×103，由已知或未知的抗原物質(zhì)刺激人體產(chǎn)生的，與嚙齒類動物抗體結(jié)合的一類抗體,又稱為非特異性抗原產(chǎn)生的抗體應(yīng)答。這些抗體會干擾免疫檢驗體系，造成與實際分析物水平無關(guān)的檢測值。HA分為天然抗體和自身抗體。天然抗體低親和力，低結(jié)合力，可以和多種抗原及獨特型抗體的可變區(qū)發(fā)生反應(yīng)。HA的來源：通常是有人類直接接觸動物、進食受污染的食品、未經(jīng)高溫消毒的鮮奶、接受免疫療法或接種動物血清或組織的疫苗、感染、輸血、過敏、血液透析、胃腸炎。HA最常見的是人抗小鼠抗體(HAMA)[2]。HA可以靶向人抗原[3]，如類風(fēng)濕因子。有報道指出，類風(fēng)濕因子不僅能與人IgG結(jié)合，而且還能與用不同種屬的免疫球蛋白如鼠IgG、山羊IgG和兔IgG制備成的抗體試劑發(fā)生交叉反應(yīng)，從而干擾甲狀腺功能測定結(jié)果[4]。有研究表明，類風(fēng)濕因子干擾甲狀腺激素測試及TSH和三酰甘油[5-7]。HAMA干擾主要影響使用鼠源單克隆抗體的非競爭性免疫測定法[8]，基于采用高親和力抗原多克隆抗體試劑的競爭法很少受到影響。HA在使用免疫法檢測甲狀腺激素時可對其檢測造成影響[9]。其原因是HA可與捕獲抗體和標(biāo)記抗體結(jié)合造成蛋白集聚所致。HA可以結(jié)合于捕獲抗體與標(biāo)價抗體之間，這種非特異性結(jié)合的結(jié)果導(dǎo)致激素的檢測結(jié)果偏高；另一種情況下，HA僅與捕獲抗體結(jié)合，這種結(jié)合使抗體可變區(qū)域的形態(tài)發(fā)生改變或空間位阻礙被分析物與捕獲抗體的結(jié)合，導(dǎo)致激素的檢測結(jié)果偏低。HA或HAMA的干擾通常對一種或多種分析物造成錯誤的高值結(jié)果，假性低值結(jié)果較不常見[10]。HAMA影響TSH、FT4的測定，HAMA橋聯(lián)介導(dǎo)引起假陽性結(jié)果，而HAMA封閉抗體則導(dǎo)致假陰性結(jié)果。

本文患者家中飼養(yǎng)羊，經(jīng)常接觸動物，養(yǎng)寵物時，人體產(chǎn)生抗動物(羊)抗體，檢測試劑多含有動物源性抗體(本實驗室檢測試劑分別有T3、T4、FT3、FT4單隆羊抗體組成)，當(dāng)試劑與人體產(chǎn)生的抗動物抗體結(jié)合后，就會使結(jié)果升高，產(chǎn)生假陽性。CHIN等[11]報道了1例患者，因其體內(nèi)產(chǎn)生了抗動物(貓)抗體，導(dǎo)致T3、T4、FT3、FT4假性升高。MONCHAMP等[12]在以綿羊抗血清做包被抗體時，發(fā)現(xiàn)由于待檢血清中存在抗綿羊抗體而引起T3、T4、FT3及FT4假性升高。最近接受疫苗注射、輸血或單克隆抗體及接觸動物的患者，特別容易引起誘導(dǎo)的HA和HAMA干擾[13]。TSH的PEG沉降回收率為58.7%，可能存在大分子蛋白的干擾，HA最常見的是HAMA，HAMA干擾主要影響使用鼠源單克隆抗體的非競爭性免疫測定法，而本實驗室TSH的試劑盒有TSH單隆鼠抗體組成，檢測原理為夾心免疫測定法，患者體內(nèi)是否存在HAMA，是否對其有干擾，還需進一步研究。

盡管科學(xué)技術(shù)有了很大的進步，人們對其干擾機制有了深入的了解，但是到目前為止還沒有一個單一的技術(shù)方法可以徹底地消除對HA的干擾[14]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)和實驗室數(shù)據(jù)不一致時，醫(yī)生與檢驗人員應(yīng)進行溝通與交流，分析原因、尋找對策，充分認(rèn)識到干擾的可能性，運用多種檢驗技術(shù)，盡可能地排除干擾，更好地服務(wù)于臨床。