夏雨，張兵

南充市中心醫(yī)院，四川南充 637000

血流感染(BSI)是指細(xì)菌、真菌等病原微生物侵入血流所致的一種機(jī)體嚴(yán)重全身感染性疾病[1]，其病情通常進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，具有較高的發(fā)病率和病死率[2]。近年來隨著各種侵入性操作的開展和免疫抑制劑的廣泛使用，血流感染的發(fā)生率日趨上升[3,4]。由于不同地區(qū)和醫(yī)院患者疾病種類和臨床用藥習(xí)慣的不同，使得血流感染病原菌的分布和耐藥情況亦存在差異[5]。研究[6]顯示，血培養(yǎng)是血液感染診斷的重要實(shí)驗(yàn)室手段。及時(shí)了解血培養(yǎng)標(biāo)本病原菌分布及耐藥情況，早期使用敏感的抗菌藥物，可有效降低該類患者的病死率[7]。本研究回顧性分析本院近兩年送檢的7 781例患者血培養(yǎng)標(biāo)本病原菌分布及耐藥情況，旨在為血流感染的合理治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集本院2017年1月～2018年12月送檢的7 781例疑似血流感染住院患者的血培養(yǎng)標(biāo)本，血培養(yǎng)采集嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，成人雙套雙瓶，每套包括需氧瓶和厭氧瓶，采血量每瓶8～10 mL，兒童抽取雙套兒童瓶，采血量不超過患兒總血量的1%。

1.2 血培養(yǎng)標(biāo)本檢測(cè)方法 采用法國梅里埃生物公司的Bact/Alert 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀對(duì)臨床送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)檢測(cè)，血培養(yǎng)陽性標(biāo)本按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)的要求進(jìn)行血涂片染色鏡檢及分離培養(yǎng)。取培養(yǎng)18～24 h的細(xì)菌純菌落，應(yīng)用Vitek 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)判讀標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)M100-S27標(biāo)準(zhǔn)(替加環(huán)素MIC結(jié)果判定參照美國FDA的規(guī)定折點(diǎn))。質(zhì)控菌株：鉛黃腸球菌 ATCC700327、金黃色葡萄球菌 ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC29212和白念珠菌 ATCC1405均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用實(shí)驗(yàn)室LIS系統(tǒng)和全國細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性主要病原菌分布 送檢的7 781例疑似血流感染患者的血培養(yǎng)標(biāo)本中共檢出651株病原菌，陽性率為8.37%，其中革蘭陰性菌363株，占55.76%，排名前5位的分別是大腸埃希菌181株，肺炎克雷伯菌85株，鮑曼不動(dòng)桿菌24株，銅綠假單胞菌17株，陰溝腸桿菌 12株；革蘭陽性菌269株，占41.32%，前5位的分別為人葡萄球菌61株，表皮葡萄球菌47株，金黃色葡萄球菌40株，屎腸球菌23株，溶血葡萄球菌17株；真菌19株，占2.92%。主要以念珠菌為主，還分離到2株新生隱球菌和1株馬爾尼菲籃狀菌。見表1。

表1 血培養(yǎng)陽性主要病原菌的分布情況

2.2 血培養(yǎng)陽性病原菌的科室分布 結(jié)果見表2。

表2 血培養(yǎng)陽性病原菌的科室分布

2.3 主要革蘭陰性菌的藥敏結(jié)果 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果見表3，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞的藥敏結(jié)果見表4。

