康盛偉,黎杰,廖雄飛,姚杏紅,唐斌,王培,張德康,吳大可,吳駿翔,郎錦義

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心,電子科技大學醫(yī)學院 放療中心；610041 成都，放射腫瘤學四川省重點實驗室

2009年，四川省放射治療設備狀況比全國水平落后較多，當時很多放療單位還在使用鈷60放射治療機開展普通放射治療，同時期東部發(fā)達省份已開始普及醫(yī)用電子直線加速器。2015年全國放療基本現(xiàn)狀調查顯示，四川省放療整體水平在西部地區(qū)處于領先地位，但與發(fā)達地區(qū)相比仍有差距[1]。四川省經過近幾年經濟快速發(fā)展，宏觀經濟的發(fā)展帶動了醫(yī)療先進設備的普及應用，放射治療單位數(shù)量和從業(yè)人員數(shù)量均有增加，尤其是基層放療單位逐步新裝或換裝新型醫(yī)用電子直線加速器，四川省放療技術能力有了進一步提升。隨著新型放療設備投入臨床使用，更多的醫(yī)院具備了開展調強放射治療、圖像引導放射治療、立體定向放射治療(stereotatic radiotherapy,SRT)的設備條件。新型放療設備的機械精度、劑量精度、劑量率等方面相比傳統(tǒng)放療有了大幅提升，放療醫(yī)師、物理師和技師面臨用好這些設備、保障技術安全的重任，這對全省放療質控水平提出更高要求。因此，2018年，四川省組織開展了覆蓋全省64%放療單位的質控調查活動。調查發(fā)現(xiàn)部分基層放療單位存在亮點，也發(fā)現(xiàn)部分放療單位存在的問題。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本次調查的對象為四川省內應用醫(yī)用電子直線加速器開展放射治療的醫(yī)療單位，參加調查放療單位41家，占全省放療單位總數(shù)64%。按照川北、川東、川南、川西四個地區(qū)方向劃分，從每個區(qū)域選擇大約50%開展放療的單位作為此次調查對象，選取對象覆蓋每個區(qū)域的市級、縣級醫(yī)院，以達到覆蓋率和代表性，部分市州開展放療單位較少，故只有1～2家。參加調查單位按市州分，成都市10家、綿陽市8家、南充市5家、資陽2家、宜賓2家、廣元5家、自貢3家、雅安1家、遂寧1家，占全省市州總數(shù)42.9%。

1.2 評價項目

按照人員配置、設備技術、治療實施、安全管理、網絡質控、年度巡檢六項指標進行評價，其中人員配置滿分25分，對放療醫(yī)師、物理師、技師、工程師需要達到的學歷、職稱、培訓進修、持證情況等做出要求；設備技術滿分20分，對開展放療必備的治療機、計劃系統(tǒng)、劑量檢測設備等做出要求；治療實施滿分25分，對首次治療擺位、周核對、治療記錄、患者知情權、放療病例記錄等做出要求；安全管理滿分10分，對機房緊急開關、輻射狀態(tài)指示燈、固定式報警儀、便攜式個人劑量報警儀、輻射事故應急預案等做出要求；網絡質控滿分10分，對放療單位是否具備開展遠程質控能力做出要求；年度巡檢滿分10分，內容為加速器輸出劑量檢測。上述項目合計總分100分，每項評價指標又細分為優(yōu)、良、中、差進行評價。

1.3 評價方法

評價標準參考國家腫瘤診療質控中心《放射治療質量控制基本指南》相關要求，年度巡檢項目為醫(yī)用電子直線加速器輸出劑量檢測。采用省級質控中心現(xiàn)場調查評價和委托市州質控分中心調查評價相結合的方式，省級質控中心匯總評價結果，給出參評單位最終評分。

1.4 結果分析

按照評價項目逐項分析參加調查單位得分情況，查找扣分項原因，重點梳理顯著低分單位和多單位低分原因。

2 結 果

2.1 總評結果

2018年四川省放射治療質量控制調查了41家單位，平均得分83.3分，1家滿分，90分以上單位9家，優(yōu)秀單位占比22%，最低1家單位得分65分，如表1所示。

2.2 人員配置

此項滿分25分，按照優(yōu)(得分=25分)、良(25分>得分≥20分)、中(20分>得分≥15分)、差(15分>得分≥10分)評價。41家單位平均得分22分，18家單位滿分，優(yōu)秀占比為43.9%；17家單位評價良好，占比41.5%；5家單位評價中等，占比12.2%；1家單位評價差，占比2.4%。參加調查單位得分情況如圖1所示。

