劉國(guó)芳，張金娥，安秀麗

(秦皇島軍工醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 秦皇島 066000)

難治性產(chǎn)后出血是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，多由宮縮乏力所致，是導(dǎo)致患者死亡的首要原因，其臨床特點(diǎn)包括經(jīng)保守治療無效、出血速度快及出血致凝血功能障礙甚至多器官功能衰竭等[1-2]。及時(shí)采取手術(shù)止血是挽救難治性產(chǎn)后出血的根本措施之一，雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)是一種通過結(jié)扎子宮供血?jiǎng)用}來減少術(shù)中出血量的方式，已經(jīng)成功用于中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者的止血[3-4]。益母草注射液是主要成分為益母草總生物堿的中藥制劑，具有促子宮收縮等作用，常用于止血調(diào)經(jīng)，關(guān)于其在難治性產(chǎn)后出血患者中應(yīng)用的可行性研究目前仍不多。本研究探討了益母草注射液聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)用于難治性產(chǎn)后出血的療效及對(duì)患者卵巢功能的影響，旨在為該類患者的止血方案優(yōu)化提供新思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年9月至2019年1月秦皇島軍工醫(yī)院收治的行剖宮產(chǎn)術(shù)并確診為難治性產(chǎn)后出血的患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床難治性產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，①常規(guī)止血無效，②胎兒娩出后1 h內(nèi)出血量≥1 500 ml，③出血繼發(fā)凝血功能障礙及多器官功能衰竭，符合①、②或者①、③者即可確診；(2)產(chǎn)程及產(chǎn)后出現(xiàn)宮縮乏力；(3)規(guī)律接受產(chǎn)檢；(4)既往無產(chǎn)后出血史；(5)產(chǎn)前出凝血功能無明顯異常；(6)年齡20～45歲；(7)患者直系親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并產(chǎn)前基礎(chǔ)性卵巢功能異常者；既往有卵巢手術(shù)史者；多胎妊娠者；合并明顯心肝腎功能不全者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組65例。兩組患者的基線資料相似，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 方法

(1)對(duì)照組患者接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)止血：預(yù)先于子宮肌壁注射縮宮素10 IU，然后將縮宮素10 IU溶于5%葡萄糖注射液500 ml中靜脈滴注。于患者剖宮產(chǎn)術(shù)切口處將子宮托出腹腔并向一側(cè)牽拉(避開圓韌帶)，術(shù)者左手墊于患者子宮下段后壁，于子宮切口下方2 cm處探尋子宮動(dòng)脈上行支，用圓針沿子宮側(cè)緣2～3 cm處穿過子宮肌層并由后向前穿過子宮側(cè)緣動(dòng)靜脈叢無血管區(qū)、打結(jié)。完成上述操作后，再次確認(rèn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎成功。(2)研究組患者在上述雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)的同時(shí)接受益母草注射液(規(guī)格：1 ml)治療：術(shù)中益母草注射液2 ml子宮肌壁注射，術(shù)后2 h臀部肌內(nèi)注射益母草注射液，1次2 ml，間隔12 h給藥1次，共注射6次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)止血效果：記錄患者術(shù)中出血量、止血術(shù)后24 h出血量、術(shù)后3 d宮底高度、血性惡露持續(xù)時(shí)間及術(shù)后2周宮腔積血量。(2)子宮切除和產(chǎn)褥熱發(fā)生情況：記錄患者子宮切除率、產(chǎn)褥熱發(fā)生率。(3)外周血凝血功能相關(guān)指標(biāo)：止血治療前、止血治療后3 d，留取患者的外周血標(biāo)本，采用TSA6000型全自動(dòng)血凝儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)和D-二聚體(D-D)水平。(4)卵巢功能指標(biāo)：止血治療前、止血治療后3個(gè)月，獲取患者外周血標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)水平。(5)不良反應(yīng)：記錄益母草注射液相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果比較

兩組患者術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者術(shù)后24 h出血量、術(shù)后2周宮腔積血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后3 d宮底高度明顯低于對(duì)照組，血性惡露持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者止血效果比較Tab 2 Comparison of hemostatic effectsbetween two

2.2 兩組患者子宮切除和產(chǎn)褥熱發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者子宮切除率為4.62%(3/65)，研究組為0，兩組患者子宮切除率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者產(chǎn)褥熱發(fā)生率為32.31%(21/65)，明顯低于對(duì)照組的70.77%(46/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.249，P=0.000)。

2.3 兩組患者止血治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

止血治療后3 d，兩組患者PT、APTT、FIB、FDP及D-D水平明顯低于止血治療前，且研究組患者上述指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者止血治療前后卵巢功能指標(biāo)水平比較

止血治療后3個(gè)月，兩組患者的E2水平明顯高于止血治療前，LH、FSH水平明顯低于止血治療前；研究組患者上述指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者止血治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平比較Tab 3 Comparison of peripheral blood coagulation function indicators between two groups before and after hemostasis

