范笑地，蘭 萌，歐錦霞，秦思華，陳學(xué)東，余 楠

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部/廣東省突發(fā)傳染病病原微生物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣東廣州 510282)

感染人體的寄生蟲(chóng)種類繁多，人感染蚯蚓并不多見(jiàn)，在南方地區(qū)報(bào)道較少。目前其診斷主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，以形態(tài)學(xué)鑒定為主，臨床檢驗(yàn)人員對(duì)其形態(tài)特點(diǎn)不熟悉，易誤診。筆者報(bào)道南方地區(qū)人體感染蚯蚓1例，為檢驗(yàn)診斷學(xué)及臨床相關(guān)科室提供參考。

1 病例資料

患者，女，65歲，湖北省老河口市人，2014年定居廣州海珠區(qū)。2018年8月2日因腹痛、腹瀉、嘔吐、頭暈1 d就診。為陣發(fā)性劇烈腹痛，腹瀉5～6 次/d，嘔吐7～8 次/d。患者面色蒼白、腹軟、中腹壓痛、無(wú)反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)：白細(xì)胞6.70×109/L，中性粒細(xì)胞占73.3%，淋巴細(xì)胞占1.62%，嗜酸性粒細(xì)胞占0.10%；生化、胰腺炎指標(biāo)、心肌三項(xiàng)無(wú)特殊異常。胰腺炎、心肌損傷指標(biāo)檢測(cè)無(wú)異常，排除胰腺炎、心肌梗死；未進(jìn)行病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷，經(jīng)驗(yàn)性考慮為老年人常見(jiàn)細(xì)菌性胃腸感染，予以鎮(zhèn)吐、抑酸解痙對(duì)癥及抗菌藥物處理，具體為鹽酸甲氧氯普胺、奧美拉唑、頭孢哌酮鈉/他唑巴坦及口服頭孢呋辛酯和鹽酸屈他維林，但治療2 d后效果不佳，患者仍腹瀉，并自述排活蟲(chóng)1次。復(fù)診查體：左上肢壓痛、無(wú)反跳痛，根據(jù)患者口述進(jìn)行大便常規(guī)和寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵/成蟲(chóng)篩查，未查見(jiàn)。診斷為腹瀉，繼續(xù)抑酸、鎮(zhèn)吐、止瀉對(duì)癥及抗菌處理(予莫替丁、馬來(lái)酸曲美布汀、蒙脫石散、大蒜素等)，治療后腹瀉、嘔吐癥狀略減輕。后因發(fā)熱(體溫38 ℃)，小便疼痛，輕微血尿診斷為泌尿道感染。1周后患者再次自述排活蟲(chóng)，復(fù)診送檢糞便發(fā)現(xiàn)活動(dòng)成蟲(chóng)，蟲(chóng)體長(zhǎng)近3 cm(圖1)，蟲(chóng)離人體后逐漸活動(dòng)消失至死亡。追問(wèn)病史，最初發(fā)生腹瀉當(dāng)天食草魚(yú)，食材處理均患者本人，僅其出現(xiàn)癥狀。因發(fā)現(xiàn)成蟲(chóng)，確診寄生蟲(chóng)感染，給予抗寄生蟲(chóng)藥阿苯達(dá)唑20 mg/(kg·d)連服7 d，治療后電話隨訪，患者稱不再腹瀉、嘔吐，也未再發(fā)現(xiàn)糞便排蟲(chóng)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 5.47×109/L，中性粒細(xì)胞2.67×109/L，淋巴細(xì)胞2.41×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.09×109/L，中性粒細(xì)胞占48.7%，淋巴細(xì)胞占44.1%；便常規(guī)未見(jiàn)蟲(chóng)卵/成蟲(chóng)，顯微鏡下見(jiàn)真菌孢子。

圖1 糞便中發(fā)現(xiàn)的肉眼可見(jiàn)的活體蚯蚓

患者所排成蟲(chóng)生理鹽水4 ℃保存，后送廣東省疾控中心寄生蟲(chóng)防治所和中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院寄生蟲(chóng)學(xué)教研室鑒定(圖2)，肉眼觀：長(zhǎng)約30 mm，最寬處約1.75 mm，蟲(chóng)體為圓柱形，呈肉紅色。鏡下觀：具明顯環(huán)節(jié)，體表有少數(shù)剛毛，蟲(chóng)體前端有肉狀突起，尾端呈鈍圓。根據(jù)其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，鑒定結(jié)果均為蚯蚓。

注：A表示蚯蚓頭部；B表示蚯蚓尾部。

圖2光學(xué)顯微鏡下的蚯蚓(×400)