表1 41家單位總評結果Table 1. Overall Evaluation Results of 41 Organizations

圖1 人員配置得分Figure 1. Human Resource Allocation Scores

2.3 設備技術

此項滿分20分，按照優(yōu)(得分=20分)，良(20分>得分≥15分)，中(15分>得分>10分)，差(10分≥得分≥0分)評價。41家單位平均得分17.6分，其中15家單位滿分，優(yōu)秀占比為36.6%；22家單位評價良好，占比53.7%；3家單位評價中等，占比7.3%；1家單位評價差，占比2.4%。參加調查單位設備技術評分情況如圖2所示。

圖2 設備技術得分Figure 2. Equipment and Technology Scores

2.4 治療實施

此項滿分20分，按照優(yōu)(得分=20分)，良(20分>得分≥15分)，中(15分>得分>10分)，差(10分≥得分≥0分)評價。41家單位平均得分17.6分，其中15家單位滿分，優(yōu)秀占比為36.6%；22家單位評價良好，占比53.7%；3家單位評價中等，占比7.3%；1家單位評價差，占比2.4%。參加調查單位設備技術評分情況如圖3所示。

圖3 治療實施得分Figure 3. Treatment Implementation Scores

2.5 安全管理

此項滿分10分，按照優(yōu)(得分=10分)，良(10分>得分≥8分)，中(8分>得分≥6分)，差(10分>得分)評價。41家單位平均得分9.5分，其中34家單位滿分，優(yōu)秀占比為82.3%；6家單位評價良好，占比14.6%；無單位評價中等；1家單位評價差，占比2.4%。參加調查單位設備技術評分情況如圖4所示。

圖4 安全管理得分Figure 4. Safety Management Scores

2.6 網絡質控

此項滿分10分，按照優(yōu)(得分=10分)，良(10分>得分≥8分)，中(8分>得分≥6分)，差(6分>得分)評價。41家單位平均得分2.7分，其中8家單位滿分，優(yōu)秀占比為19.5%；無單位評價良好；無單位評價中等；33家單位評價差，占比80.5%。參加調查單位設備技術評分情況如圖5所示。

圖5 網絡質控得分Figure 5. Network Quality Control Scores

2.7 年度巡檢

此項滿分10分，按照優(yōu)(得分=10分)，良(10分>得分≥8分)，中(8分>得分≥6分)，差(6分>得分)評價。41家單位平均得分2.7分，其中38家單位滿分，優(yōu)秀占比為92.7%；無單位評價良好；2單位評價中等，占比4.9%；1家單位評價差，占比2.4%。參加調查單位設備技術評分情況如圖6所示。

圖6 年度巡檢得分Figure 6. Annual Inspection Scores

3 討 論

放射治療質量控制是保證腫瘤患者放療效果和放療安全的必要工作，隨著精確放療技術的開展，國內外都非常重視放射治療質量控制工作[2-3]。省級放射治療質量控制中心是負責所在省放射治療質控工作的管理單位，是衛(wèi)生行政管理部門醫(yī)療質量管理工作的延伸。隨著放療技術突飛猛進的發(fā)展，螺旋斷層放射治療技術[4]、高劑量率加速器技術[5-6]、高精度新型定位裝置的使用[7-8]促進了立體定向放射外科、SRT在國內外廣泛應用[9-10]。新技術的開展帶來了治療效果的提升，有效提高了腫瘤致死劑量，減輕了放射性副反應，腫瘤患者獲益顯著。但是大劑量和高精度需要更加完善和嚴格的質量控制體系確保治療的安全有效，避免發(fā)生嚴重醫(yī)療事故和其他放射性事故[11]。因此，無論是國家相關組織機構，還是地方各級組織機構，都對放射治療的質量控制工作格外重視，2017年國家癌癥中心/國家腫瘤診療質控中心發(fā)布了《放射治療質量控制基本指南》，指南對開展放射治療的專業(yè)機構、組織和人員；以及放射治療場所、設備技術、放射治療流程、輻射防護及文檔記錄等方面提出放射治療質控要求[11]。上海、廣西等地也出臺了區(qū)域性放射治療質量控制規(guī)范性文件，作為當?shù)亻_展放療質控工作的依據。另外，全國各地不同部門開展了多次放射治療質量控制相關活動，例如上海市開展的放療質量工作，對全市直線加速器和鈷60治療機進行了性能抽查，對臨床實施病人全過程制定了質控標準[12]；朱曉華等人在互聯(lián)網技術蓬勃發(fā)展的大環(huán)境下,對建立放射治療質量控制標準化體系和數(shù)字化管理展開研究[13]，雷海紅的研究團隊研究了放射治療安全防護與放療質量控制的規(guī)范化管理，發(fā)現(xiàn)規(guī)范化管理可降低意外事故發(fā)生的風險[14]；彭遜等人對粵東地區(qū)放療物理技術及QA基本狀況開展調查，發(fā)現(xiàn)地區(qū)內各單位放療技術及質控水平存在明顯差距，需加強質控規(guī)范制定與執(zhí)行[15]。