表4 兩組患者止血治療前后卵巢功能指標(biāo)水平比較Tab 4 Comparison of ovarian functionbetween two groups before and after hemostasis

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組患者止血術(shù)后益母草注射液應(yīng)用期間發(fā)生1例(占1.54%)惡心嘔吐，未特殊干預(yù)，后自行好轉(zhuǎn)，對(duì)后續(xù)治療無影響，未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

關(guān)于雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)用于難治性產(chǎn)后出血的治療已有研究報(bào)道，可在一定程度上減少患者出血量并優(yōu)化治療結(jié)局[5-6]。其止血機(jī)制是：(1)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支、減少子宮血供并降低血流速度；(2)子宮相對(duì)缺血狀態(tài)促使子宮肌肉收縮導(dǎo)致血竇被壓迫，患者出血量減少。益母草注射液的主要成分是益母草總生物堿，中醫(yī)認(rèn)為其具有活血化瘀、溫經(jīng)利水等功效；現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果則證實(shí)其具有促子宮收縮的作用，可提高宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者的子宮收縮力并減少產(chǎn)后出血量[7-8]。益母草注射液在難治性產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用是否必要，目前未有明確結(jié)論，本研究探討了其用于難治性產(chǎn)后出血的輔助止血價(jià)值及安全性問題。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者術(shù)后24 h出血量、術(shù)后2周宮腔積血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后3 d宮底高度明顯低于對(duì)照組，血性惡露持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明益母草注射液持續(xù)應(yīng)用有助于減少難治性產(chǎn)后出血患者的出血量，但由于其在止血術(shù)中于子宮壁注射1次，可能在短時(shí)間內(nèi)提升患者子宮收縮力的效果不甚顯著，故在減少術(shù)中出血量方面的作用不明顯。難治性產(chǎn)后出血患者持續(xù)出血不止的最終結(jié)局是進(jìn)行全子宮切除，不僅給患者帶來身心創(chuàng)傷且導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期生育能力喪失，同時(shí)，大量出血可增加產(chǎn)褥熱發(fā)生概率[9-10]。本研究中，研究組患者的子宮切除率略低于對(duì)照組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者的產(chǎn)褥熱發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明益母草注射液輔助止血可有效減少患者產(chǎn)后感染性并發(fā)癥發(fā)生，其止血作用有限且子宮切除與否主要由患者病情兇險(xiǎn)程度決定，故該藥對(duì)子宮切除率的影響不明顯。

產(chǎn)后大量出血可導(dǎo)致患者凝血功能損傷，嚴(yán)重者發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，是產(chǎn)后出血致患者死亡的直接原因之一[11-13]。正常妊娠期婦女為確保產(chǎn)后快速止血，機(jī)體處于相對(duì)高凝狀態(tài)，而產(chǎn)后出血患者機(jī)體多處于相對(duì)低凝狀態(tài)，PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB水平升高，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)致FDP、D-D水平升高，大幅增加了產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。上述凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平的變化可間接反映患者產(chǎn)后出血情況。本研究結(jié)果顯示，止血治療后3 d，研究組患者的PT、APTT、FIB、FDP及D-D水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。推測(cè)益母草注射液輔助治療可有效優(yōu)化難治性產(chǎn)后出血患者的凝血纖溶水平，除與益母草注射液輔助止血作用相關(guān)外，可能還與其雙相調(diào)控凝血因子功能、促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)等作用相關(guān)。

難治性產(chǎn)后出血患者可存在不同程度卵巢功能損傷，其原因包括：(1)產(chǎn)后大量出血所致低血容量引起患者腦垂體前葉發(fā)生缺血性損傷，繼發(fā)性導(dǎo)致多種垂體激素分泌紊亂，包括

調(diào)節(jié)卵巢功能的下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)[16-17]；(2)雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)通過減少子宮血供而減少產(chǎn)后出血量的同時(shí)，也可能因?yàn)橄拗谱訉m動(dòng)脈及卵巢動(dòng)脈的分支輸送而導(dǎo)致卵巢功能衰退[17-18]。卵巢功能損傷后，GnRH補(bǔ)償性分泌增加并導(dǎo)致患者循環(huán)血LH、FSH水平升高而E2水平降低。本研究中，止血治療后3個(gè)月，研究組患者的E2水平明顯高于對(duì)照組，LH、FSH水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明益母草注射液輔助止血治療兼具優(yōu)化卵巢功能的作用，可能與其增加子宮局部組織血流量、改善微循環(huán)和改善子宮及卵巢血供等作用相關(guān)。

綜上所述，益母草注射液聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)用于難治性產(chǎn)后出血可提高患者止血效果，優(yōu)化凝血功能，且在保護(hù)卵巢功能方面具有積極作用。但本研究納入樣本量相對(duì)較少，可能對(duì)數(shù)據(jù)產(chǎn)生一定偏倚，且研究?jī)?nèi)容著眼于臨床現(xiàn)象，對(duì)益母草注射液發(fā)揮作用的細(xì)胞學(xué)機(jī)制尚未涉及，有待后續(xù)研究進(jìn)一步明確。