蒙立業(yè)，劉 稚，楊家良，何 訸，張 玫

(四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041)

睪酮是雄激素的主要成分，男性睪酮幾乎全部來(lái)自睪丸，女性主要由卵巢分泌。總睪酮是實(shí)驗(yàn)室最常用的雄激素檢測(cè)指標(biāo)，但不能準(zhǔn)確反映出機(jī)體組織真正能夠利用的雄激素水平。睪酮主要與性激素結(jié)合蛋白(SHBG)和清蛋白結(jié)合，在外周血循環(huán)中，只有小部分(1%～2%)未與蛋白質(zhì)結(jié)合，稱為游離睪酮，只有游離部分才能進(jìn)入細(xì)胞并發(fā)揮雄激素活性[1]。與清蛋白結(jié)合的睪酮，其與清蛋白親和力低于與SHBG的親和力，在組織毛細(xì)血管中容易解離生成游離睪酮。因此游離睪酮與清蛋白結(jié)合睪酮的總和稱為生物可利用睪酮[2]。已有研究表明，睪酮的測(cè)定，特別是游離睪酮，對(duì)于許多疾病的診斷特別是對(duì)于男性的雄激素缺乏癥以及女性雄激素過(guò)多癥有指導(dǎo)意義[3-4]，但在常規(guī)的臨床實(shí)踐中基于技術(shù)上的困難，臨床游離睪酮很少被直接測(cè)量，相應(yīng)游離睪酮參考范圍的研究也很少。本研究調(diào)查了成都地區(qū)健康成人血清總睪酮、游離睪酮和生物可利用睪酮水平，以期為該地區(qū)成人血清睪酮參考范圍的建立提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年12月到2018年7月四川大學(xué)華西醫(yī)院體檢中心健康人群。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：年齡20～90歲，女性月經(jīng)期規(guī)律，排卵正常。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)有嚴(yán)重或(和)慢性病史(特別是內(nèi)分泌疾病)，如垂體疾病、糖尿??；(2)目前正在使用處方藥或者在抽血前1個(gè)月做過(guò)任何影響性激素水平的治療；(3)過(guò)去1年內(nèi)曾接受過(guò)激素治療。共納入健康觀察人群499例，其中男性246例，女性253例。

1.2儀器與試劑 使用羅氏全自動(dòng)分析儀(購(gòu)自瑞士羅氏公司，型號(hào)E601)與其配套試劑盒及校準(zhǔn)品檢測(cè)總睪酮(電化學(xué)發(fā)光免疫分析法)、SHBG(電化學(xué)發(fā)光免疫分析法)。選用第三方質(zhì)控品(購(gòu)自美國(guó)Bio-Rad公司)，所有試劑均在效期內(nèi)使用?？偛G酮可報(bào)告范圍為0.025～15.0 ng/mL，變異系數(shù)(CV)為4.4%(0.696 ng/mL)、3.3%(8.79 ng/mL)、2.5%(13.1 ng/mL)；SHBG可報(bào)告范圍為0.25～2 000 nmol/mL，CV為1.1%(14.9 nmol/mL)、1.3%(45.7 nmol/mL)、1.7%(219 nmol/mL)。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本處理 收集符合上述標(biāo)準(zhǔn)人群空腹血清1.5～2.0 mL，存儲(chǔ)于-20℃。統(tǒng)一完成血清總睪酮和SHBG檢測(cè)，采用Vermeulen A等的在線計(jì)算公式計(jì)算血清游離睪酮與生物可利用睪酮[6]。

1.3.2離群值檢測(cè)[7]D是指一個(gè)極端觀測(cè)值(大的或小的值)和緊接著的極端觀測(cè)值(第二大或第二小的值)之間的絕對(duì)差值，而R是指所有觀測(cè)值的全距，即最大極值和最小極值的差值。采用D/R比率方法進(jìn)行群值檢測(cè)，當(dāng)D/R比率≥1/3，剔除該極端觀測(cè)值。