與國內其他省市相比，四川省放射治療發(fā)展相對落后，但放射治療質量控制工作從未停歇，先后開展了四川省放射治療基本狀況調查工作，對設備和人員狀況進行調查，掌握全省放射治療工作基本狀況和醫(yī)療質量水平[16]；與中國疾病預防控制中心合作，開展多次國際國內熱釋光劑量器劑量比對核查[17-19]；除了放射治療機質控檢測，四川省還開展了多次全省范圍放療場所環(huán)境輻射監(jiān)測，對患者、放療醫(yī)務人員、公眾區(qū)域環(huán)境輻射量進行監(jiān)測，保障放療場所環(huán)境安全[20-21]；2014年，四川省放射治療質量控制中心成立，負責四川省放射治療質量的管理控制工作，開展了多種形式的質控調查，涵蓋放療規(guī)范化管理和設備質控檢測等方面[22]。

本文是2018年四川省放射治療質量控制中心開展的大規(guī)模質控調查結果，參加調查放療單位41家，覆蓋了全省64%開展放射治療的醫(yī)療機構，覆蓋90%開展放射治療的市州，具有較強普遍性，能夠真實反映全省放療狀況。從總評結果看，參評單位平均得分83.3分，說明全省放療質控處于良好水平，9家單位總評90分以上，優(yōu)秀單位占比22%，最低1家單位得分65分，處于中評水平，提升空間較大，后期省級質控中心和所在市州分中心應對其重點督導。從人員配置看，全省多數(shù)放療單位得分較高，較差單位存在主要問題是放療醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍不合要求，無設備維修工程師，部分物理師和技師沒有進修及相應證書，這需要督促醫(yī)療機構重視放療人員合法合規(guī)配置，積極開展崗前培訓和繼續(xù)教育；從設備技術看，優(yōu)秀和良好單位合計占比90.3%，中差單位存在的主要問題是沒有配備完善的質控儀器，欠缺定期設備校準記錄，需要督促問題單位重視放療質控工作，購置必備質控設備，建立質控管理和考核制度，完善質控工作檔案記錄；從治療實施看，評價中等單位占比7.3%，無差評單位，說明全省各級放療單位均重視放射治療實施過程，能較好地完成患者治療，但同時個別單位存在首次擺位相關醫(yī)務人員沒有共同參與，無每周核對治療單、無放療計劃質控記錄、無放療總結等問題；從安全管理看，參加調查單位得分均較高，只有一家放療單位得分為4分，存在問題是缺少輻射狀態(tài)指示燈、便攜式個人劑量報警儀、無輻射事故應急組織和應急預案；從網絡質控看，全省得分情況不理想，差評單位超過80%，表明網絡質控覆蓋仍然很低，距離衛(wèi)生行政管理部門要求差距較大，后期要加大力度部署網絡質控平臺；從年度巡檢看，大多數(shù)單位評價優(yōu)秀，符合預期，但仍有3家單位獲中評和差評，本次巡檢是輸出劑量檢測，也是對2017年度存在問題的復查和擴大檢查，中差評的結果說明仍有放療單位對放療輸出劑量質控重視不夠，今后將繼續(xù)開展此類檢查，直到100%優(yōu)秀為止。

通過此次全方位，大覆蓋的調查活動，我們發(fā)現(xiàn)了四川省放射治療質量控制工作的進步，如設備技術方面，全省優(yōu)良率較高，說明近些年投入了大量先進設備，普遍開展了先進放療技術；先進技術的開展遵循了良好的治療實施制度，因此多數(shù)單位治療實施得分較高。但設備技術快速發(fā)展的同時，部分放療單位人員資質、人員教育沒能及時跟上，不能滿足先進設備對高素質人員的需求。調查過程中還發(fā)現(xiàn)極少數(shù)單位存在安全管理不完善、不重視劑量質控的情況，另外網絡質控是全省質控工作的一個短板，需要加大力度開展網絡質控平臺建設。調查總結發(fā)現(xiàn)，有些縣級醫(yī)院質控總分和質控分項得分都較高，但這些醫(yī)院設備狀況并非十分先進，主要是質控責任心強，醫(yī)院和科室重視放療質控工作，同時部分市級三甲醫(yī)院存在質控觀念淡薄，質控投入不夠，不僅是質控設備的投入，更表現(xiàn)在質控人員和時間精力的投入不夠，造成個別分項得分較低。未來省質控中心將繼續(xù)采取普遍檢查和個別督導相結合的方式，尤其對以前發(fā)現(xiàn)的問題及時梳理，開展“回頭看”形式的反饋性檢查，督促“問題”單位整改。另外，省質控中心針對存在的調查過程不夠細致，對市州調查指導不夠充分，對調查項目的擬定不夠細化，對各地調查時間安排過于集中等問題，今后將予以持續(xù)優(yōu)化改進，促進全省放療質控水平穩(wěn)步提升。

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