2 討 論

蚯蚓營(yíng)自生生活，雌雄同體，繁殖時(shí)異體受精，產(chǎn)卵于蚓繭內(nèi)。溫暖、潮濕條件下發(fā)育，1個(gè)月孵出蟲(chóng)體。偶有寄生人體報(bào)道，蟲(chóng)體長(zhǎng)21～145 mm，寬1.076～5.000 mm，體節(jié)在46×104個(gè)之間，描述為體表環(huán)紋清晰，可見(jiàn)少量剛毛，蟲(chóng)體前端有肉狀突起，腹側(cè)有口，尾端呈鈍圓，有或無(wú)生殖帶。一般鑒定為蚯蚓，少數(shù)鑒定為赤子愛(ài)勝蚓、愛(ài)勝蚓或臭愛(ài)勝蚓[1-2]。診斷蚯蚓病主要依靠排出蟲(chóng)體的鑒定[3]。本例的蟲(chóng)體形態(tài)與報(bào)道的基本相符，經(jīng)多家機(jī)構(gòu)鑒定，確認(rèn)為蚯蚓。形態(tài)學(xué)鑒定仍為寄生蟲(chóng)感染實(shí)驗(yàn)室診斷的主要手段。筆者曾嘗試取蟲(chóng)體片段送基因測(cè)序鑒定未成功，因體型較大的蚯蚓為少見(jiàn)寄生蟲(chóng)，未列入華大基因mNGS宏基因組數(shù)據(jù)庫(kù)。

報(bào)道病例多為受蚯蚓卵或蚯蚓繭污染的水、食物或餐具經(jīng)口進(jìn)入人體，寄生于人體食道或腸道，最終在大便、嘔吐物或經(jīng)食管鏡檢出蚯蚓蟲(chóng)體或蟲(chóng)繭[1,3-7,9]。少數(shù)為接觸受污染的衛(wèi)生用品或土壤，寄生于人體膀胱或泌尿道，最終在尿液或經(jīng)膀胱鏡檢出蚯蚓蟲(chóng)體或蟲(chóng)繭[2,5,8]。本例可能由食用受蟲(chóng)污染的魚(yú)引起。人感染蚯蚓,常有腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不振、消化不良癥狀，可發(fā)熱。嬰幼兒感染出現(xiàn)哭鬧，身體虛弱，發(fā)熱，排蟲(chóng)時(shí)明顯腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等[3]。多數(shù)報(bào)道顯示當(dāng)蟲(chóng)體/蟲(chóng)繭從人體未排凈，胃腸道或泌尿道癥狀將持續(xù)存在，少則數(shù)天，多則數(shù)月[4-9]。本例中的老年患者臨床表現(xiàn)與此類似，從食用受污染的魚(yú)到治療后腹瀉停止，病程2周余。也有報(bào)道少數(shù)人除略感緊張外，并無(wú)癥狀[3]。

感染性腹瀉為臨床常見(jiàn)病。本例最初未經(jīng)病原學(xué)檢查，經(jīng)驗(yàn)性判斷為細(xì)菌性腹瀉，應(yīng)用抗菌藥物并對(duì)癥治療，效果不佳；后因患者自行發(fā)現(xiàn)糞便有蟲(chóng)體排出，才進(jìn)行糞便常規(guī)及寄生蟲(chóng)(卵)檢查。若患者無(wú)癥狀或無(wú)排蟲(chóng)，很容易漏診。本例未進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)、相關(guān)病毒檢測(cè)以排除其他病原，是為不足之處。結(jié)合患者相關(guān)接觸史，抗菌藥物治療效果不佳，止瀉、鎮(zhèn)吐后仍有胃腸道或泌尿道癥狀，抗寄生蟲(chóng)治療后隨訪療效好，以及糞便排蟲(chóng)的形態(tài)學(xué)鑒定，本例考慮蚯蚓病成立。

目前此病尚無(wú)針對(duì)性治療藥物，本例使用阿苯達(dá)唑?yàn)閺V譜驅(qū)蟲(chóng)藥，對(duì)蚯蚓也有效果。阿苯達(dá)唑適用于驅(qū)蛔蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)、絳蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)、糞圓線蟲(chóng)等。國(guó)外報(bào)道一10歲兒童病例，糞便中發(fā)現(xiàn)蠕蟲(chóng)樣，考慮是龍膽屬的蚯蚓，采用硫酸鈉凈化腸腔聯(lián)合噻苯達(dá)唑治療，也不再有癥狀出現(xiàn)[10]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的驅(qū)蟲(chóng)藥使君子、檳榔、百部等也有療效[4]。不飲生水或生水漱口，不吃不潔食物，洗手后接觸食物，都可避免蚯蚓感染。

3 小 結(jié)

蚯蚓寄生人體的病例報(bào)道不多，臨床檢驗(yàn)人員對(duì)其形態(tài)特點(diǎn)不熟悉，易誤診、漏診。加強(qiáng)形態(tài)學(xué)學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床特征，綜合分析病史、隨訪治療等手段，正確診斷，避免給患者帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。