劉 珍，胡 燕，朱東安，李玉芳，常 東

(上海市浦東醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院檢驗(yàn)科,上海 201399)

自動(dòng)化血液分析系統(tǒng)的普及應(yīng)用雖然提高了血液全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類的日常臨床診斷效率，但是對(duì)于異常細(xì)胞形態(tài)的判別仍然存在性能不足的問(wèn)題，這就需要實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行必要的形態(tài)學(xué)復(fù)檢[1]。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是輔助診斷血液病經(jīng)典、有效而經(jīng)濟(jì)的方法，是臨床檢驗(yàn)診斷工作的基礎(chǔ)和核心[2]。然而，目前基層單位檢驗(yàn)科缺少系統(tǒng)且嚴(yán)格的培訓(xùn)方式，檢驗(yàn)人員形態(tài)學(xué)診斷能力及經(jīng)驗(yàn)也不足[3]。鑒于外周血形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的重要性和基層單位條件的限制，故依托區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心對(duì)其服務(wù)的基層單位進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)顯得至關(guān)重要。本文就依托于復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院檢驗(yàn)科(惠南地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心)建立血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)與培訓(xùn)新體系的應(yīng)用和探索進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)培訓(xùn)在區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心建設(shè)中的重要性

1.1基層醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室目前存在的主要問(wèn)題

1.1.1實(shí)驗(yàn)室未建立規(guī)范的血常規(guī)檢測(cè)復(fù)檢規(guī)則 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是檢驗(yàn)技師對(duì)觸及復(fù)檢規(guī)則的標(biāo)本進(jìn)行血涂片制作、染色及光學(xué)顯微鏡檢查，包含血涂片瀏覽和人工白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，是血液病基礎(chǔ)診斷與常規(guī)檢測(cè)的重要組成部分，也是血液檢驗(yàn)中最重要、最有價(jià)值的技術(shù)[4-5]。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查隨著檢驗(yàn)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，其重要性已得到公認(rèn)。近年來(lái)，隨著白細(xì)胞五分類血細(xì)胞分析儀的普及使用，檢驗(yàn)人員越來(lái)越依賴儀器設(shè)備來(lái)完成日常檢測(cè)工作，外周血涂片檢查被逐漸淡化和忽視，這種現(xiàn)象在基層醫(yī)院尤為突出?；鶎俞t(yī)院受條件與服務(wù)人群等因素限制，其實(shí)驗(yàn)室大多未建立規(guī)范的血常規(guī)檢測(cè)復(fù)檢規(guī)則，個(gè)別建立了復(fù)檢規(guī)則的單位由于缺少相應(yīng)的監(jiān)督體制，其復(fù)檢規(guī)則“形同虛設(shè)”?；鶎訂挝粚?shí)驗(yàn)室作為部分患者的首診實(shí)驗(yàn)室，在疾病早期癥狀不明顯時(shí)，如果不能通過(guò)顯微鏡檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，勢(shì)必會(huì)造成某些疾病的漏診或誤診[6]。

1.1.2檢驗(yàn)人員缺乏系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)體系，形態(tài)學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)及能力不足 一項(xiàng)針對(duì)上海市松江區(qū)域化醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)檢驗(yàn)人員血細(xì)胞形態(tài)識(shí)別能力的調(diào)查結(jié)果表明，基層檢驗(yàn)人員血細(xì)胞形態(tài)識(shí)別能力較差，并且二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)驗(yàn)室未進(jìn)行任何定期及規(guī)范的形態(tài)學(xué)培訓(xùn)，檢驗(yàn)人員對(duì)顯微鏡檢查的重視程度和形態(tài)學(xué)的識(shí)別能力較欠缺，這導(dǎo)致較低的血細(xì)胞形態(tài)識(shí)別準(zhǔn)確率[7]。目前，基層醫(yī)院檢驗(yàn)科技術(shù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)方式主要有3種方法：參加國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、省市臨床檢驗(yàn)中心組織的血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)考核；參加區(qū)或市每年舉辦的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查繼續(xù)教育培訓(xùn)班；通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的形態(tài)學(xué)公眾號(hào)和網(wǎng)絡(luò)共享資源自學(xué)。這些方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，比如：室間質(zhì)評(píng)圖譜細(xì)胞形態(tài)典型，但是單細(xì)胞考核與實(shí)際顯微鏡檢查相差甚遠(yuǎn)；培訓(xùn)班內(nèi)容雖權(quán)威先進(jìn)，但短期很難消化理解；自學(xué)雖方便，但依靠個(gè)人的自覺性及理解能力；互聯(lián)網(wǎng)圖譜資源的清晰度及質(zhì)量把關(guān)也很難保證。這些方法缺乏全面性、系統(tǒng)性、專業(yè)性、持久性且無(wú)完善的評(píng)價(jià)和考核機(jī)制，因此，基層人員獲得的經(jīng)驗(yàn)和技能仍然相對(duì)較少，無(wú)法滿足實(shí)際工作的要求。