2.4 主要革蘭陽性菌的藥敏結(jié)果 結(jié)果見表5。

表3 181株大腸埃希菌和85株肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果

注：-：天然耐藥或未做相關(guān)藥敏。

表4 24株鮑曼不動(dòng)桿菌和17株銅綠假單胞的藥敏結(jié)果

注：-：天然耐藥或未做相關(guān)藥敏。

表5 125株CNS、40株金黃色葡萄球菌、23株屎腸球菌的藥敏結(jié)果

注：-：天然耐藥或未做相關(guān)藥敏，#：高水平的慶大霉素(腸球菌屬對(duì)低水平的慶大霉素天然耐藥)。

3 討論

血培養(yǎng)是檢測(cè)血液中病原菌的一種重要方法，是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行血培養(yǎng)檢測(cè)對(duì)臨床血流感染的診斷和治療具有極大的價(jià)值，因此對(duì)血培養(yǎng)陽性病原菌分布及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可用于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，同時(shí)對(duì)多重耐藥菌株的監(jiān)測(cè)也具有重要的參考意義。本研究中血培養(yǎng)陽性率為8.37%(651/7 781)，低于李華鋒等[9]學(xué)者研究中的9.3%，但高于蔡小華等[10]的報(bào)道，這可能與不同地區(qū)、不同醫(yī)院的血培養(yǎng)送檢數(shù)量、采血時(shí)機(jī)、采血量和臨床用藥不同等情況有關(guān)。本研究顯示，血培養(yǎng)陽性病原菌以革蘭陰性菌為主，其次是革蘭陽性菌，這與陳俊等[11]學(xué)者的報(bào)道相似，而與李丹[12]的研究結(jié)果存在差異，可能與不同地域、時(shí)間、醫(yī)院的患者分布人群等有關(guān)。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌為主，表明血流感染常見病原菌為腸桿菌科細(xì)菌，其他少見菌較少，由此臨床可在血流感染早期經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物。革蘭陽性菌中以CNS主，相關(guān)文獻(xiàn)[13]表明CNS既是醫(yī)院血流感染常見病原菌，也是最常見的血培養(yǎng)污染菌。CNS廣泛寄居在人體皮膚表面，當(dāng)臨床消毒不徹底時(shí)可通過采血操作帶入血培養(yǎng)瓶而導(dǎo)致假陽性結(jié)果。因此，應(yīng)加強(qiáng)血培養(yǎng)采集前的消毒措施和規(guī)范操作。該類細(xì)菌的感染應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間、報(bào)陽瓶數(shù)以及患者的感染情況等綜合判斷是否為真正的感染菌，避免抗菌藥物的濫用。本研究還顯示，本院血培養(yǎng)陽性病原菌主要分布在ICUA、腎內(nèi)科、血液內(nèi)科、新生兒科等科室。ICUA病區(qū)患者基礎(chǔ)情況較差，病情嚴(yán)重合并多種并發(fā)癥，且進(jìn)行侵入性檢查和插管；腎內(nèi)科多為尿毒癥和腎衰竭患者，需進(jìn)行血液透析，血透患者大多長(zhǎng)期留置導(dǎo)管；血液內(nèi)科患者血液中白細(xì)胞功能缺陷或數(shù)目減少導(dǎo)致患者抵抗感染的能力減弱。新生兒科患兒大多免疫功能發(fā)育尚不完善，抵抗力低下。因此，不同科室患者疾病情況和有創(chuàng)性操作破壞機(jī)體的粘膜屏障均可增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本文藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林和頭孢唑啉的耐藥率均在80%以上，產(chǎn)ESBL的菌株占45.5%，三代頭孢中除頭孢他啶具有較高敏感性外其余藥物的耐藥率約50%，而對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦和碳青霉烯類等抗菌藥物敏感性較高(>90%)。表明這些抗菌藥物仍是治療大腸埃希菌引起血流感染的首選。肺炎克雷伯菌的整體耐藥水平高于大腸埃希菌，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率約30%。這可能與本院碳青霉烯類抗菌藥物使用較為廣泛有關(guān)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)該類抗菌藥物的管控和多重耐藥菌的篩查和隔離。后續(xù)我們將對(duì)耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌進(jìn)行酶型的檢測(cè)和耐藥機(jī)制的探討，以更好地對(duì)臨床治療此類多重耐藥菌提供用藥參考。鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)替加環(huán)素敏感率為100%外，而對(duì)其他藥物均呈現(xiàn)出較高的耐藥率，雖替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感性較好，但其血藥濃度分布較低。因此，治療此類多重耐藥菌引起的血流感染替加環(huán)素并非優(yōu)選，這對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌引起的血流感染治療造成巨大的壓力。銅綠假單胞菌的耐藥率普遍較低，均<20%。主要革蘭陽性菌的藥敏分析結(jié)果中顯示葡萄球菌屬對(duì)青霉素和紅霉素耐藥率較高，一般不易選用，MRSA/MRCNS的檢出率占比仍處于較高地位，未檢出對(duì)萬古霉素及利奈唑胺耐藥葡萄球菌。腸球菌屬中總體耐藥率偏高，對(duì)高水平氨基糖苷類的敏感率為54.5%，高水平氨基糖苷類敏感菌株提示可以使用氨基糖苷類聯(lián)合一種β內(nèi)酰胺類藥物進(jìn)行治療[14]，故對(duì)腸球菌屬高水平氨基糖苷類藥敏試驗(yàn)對(duì)臨床治療有著至關(guān)重要的作用。未檢出對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的屎腸球菌。

綜上所述，引起血流感染的病原菌種類較多，其中革蘭陰性菌占主導(dǎo)地位，不同病原菌呈現(xiàn)出較大的耐藥性差異。因此，及時(shí)了解本院血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥分析可引導(dǎo)臨床早期合理使用抗菌藥物，這對(duì)降低血流感染患者的病死率具有重要意義[15]。此外，臨床微生物室應(yīng)不定期組織人員到臨床科室宣傳血培養(yǎng)的重要性，提高臨床血培養(yǎng)的送檢率，監(jiān)測(cè)本院病原菌的耐藥趨勢(shì)。臨床應(yīng)根據(jù)細(xì)菌的藥敏報(bào)告及時(shí)調(diào)整用藥、合理選擇抗菌藥物，提高血流感染的治療效果。