2 結(jié) 果

2.1總睪酮、游離睪酮和生物可利用睪酮與年齡的相關(guān)性 結(jié)果顯示：在男性中，總睪酮水平隨年齡變化，呈現(xiàn)平緩下降(r=-0.171)，游離睪酮、生物可利用睪酮隨年齡變化呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)(r=-0.510、-0.571，P<0.05)。在女性健康個(gè)體中，總睪酮、游離睪酮、生物可利用睪酮與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.569、-0.491、-0.501，P<0.05)。見(jiàn)圖1、2。

注：A表示總睪酮與年齡的相關(guān)性；B表示游離睪酮與年齡的相關(guān)性；C表示生物可利用睪酮與年齡的相關(guān)性。

圖1男性總睪酮、游離睪酮、生物可利用睪酮與年齡的相關(guān)性

注：A表示總睪酮與年齡的相關(guān)性；B表示游離睪酮與年齡的相關(guān)性；C表示生物可利用睪酮與年齡的相關(guān)性。

圖2女性總睪酮、游離睪酮、生物可利用睪酮與年齡的相關(guān)性

2.2不同性別總睪酮、游離睪酮、生物可利用睪酮參考區(qū)間調(diào)查 本研究對(duì)分別采用參數(shù)統(tǒng)計(jì)和非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法對(duì)總睪酮、游離睪酮、生物可利用睪酮參考范圍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明：在男性中，總睪酮、游離睪酮與生物可利用睪酮的兩種統(tǒng)計(jì)方法結(jié)果相對(duì)接近；在女性中，總睪酮、游離睪酮與生物可利用睪酮的兩種統(tǒng)計(jì)方法結(jié)果存在一定的差異。結(jié)果見(jiàn)表1。因參考試劑說(shuō)明書(shū)年齡分組，本文計(jì)算不同年齡段的參考范圍，結(jié)果如表2。

表1 睪酮統(tǒng)計(jì)方法比較

表2 本研究與試劑說(shuō)明書(shū)比較(P5～P95)

3 討 論

睪酮作為一種雄性激素在個(gè)體的生長(zhǎng)、發(fā)育和維持內(nèi)分泌的穩(wěn)定中起著重要作用。評(píng)估男性的雄激素缺乏癥與女性雄激素過(guò)多癥必須基于臨床癥狀和血清睪酮水平，診斷該類疾病需依靠準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果和參考范圍。美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)表了關(guān)于性腺功能減退癥患者睪酮治療的臨床實(shí)踐指南，文章中提出用睪酮水平作為初始診斷雄性激素缺乏；當(dāng)總睪酮接近正常下限或者懷疑SHBG結(jié)果異常時(shí)，通過(guò)測(cè)量游離或生物可利用的睪酮水平進(jìn)行驗(yàn)證[8]。國(guó)際男科學(xué)會(huì)和國(guó)際老年男性研究協(xié)會(huì)建議確定是否存在性腺功能減退癥狀，通過(guò)測(cè)量總睪酮和游離睪酮，或是測(cè)量總睪酮和SHBG，計(jì)算游離睪酮水平[9]。以上國(guó)際協(xié)會(huì)皆提出了測(cè)量游離睪酮的意義，但基于實(shí)際檢測(cè)技術(shù)問(wèn)題，游離睪酮難于直接測(cè)量，因此，本研究通過(guò)計(jì)算成都市健康人群血清游離睪酮水平，為建立本地區(qū)實(shí)驗(yàn)室參考范圍提供依據(jù)。