1.2區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心血細(xì)胞形態(tài)學(xué)培訓(xùn)體系建立的必要性 目前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各合作單位實(shí)驗(yàn)室大多數(shù)標(biāo)本可以通過(guò)冷鏈運(yùn)輸至區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心完成集約化檢測(cè)，但是對(duì)于血常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，其標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間及標(biāo)本保存時(shí)間決定了其暫時(shí)不能進(jìn)行集約化的檢測(cè)處理，并且在分級(jí)診療模式下，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)的基層單位檢驗(yàn)科依然承擔(dān)著多數(shù)人群血常規(guī)項(xiàng)目的檢測(cè)[8]，這就要求提高基層單位檢驗(yàn)人員的血細(xì)胞形態(tài)識(shí)別能力，從而保證檢驗(yàn)質(zhì)量。然而，目前區(qū)域內(nèi)各基層單位檢驗(yàn)人員對(duì)血細(xì)胞形態(tài)診斷能力較差，缺乏有效的培訓(xùn)監(jiān)管體系，因此，建立一個(gè)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)平臺(tái)來(lái)改善目前存在的問(wèn)題非常必要。區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科大多為三級(jí)醫(yī)院或經(jīng)ISO15189認(rèn)證單位，基本都成立了規(guī)范化的人員培訓(xùn)及監(jiān)督考核體系，也建立了相應(yīng)的復(fù)檢規(guī)則來(lái)規(guī)范血常規(guī)的復(fù)檢。因此，依托區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心的人才資源和培訓(xùn)平臺(tái)，通過(guò)建立高質(zhì)量的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)與培訓(xùn)體系，促成區(qū)域形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)中心的成立至關(guān)重要，這有助于提高基層檢驗(yàn)人員的形態(tài)學(xué)診斷能力及整體的醫(yī)療服務(wù)水平，更好地服務(wù)患者，服務(wù)社會(huì)。

2 區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心血細(xì)胞形態(tài)學(xué)培訓(xùn)體系的建立

2.1人員組成 本實(shí)驗(yàn)室為ISO15189認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室，在血細(xì)胞形態(tài)學(xué)方面建立了比較完善規(guī)范的培訓(xùn)體系。依托此體系，本實(shí)驗(yàn)室成立了血細(xì)胞形態(tài)學(xué)培訓(xùn)小組，培訓(xùn)師資包含4人：1人為副主任技師，2人為高年資主治醫(yī)師或主管技師，1人為技師且具備進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷。培訓(xùn)對(duì)象包含3組：區(qū)域檢驗(yàn)中心服務(wù)的一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院從事檢驗(yàn)技術(shù)人員、檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)習(xí)生與臨床專業(yè)輪轉(zhuǎn)學(xué)生、門急診值班人員。培訓(xùn)周期：1年，每年7月(實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)間)開始，每周1期，共52期(50期培訓(xùn)，1期考核，1期總結(jié))。

