溫佐強(qiáng)，龔 靜

(蕪湖市中醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(tissue-selecting therapy stapler，TST)是近年來治療痔的新型微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后仍易產(chǎn)生肛門疼痛、水腫及出血和尿潴留等并發(fā)癥[1-3]。此外，術(shù)中的切割牽拉也易刺激齒線以上分布的內(nèi)臟神經(jīng)，產(chǎn)生惡心、嘔吐等牽拉不適癥狀，需及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)鎮(zhèn)靜處理。舒芬太尼為芬太尼類μ阿片受體激動(dòng)劑，因起效迅速、清除快以及鎮(zhèn)痛效果好等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但對(duì)內(nèi)臟痛的緩解效果不佳[4]。鹽酸羥考酮為半合成阿片類藥物，可作用于μ受體和κ受體，不僅具有中樞鎮(zhèn)痛作用，還具有明顯的內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用[5]。目前，鹽酸羥考酮在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用較多，且取得了良好的效果[6-7]，而在TST中的應(yīng)用研究較少。本研究旨在探討鹽酸羥考酮用于重度痔TST術(shù)中的效果，為TST術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年12月至2019年5月于蕪湖市中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)肛腸科接受TST術(shù)的80例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度痔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有TST的手術(shù)指征[8]；凝血及造血功能正常；既往無神經(jīng)性疼痛、慢性疼痛史；患者對(duì)研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎及肝功能障礙者；合并惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征等嚴(yán)重消耗性疾病者；合并難以控制的高血壓、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者；有阿片類藥物過敏史、濫用史者；術(shù)前1周內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)吐藥者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對(duì)照組，每組40例。觀察組患者中，男性19例，女性21例；年齡21～66歲，平均(48.33±8.86)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)[9]：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)15例；病程2～20年，平均(8.33±3.86)年。對(duì)照組患者中，男性20例，女性20例；年齡22～63歲，平均(47.12±8.54)歲； ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)17例；病程2～18年，平均(8.62±3.57)年。兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)及病程等一般資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，并在其全程監(jiān)督下進(jìn)行。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均接受常規(guī)禁食禁水、腸道準(zhǔn)備處理，并在腰麻(L3—4穿刺)完成后進(jìn)行TST術(shù)，術(shù)中監(jiān)控患者心電圖、脈搏等生命體征，術(shù)后常規(guī)止血、預(yù)防感染[10-11]。對(duì)照組患者在拔出吻合器前10 min靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格：按C22H30N2O2S計(jì)，5 ml∶250 μg)0.1 μg/kg；觀察組患者在拔出吻合器前10 min靜脈注射鹽酸羥考酮注射液(規(guī)格：1 ml∶10 mg)0.1 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛：術(shù)后4、12、24及48 h，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analog score，VAS)評(píng)估兩組患者的疼痛程度。VAS評(píng)分法要求患者根據(jù)自我疼痛感受在一條10 cm橫線上標(biāo)記(橫線的一端為“0”，表示無痛；另一端為“10”，表示劇烈疼痛)，可直觀反映患者疼痛程度[12]。

1.3.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：術(shù)畢和術(shù)后2、4、12及24 h，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的鎮(zhèn)靜情況。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分將患者的鎮(zhèn)靜程度劃分為6級(jí)評(píng)分，焦躁不安評(píng)分為1分，安靜評(píng)分為2分，嗜睡但具有活動(dòng)意識(shí)評(píng)分為3分，淺睡眠但能夠被叫醒評(píng)分為4分，入睡狀態(tài)且反應(yīng)變得遲鈍評(píng)分為5分，深睡眠且不能夠被叫醒評(píng)分為6分；一般認(rèn)為，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，>4分則為鎮(zhèn)靜過度[13]。

1.3.3 鎮(zhèn)痛滿意度：記錄鎮(zhèn)痛治療結(jié)束后患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的滿意程度，分為3級(jí)，分別為疼痛緩解程度滿意、疼痛緩解程度較滿意和疼痛緩解差、不滿意；滿意度=(滿意病例數(shù)+較滿意病例數(shù))/總病例數(shù)×100%[14]。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥：醫(yī)護(hù)人員觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，仔細(xì)核對(duì)后錄入系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

術(shù)后，兩組患者的VAS評(píng)分隨時(shí)間均有不同程度的降低；術(shù)后4、8、12、24和48 h，觀察組患者的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)Tab 1 Comparison of VAS between the two groups at each