本研究調(diào)查了成都地區(qū)健康成人總睪酮、游離睪酮與生物可利用睪酮的水平，以性別、年齡分組進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與相關(guān)性分析。結(jié)果顯示：總睪酮、游離睪酮、生物可利用睪酮在男性與女性中均與年齡呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，但男性總睪酮的水平與年齡之間的相關(guān)性較弱(r=-0.171，P<0.05)，游離睪酮與生物可利用睪酮與年齡呈較好的相關(guān)性。而真正具有生物活性的游離睪酮與生物可利用睪酮在總睪酮未出現(xiàn)較為明顯的變化時(shí)，其已經(jīng)出現(xiàn)下降。因此，通過(guò)本研究調(diào)查結(jié)果表明，游離睪酮與生物可利用睪酮可能較總睪酮較早反映體內(nèi)雄性激素水平。在女性組中，總睪酮、游離睪酮、生物可利用睪酮均與年齡呈現(xiàn)較強(qiáng)的相關(guān)性，通過(guò)檢測(cè)同睪酮的水平，可以間接反映游離睪酮與生物可利用睪酮的水平。已有文獻(xiàn)報(bào)道，使用不同的測(cè)定方法檢測(cè)男性總睪酮，參考范圍在2.07～3.48 ng/mL[5]。當(dāng)男性容易發(fā)生雄性激素缺乏癥狀時(shí)，總睪酮水平為3.00 ng/mL[8,10]。在本實(shí)驗(yàn)中，男性總睪酮參考下限為2.50 ng/mL，低于該閾值，而略高于中國(guó)多中心研究結(jié)果(2.10 ng/mL)[11]。這種差異可能是由于檢測(cè)方法與健康人群年齡、地域構(gòu)成不一。目前，在女性總睪酮中缺乏普遍接受的閾值，但是當(dāng)臨床懷疑有雄性激素分泌過(guò)多時(shí)，仍然會(huì)進(jìn)行睪酮檢測(cè)[12]，體現(xiàn)出睪酮檢測(cè)具有重要意義。在本實(shí)驗(yàn)中男性總睪酮參考上限是9.08 ng/mL，與NEALE等[13]使用質(zhì)譜儀建立英國(guó)地區(qū)健康人群參考上限(9.19 ng/mL)較為接近，而低于德國(guó)地區(qū)西門(mén)子全自動(dòng)發(fā)光免疫分析建立健康人群參考上限(9.45 ng/mL)[5]。以上這些差異表明需要建立本地區(qū)的參考范圍，符合美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)參考范圍建立推薦意見(jiàn)[7]。本研究未以體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行分組研究，有報(bào)道指出，體質(zhì)量指數(shù)在一定程度上會(huì)影響游離睪酮與生物可利用睪酮水平[14]。

試劑說(shuō)明書(shū)仍采用1987年國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)出版刊物中推薦建立90%的參考范圍[15]。應(yīng)用以前的參考范圍，存在一定的缺陷，不利于為臨床提供參考，不能反映本地區(qū)健康成人游離睪酮與生物可利用睪酮水平。而目前普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)以臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)推薦指南建議以95%建立參考范圍，因此，需要調(diào)查本地區(qū)血清游離睪酮、生物可利用睪酮水平。本研究發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)參考值上限低于說(shuō)明書(shū)參考范圍上限，由于納入人群為本院體檢人群，可能存在一定的選擇偏倚，為解決此問(wèn)題，尚需進(jìn)一步多中心的調(diào)查研究。為比較正偏態(tài)資料對(duì)結(jié)果的影響，本文比較了參數(shù)統(tǒng)計(jì)與非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，結(jié)果顯示，總睪酮、游離睪酮與生物可利用睪酮參考范圍，在兩種統(tǒng)計(jì)方法中，存在一定的誤差。總體而言，統(tǒng)計(jì)結(jié)果較為相符。

綜上所述，本研究以電化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)，檢測(cè)其血清總睪酮和SHBG水平，計(jì)算血清游離睪酮、生物可利用睪酮水平，調(diào)查了成都地區(qū)血清游離睪酮、生物可利用睪酮水平。男性和女性游離睪酮和生物可利用睪酮均與年齡呈負(fù)相關(guān)性，臨床使用中應(yīng)充分考慮年齡因素，男性游離睪酮和生物可利用睪酮較總睪酮更敏感。