2.2培訓(xùn)方案 整套教學(xué)與培訓(xùn)體系共包含4部分。第一部分“上山取經(jīng)”系列屬于基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，共包含9期內(nèi)容，分別為血細(xì)胞分析儀檢測(cè)原理、報(bào)警信息及含義解讀；血涂片制備、染色及檢查方法；血常規(guī)檢測(cè)復(fù)檢規(guī)則的建立及應(yīng)用；外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查報(bào)告及危急值設(shè)定的建議；外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)-中性粒細(xì)胞專題；外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)-嗜酸性粒細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞專題；外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)-淋巴細(xì)胞專題；外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)-紅細(xì)胞專題；外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)-血小板及寄生蟲專題。第二部分“師逸功倍”系列為經(jīng)典案例學(xué)習(xí)，共包含20期臨床經(jīng)典案例，大多數(shù)病例為一線臨床高年資教師根據(jù)多年工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。這些案例具體內(nèi)容為急性髓系白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、慢性粒單核細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、多發(fā)性骨髓瘤和漿細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、惡性淋巴瘤、尼曼-匹克病、毛細(xì)胞白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、類白血病反應(yīng)、缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、急性早幼粒細(xì)胞白血病、錐蟲、血小板假性增多與減少、馬尼菲青真菌、瘧原蟲。第三部分“慧眼識(shí)珠”系列為日常案例交流與分享系列。通過(guò)前期基礎(chǔ)理論與經(jīng)典案例的學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)被培訓(xùn)人員在日常工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、善于思考、勤于學(xué)習(xí)、勇于交流。此部分包含21期，每期討論2個(gè)(共42個(gè))日常案例。本單位門急診值班人員每期1個(gè)，區(qū)域檢驗(yàn)中心人員、實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生每期1個(gè)。每次案例由培訓(xùn)教師進(jìn)行專業(yè)點(diǎn)評(píng)。第四部分“能工巧匠”為最終考核系列，分為在線圖譜考核、實(shí)踐閱片考核兩部分，建立微信小程序考核圖譜題庫(kù)，采用隨機(jī)抽取試題、限時(shí)作答方式進(jìn)行考核，閱片考核分批次進(jìn)行，血片選自細(xì)胞室的教學(xué)片，兩種考核方式分值各占50%。最終按照分組各評(píng)出“小能匠”一等獎(jiǎng)、“小能工”二等獎(jiǎng)、“小能士”三等獎(jiǎng)。

2.3實(shí)施手段

2.3.1多元化培訓(xùn) 對(duì)于基礎(chǔ)理論知識(shí)的講授，要求教師對(duì)于易混淆、不易鑒別的細(xì)胞采用比較教學(xué)法，對(duì)特殊細(xì)胞進(jìn)行形象比喻，歸納對(duì)比，方便學(xué)員理解記憶；并結(jié)合多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)引入案例教學(xué)、病例教學(xué)、話題式教學(xué)方法[9-10]。對(duì)于案例交流部分，運(yùn)用任務(wù)式教學(xué)，要求被培訓(xùn)人員提前做好充足準(zhǔn)備，并記錄好《臨床教學(xué)病例討論記錄表》，病例部分圖譜需要高質(zhì)量高清晰拍攝，同時(shí)備好多張血涂片，以供各組成員進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)。該培訓(xùn)體系特點(diǎn)由基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐，由淺入深、由易到難，可以兼顧并納入實(shí)習(xí)生教學(xué)內(nèi)容，并整合本科值班人員及新入員工的培訓(xùn)，融合不同層次、不同水平的學(xué)員，以此促進(jìn)能力提升與相互交流。

2.3.2建立微信學(xué)習(xí)交流平臺(tái) 由本單位檢驗(yàn)科組織，建立區(qū)域化血細(xì)胞形態(tài)學(xué)交流微信群為基礎(chǔ)的微課平臺(tái)[11]，運(yùn)用翻轉(zhuǎn)式課堂教學(xué)進(jìn)行考核，加強(qiáng)培訓(xùn)效果。該平臺(tái)的功能包括：發(fā)布每期培訓(xùn)的多媒體學(xué)習(xí)課件、日常案例交流與討論、解讀血細(xì)胞形態(tài)學(xué)相關(guān)的專家共識(shí)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、在線考核測(cè)評(píng)。

