曾 瑜 ，黃漢藝 ，黃 顥 ，余岸松 （. 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東湛江 54003；. 廣東海洋大學(xué)，廣東湛江 54088）

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。甲狀腺癌按腫瘤的病理類(lèi)型可分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌，其中未分化癌約占15%。手術(shù)是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法，包括甲狀腺切除及頸淋巴結(jié)清掃。然而傳統(tǒng)開(kāi)放的甲狀腺癌手術(shù)會(huì)在頸部遺留瘢痕，對(duì)患者尤其是女性患者而言是個(gè)很大的顧慮，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，安全可行、術(shù)后美容效果顯著的腔鏡甲狀腺手術(shù)受到越來(lái)越多患者的接受。2018年3月至2019年3月，我們采用口腔前庭單切口入路腔鏡下治療了11例甲狀腺癌患者，并同時(shí)在腔鏡下行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例，其中男3例，女8例，年齡27～65歲，平均43.5歲，術(shù)前彩超檢查腫瘤直徑均≤2.0 cm，且無(wú)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像；TI-RADS分級(jí)：3級(jí)3例，4 a級(jí)5例，4 b級(jí)3例；其他影像學(xué)檢查排除全身遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示癌5例，術(shù)中快速冰凍病理檢查確診癌6例；術(shù)后石蠟病理示乳頭狀癌8例，濾泡狀腺癌3例，無(wú)髓樣癌和未分化癌。

1.2 手術(shù)器械和設(shè)備

30°電子腹腔鏡系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)、電刀、超聲刀、Trocar(10 mm 1個(gè)、5 mm 2個(gè))、吸引器、無(wú)損傷抓鉗、分離鉗、持針器、標(biāo)本取出袋等。特殊器械注水器、皮下剝離棒、專(zhuān)用拉鉤等。

1.3 手術(shù)方法

患者仰臥位，肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，作氣管插管麻醉。距離牙齦紅白線(xiàn)交界處0.5～1.0 cm用電刀先作一長(zhǎng)約1 cm的橫行小切口，小彎鉗分離黏膜并用電刀切開(kāi)，向切口兩端近似水平方向，延長(zhǎng)至第一前磨牙對(duì)應(yīng)處，顯露頦神經(jīng)，此一切口長(zhǎng)約3.5～4.5 cm。將200 mL生理鹽水+1 mg腎上腺素配置成“膨脹液”，經(jīng)分離好的口腔前庭切口使用注水器于頸前區(qū)注入適量“膨脹液”，用皮下剝離棒分離頸闊肌深面，置入1個(gè)10 mm Trocar和2個(gè)5 mm Trocar，分別放入腔鏡、超聲刀和無(wú)損傷抓鉗，在腔鏡直視引導(dǎo)下，使用超聲刀分離頸前皮瓣超過(guò)胸鎖乳突肌前緣，充入CO2建立操作空間。分離切開(kāi)頸白線(xiàn)至甲狀腺固有被膜，充分顯露手術(shù)術(shù)野，行甲狀腺腺葉+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后充分止血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后放置負(fù)壓引流，縫閉口腔前庭傷口。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，床邊備氣管切開(kāi)包，按需鎮(zhèn)靜止痛，術(shù)后予以頸部下頜部彈力繃帶加壓包扎，使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后根據(jù)引流液的性狀和總量情況，術(shù)后2～3 d拔引流管。

2 結(jié)果

11例手術(shù)過(guò)程均順利，完全腔鏡下完成，沒(méi)有中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間183.0 min(158～265 min)，平均術(shù)中出血20.0 mL(10～50 mL)，手術(shù)后2～4 d拔引流管，平均住院時(shí)間為7.5 d(6～9 d)。術(shù)后3 d內(nèi)觀察患者無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳、抽搐等臨床癥狀。1例出現(xiàn)口腔傷口愈合延遲，且伴下唇周邊麻木，予以傷口換藥、加壓包扎等對(duì)癥支持治療，術(shù)后隨訪(fǎng)2周前庭傷口愈合，5周內(nèi)下唇麻木逐漸消失。術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)，11例的前庭傷口愈合均滿(mǎn)意，頸部完全無(wú)瘢痕，吞咽牽拉感覺(jué)不明顯。術(shù)后頸部彩超檢查均無(wú)特殊。

3 討論

一個(gè)手術(shù)方式是否成熟，首先需要的是手術(shù)范圍一定要足夠充分；其次是術(shù)中無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷，各器官組織的功能得以最好地保留；最后是術(shù)后的身體恢復(fù)及傷口是否讓患者滿(mǎn)意。

甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移主要分為中央?yún)^(qū)和側(cè)方區(qū)，中央?yún)^(qū)是甲狀腺癌最常見(jiàn)和最先轉(zhuǎn)移的區(qū)域[1]，而且中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌如果不切除將會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如氣管、食管受侵犯造成梗阻危及生命，喉返神經(jīng)受侵犯造成聲音嘶啞等，因此對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃具有重要的意義。根據(jù)美國(guó)頭頸外科協(xié)會(huì)指南，中央?yún)^(qū)的范圍上界是舌骨下緣，下界是胸骨上窩(無(wú)名動(dòng)脈上緣)，外界是頸總動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)是氣管內(nèi)側(cè)，而以氣管為界，將中央?yún)^(qū)分為左右兩側(cè)。就中央?yún)^(qū)這個(gè)范圍而言，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移常常位于該區(qū)域的中下方，尤其是下方[2]，而且下方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移由于位置深，有喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及胸腺的干擾，因此中央?yún)^(qū)中下方是淋巴結(jié)清掃最難徹底的區(qū)域。如果要選擇腔鏡下行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，無(wú)論是經(jīng)腋窩入路在甲狀腺側(cè)方手術(shù)，還是從胸前入路在甲狀腺下方手術(shù)，手術(shù)視野均會(huì)受到不同程度的限制[3]，只有經(jīng)口腔入路的腔鏡技術(shù)操作視角自上而下，不存在胸骨后及鎖骨后操作盲區(qū)[4]，最利于清除Ⅶ區(qū)的淋巴結(jié)。

近年來(lái)隨著攝像系統(tǒng)的變革，能量器械的發(fā)展以及各種輔助設(shè)備的應(yīng)用，腔鏡技術(shù)得到了飛速的發(fā)展。甲狀腺手術(shù)是一個(gè)需要精細(xì)操作的手術(shù)，尤其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，涉及周邊腺體、神經(jīng)及眾多血管等，而且有些組織往往肉眼難以一一鑒別，較容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，因此對(duì)cN0患者是否需要進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)仍有很多爭(zhēng)議[5]。但隨著腔鏡系統(tǒng)從傳統(tǒng)腔鏡到3D腔鏡再到機(jī)器人輔助腔鏡，經(jīng)歷了日新月異的變化，對(duì)手術(shù)視野的顯示日益高清。從目前資料來(lái)看，只要嚴(yán)格選擇合適的病例，經(jīng)口腔前庭單切口入路腔鏡下行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的術(shù)后并發(fā)癥將大大減少。本文采用口腔前庭單切口入路腔鏡下治療的11例甲狀腺癌患者，手術(shù)過(guò)程均順利，完全腔鏡下完成頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，沒(méi)有中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間183.0 min，術(shù)中出血20.0 mL，平均住院時(shí)間7.5 d(6～9 d)，術(shù)后3 d內(nèi)患者無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳、抽搐等臨床癥狀。相較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，除手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)外，術(shù)中出血、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均在可接受范圍內(nèi)。

口腔前庭單切口入路腔鏡下行甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作路徑更短，組織分離創(chuàng)傷小，通過(guò)無(wú)血管解剖間隙，術(shù)后出血等并發(fā)癥較口底入路、腋窩入路少，而且整個(gè)入路均接近體表皮膚，出現(xiàn)血腫或積液容易發(fā)現(xiàn)，也方便引流。雖然是從Ⅰ類(lèi)切口轉(zhuǎn)變?yōu)棰蝾?lèi)切口[6]，但只要術(shù)中加強(qiáng)口腔灌洗和術(shù)后口腔護(hù)理，術(shù)中術(shù)后使用抗生素則感染風(fēng)險(xiǎn)將完全可控[7]。而且術(shù)后體表皮膚無(wú)切口，口腔黏膜愈合能力強(qiáng)，術(shù)后瘢痕基本消失，美容效果佳，可達(dá)到患者完全無(wú)瘢痕要求，若結(jié)合使用降解速度更快的縫合線(xiàn)(例如可吸收膠原蛋白線(xiàn))縫合頸白線(xiàn)及口腔前庭傷口，術(shù)后口腔異物感及頸部吞咽不適感將消失得更快。本組11例術(shù)后3個(gè)月的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，前庭傷口愈合均滿(mǎn)意，頸部完全無(wú)瘢痕，吞咽牽拉感覺(jué)不明顯。

綜上所述，只要嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，堅(jiān)持“根治第一，功能保護(hù)第二，美容第三”的原則，經(jīng)口腔前庭單切口入路腔鏡下行甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全可行的，值得推廣。