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

術(shù)畢和術(shù)后2、4 h，兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h，觀察組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24 h，觀察組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)Tab 2 Comparison of Ramsay sedation scores between two groups at each time point after

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

觀察組患者的鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.800，P=0.030)，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.240，P=0.040)，見表4。

3 討論

TST保留了肛墊以及相對(duì)正常的黏膜橋，以維持肛門辨識(shí)感和舒縮功能，對(duì)痔的治療效果較好；但痔區(qū)有髓和無髓的神經(jīng)纖維密集，存在多種感覺神經(jīng)末梢，微創(chuàng)術(shù)式并不能完全避免患者術(shù)后的強(qiáng)烈不適感，因此，選擇適合的鎮(zhèn)靜藥對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[15]。鹽酸羥考酮為蒂巴因衍生物，起效迅速，可產(chǎn)生接近嗎啡的中樞鎮(zhèn)痛作用，在癌性疼痛、內(nèi)臟痛以及急性術(shù)后疼痛的控制中均有應(yīng)用[16]，在本研究中用于TST術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛亦效果良好。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較[例(%)]Tab 3 Comparison of analgesic satisfaction between two groups[cases(%)]

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 4 Comparison of incidences of postoperative complications between two groups[cases(%)]

研究結(jié)果顯示，羥考酮與阿片類藥物的靜脈注射劑量比為，哌替啶∶羥考酮∶嗎啡∶舒芬太尼=100∶10∶10∶0.01，因此，本研究中鹽酸羥考酮、舒芬太尼的使用量分別為0.1 mg/kg、0.1 μg/kg。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4、8、12、24和48 h，觀察組患者的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；觀察組患者的鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。齒線附近存在具有高度特化的感覺神經(jīng)末梢，可感受痛觸覺、摩擦覺以及張力/壓力覺，TST對(duì)肛墊神經(jīng)末梢及括約肌的破壞作用易導(dǎo)致術(shù)后疼痛[17]。舒芬太尼靜脈注射后可直接作用于脊髓、延髓及中腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)的μ阿片受體，通過興奮μ阿片受體，抑制痛覺沖動(dòng)的傳遞，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[18]。而鹽酸羥考酮不僅能興奮μ阿片受體，控制并抑制疼痛途徑中的受體活性，還可興奮κ阿片受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前的研究結(jié)果認(rèn)為，興奮κ阿片受體對(duì)機(jī)體疼痛尤其是內(nèi)臟痛具有良好的抑制作用，且不引起欣快感，不具成癮性[18]。因此，鹽酸羥考酮對(duì)疼痛的緩解作用更強(qiáng)，可有效提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢和術(shù)后2、4 h，兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組患者術(shù)后12 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于對(duì)照組，術(shù)后24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均在2～4分內(nèi)，為鎮(zhèn)靜滿意，說明拔出吻合器前10 min使用鹽酸羥考酮與舒芬太尼并未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象。術(shù)后12、24 h兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分存在差異，推測(cè)與鹽酸羥考酮消除半衰期為11 h，而舒芬太尼消除半衰期為4.7～6.6 h有關(guān)[19]。

TST對(duì)肛門附近痔區(qū)組織進(jìn)行切除，術(shù)后創(chuàng)面刺激、炎癥反應(yīng)等易導(dǎo)致肛門疼痛；肛門水腫的常見原因?yàn)樾g(shù)后排便困難；肛管直腸與膀胱毗鄰，手術(shù)刺激可使尿道以及膀胱相關(guān)括約肌收縮異常，產(chǎn)生尿潴留；肛門出血為較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，可由于創(chuàng)面愈合差、黏膜破裂等原因產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，方面，觀察組患者肛門疼痛、肛門水腫、肛門出血及尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，明顯低于對(duì)照組的27.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能為：一方面，鹽酸羥考酮的鎮(zhèn)痛效果更佳，能更好地減輕疼痛刺激，緩解括約肌痙攣，減少尿潴留的產(chǎn)生，還可緩解患者排便時(shí)的刺激，促進(jìn)肛周靜脈回流，改善肛門水腫及創(chuàng)面破裂現(xiàn)象；另一方面，研究結(jié)果顯示，舒芬太尼等具有一定的免疫抑制作用[20]。

綜上所述，接受TST治療的重度痔患者術(shù)閉前應(yīng)用鹽酸羥考酮，鎮(zhèn)靜效果好，且能減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。