2.3.3激勵(lì)與考核并行 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)在于不斷的學(xué)習(xí)與積累，并需要堅(jiān)持不懈的毅力及高度的責(zé)任心，更離不開嚴(yán)格的考勤制度。在實(shí)驗(yàn)室主任的監(jiān)督下，要求每期培訓(xùn)教師及各組培訓(xùn)人員簽名簽到，如有特殊情況未能參加，必須在微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)打卡自學(xué)，每期培訓(xùn)結(jié)束后，在微信學(xué)習(xí)平臺(tái)進(jìn)行線上測(cè)評(píng)完成考核。同時(shí)采用激勵(lì)方式激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣與動(dòng)力，例如通過(guò)微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，進(jìn)行專題交流，如組織“如何應(yīng)用智能手機(jī)拍攝細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖像”、“你在我眼中是最美”細(xì)胞形態(tài)學(xué)攝影比賽等一系列趣味活動(dòng)，創(chuàng)造濃厚的學(xué)習(xí)氛圍與強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。

2.3.4一體化特色培訓(xùn) 區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心多為教學(xué)醫(yī)院，同時(shí)也承擔(dān)了實(shí)習(xí)生的教學(xué)任務(wù)，再建立區(qū)域化的形態(tài)學(xué)培訓(xùn)體系需要投入更多的時(shí)間和精力，加上有資質(zhì)的形態(tài)學(xué)專家數(shù)量又少，并且各單位地理位置相距較遠(yuǎn)，集中培訓(xùn)與考核費(fèi)時(shí)費(fèi)力。鑒于此，本實(shí)驗(yàn)室建立了一體化特色的培訓(xùn)體系，將實(shí)習(xí)生每周小講課融入到該體系中；根據(jù)對(duì)象劃分培訓(xùn)小組；專業(yè)教師講授與學(xué)員主動(dòng)匯報(bào)結(jié)合；現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)與在線學(xué)習(xí)并軌；以賽促學(xué)，趣味與專業(yè)并重等，通過(guò)這些措施讓所有檢驗(yàn)人員與實(shí)習(xí)生充分意識(shí)到血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的重要性及自身的責(zé)任感和自豪感。

2.3.5加強(qiáng)溝通 社區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)人員在復(fù)檢過(guò)程中碰到棘手問(wèn)題，一時(shí)難以確認(rèn)時(shí)，需要及時(shí)與專業(yè)教師進(jìn)行溝通。在溝通過(guò)程中，基層檢驗(yàn)人員需要保證提供可靠的病史信息及高質(zhì)量的圖譜證據(jù)，教師才能做出正確的診斷。由于血常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間較短，在繁忙的工作中能進(jìn)行及時(shí)有效的溝通并不容易，因此，本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)信息管理員在組內(nèi)大顯示屏設(shè)置消息特別提醒，以便形態(tài)學(xué)值班老師能及時(shí)看到顯示屏上來(lái)自微信交流學(xué)習(xí)群中的圖譜。對(duì)于通過(guò)圖譜一時(shí)無(wú)法確認(rèn)的病例，基層人員會(huì)及時(shí)與患者或家屬解釋溝通后延遲報(bào)告，將制備好的血涂片貼上患者唯一性標(biāo)志條碼，運(yùn)送至診斷中心，值班教師會(huì)及時(shí)反饋形態(tài)學(xué)診斷意見，對(duì)于確診血液病的案例，必要時(shí)及時(shí)告知患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

3 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)與培訓(xùn)新體系的建設(shè)效果及注意問(wèn)題

3.1提升基層醫(yī)院檢驗(yàn)人員血細(xì)胞形態(tài)診斷能力 這種系統(tǒng)化的規(guī)范培訓(xùn)突破了傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)繼續(xù)教育班培訓(xùn)與機(jī)械的圖譜教學(xué)培訓(xùn)方式，讓整體學(xué)員的形態(tài)學(xué)診斷能力有了實(shí)質(zhì)上的提升，并增強(qiáng)了他們的學(xué)習(xí)興趣，提高了他們專業(yè)自學(xué)能力及探索解決實(shí)際問(wèn)題的能力。在該培訓(xùn)體系運(yùn)行的一年間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及二級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)人員通過(guò)血常規(guī)檢測(cè)復(fù)檢發(fā)現(xiàn)白血病多例，其血細(xì)胞形態(tài)診斷能力有明顯提高，基層人員能力的提升有助于血液病的早期發(fā)現(xiàn)，避免漏診及病情延誤。

3.2形成長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)交流平臺(tái)及血細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)盟 借助這種培訓(xùn)模式及體系，各醫(yī)療體單位的檢驗(yàn)人員形成了血細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)盟，促成了區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心內(nèi)的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷小組的建立。培訓(xùn)周期結(jié)束后，學(xué)員依然可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái)進(jìn)行長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)交流，同時(shí)教師可以通過(guò)此平臺(tái)培訓(xùn)進(jìn)行遠(yuǎn)程閱片及指導(dǎo)。對(duì)于基層單位確診或疑診病例，也可以通過(guò)此平臺(tái)實(shí)現(xiàn)患者檢驗(yàn)信息的快速共享，保障患者及時(shí)轉(zhuǎn)診并得到進(jìn)一步診治。這有助于降低服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，提升基層醫(yī)療服務(wù)效率。

3.3培訓(xùn)教師隊(duì)伍的要求 要建立高質(zhì)量的培訓(xùn)體系，對(duì)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教師的專業(yè)素養(yǎng)和教學(xué)能力必須有嚴(yán)格的要求。要提前制訂好具體的培訓(xùn)計(jì)劃，該培訓(xùn)計(jì)劃必須由同行專家進(jìn)行指導(dǎo)，并得到批準(zhǔn)及認(rèn)可。培訓(xùn)教師不僅要有扎實(shí)的細(xì)胞形態(tài)診斷能力，還要掌握教學(xué)方法，具備一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。培訓(xùn)教師在整個(gè)體系中扮演著非常重要的角色，因此，必須按照ISO15189中對(duì)形態(tài)學(xué)人員的要求，落實(shí)好對(duì)每一位教師的評(píng)價(jià)、監(jiān)督與考核機(jī)制。鼓勵(lì)年輕教師多參與到帶教與培訓(xùn)中，在備課及授課過(guò)程中可適當(dāng)融入一些前沿檢測(cè)技術(shù)及文獻(xiàn)中的罕見病例，提升整個(gè)團(tuán)隊(duì)學(xué)員的專業(yè)水平。

4 小 結(jié)

依托區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心，本實(shí)驗(yàn)室基本已經(jīng)建立了一套比較完善的外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)和培訓(xùn)體系。該培訓(xùn)體系運(yùn)行后取得了顯著的效果，充分調(diào)動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)人員的學(xué)習(xí)興趣和激情，通過(guò)互動(dòng)、交流與學(xué)習(xí)，所有檢驗(yàn)人員能在趣味中體會(huì)到外周血細(xì)胞專業(yè)診斷的重要性。在培訓(xùn)的一年內(nèi)，區(qū)域檢驗(yàn)中心新上崗員工及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢驗(yàn)人員能力顯著提升，在工作崗位上獨(dú)立識(shí)別診斷白血病多例，受到同行的認(rèn)可和好評(píng)。通過(guò)借鑒區(qū)域化臨檢中心互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)和策略[12-13]，希望建立一個(gè)以區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心為核心，各基層單位檢驗(yàn)科為支撐的高效性和專業(yè)性的形態(tài)學(xué)培訓(xùn)體系和診斷聯(lián)盟，更好地服務(wù)患者和臨床，同時(shí)供其他機(jī)構(gòu)參考與學(xué)習(xí)。