李赟 刁德昌 李洪明 盧新泉 易小江 萬進 鄧晨輝

結腸脾曲的游離在直腸癌低位前切除術中具有重要的臨床意義，它可以在保證腫瘤根治性切除的同時獲得更好的近端腸管的血運并降低吻合口張力。

目前國內(nèi)外文獻中尚缺乏對結腸脾曲游離界線的準確界定。比較通行的做法是根據(jù)周圍韌帶的離斷范圍將結腸脾曲的游離分為完全性和部分性兩類。前者是指離段胃結腸韌帶、脾結腸韌帶、膈結腸韌帶和胰腺-橫結腸系膜韌帶，達到脾曲的徹底游離；而后者僅僅離段脾結腸韌帶和膈結腸韌帶。但目前已有研究發(fā)現(xiàn)，這兩種方法在技術難度和手術創(chuàng)傷性方面差異無統(tǒng)計學意義，具體表現(xiàn)在手術時間、術中出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生率上基本一致［1］

近年來，我們團隊創(chuàng)新性地提出了限制性結腸脾曲游離（limited-splenic flexure mobilization，LSFM）的概念，即僅僅切斷膈結腸韌帶，保留脾結腸韌帶、胃結腸韌帶和胰腺-橫結腸系膜韌帶，以期在保證脾曲游離效果的前提下大大降低手術難度，減小手術創(chuàng)傷。本文系統(tǒng)總結了2018年6月至2019年3月間在廣東省中醫(yī)院開展的75例腹腔鏡直腸低位前切除術伴脾曲游離的患者的臨床資料，旨在進一步探討和評價單純離斷膈結腸韌帶在脾曲游離中的效果和安全性，為臨床上限制性脾曲游離技術的推廣應用提供重要的參考資料。

資料與方法

一、病例選擇與分組

病例納入標準：（1）術前檢查證實為局部進展期直腸癌，腫瘤可切除，無遠處轉移；（2）行一期吻合，預估吻合口會存在張力；（3）全身一般情況良好，無明顯手術禁忌；（4）接受腹腔鏡手術的患者。病例排除標準：（1）因各種原因行急診手術的患者；（2）術前有腫瘤引起的梗阻征象，或因梗阻術前留置金屬支架或腸梗阻導管的患者；（3）聯(lián)合臟器切除（不包括側方淋巴結清掃）的患者；（4）因各種原因導致原發(fā)腫瘤無法切除的患者；（5）行腹會陰聯(lián)合切除或腫瘤切除后未行腸道一期重建的患者；（6）多原發(fā)腸癌患者或伴有其他臟器原發(fā)腫瘤的患者。

依據(jù)上述標準回顧性收集于2018年6月至2019年3月間在廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院開展的75例腹腔鏡直腸低位前切除術的患者的臨床手術資料。按照脾曲游離方法分為LSFM組（35例）和完全性脾曲游離（completed-splenic flexure mobilization，CSFM）組（40例）。

二、術前準備與手術方法

術前常規(guī)使用口服全腸道灌洗液（復方聚乙二醇電解質散）的方法進行腸道準備。若口服灌洗液準備效果不佳，則于術前行經(jīng)肛清潔灌腸1～2次。檢查前1天進食少渣或無渣半流質飲食。

患者采用氣管插管全身麻醉?；颊呷∑脚P分腿體位，在進行下腹部和盆腔內(nèi)操作時取頭低腳高位，進行脾曲游離時適當取右傾體位。氣腹壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍上緣放置直徑10 mm的Trocar作為觀察孔，右髂前上棘內(nèi)2橫指處置入一12 mm的Trocar作為主操作孔，在右鎖骨中線平臍水平置入一5 mm的Trocar作為輔助操作孔；助手的2個操作孔分別位于左鎖骨中線平臍處和左側反麥氏點處，均置入5 mm的Trocar。對于LSFM組患者，為了保證手術的連續(xù)性，盡量減少術野的轉換，我們常規(guī)在完成左側Toldt間隙的充分拓展和乙狀結腸系膜的裁剪后進行結腸脾曲的限制性游離。具體步驟如下：將乙狀結腸、降結腸及其系膜向右側翻轉，充分離斷乙狀結腸、降結腸旁溝的腹膜返折，并與內(nèi)側的Toldt間隙相貫通。這時可見膈結腸韌帶阻擋在視野前方，并將結腸脾曲固定于側腹壁（圖1）。將降結腸和結腸脾曲向中線側牽拉，沿降結腸旁溝的切開線繼續(xù)向上完全離段膈結腸韌帶（圖2），直至充分暴露脾臟，并可見到固定于脾下極的脾結腸韌帶（圖3）。保留脾結腸韌帶，注意牽拉降結腸的合適力度，避免造成脾臟損傷。術畢所有患者常規(guī)放置1根盆腔引流管經(jīng)左下腹Trocar孔引出體外。

圖1 向上切開降結腸外側腹膜后見膈結腸韌帶阻擋在前方

圖2 繼續(xù)向上完全離斷膈結腸韌帶

圖3 限制性結腸脾曲游離后即可充分顯露脾臟，脾結腸韌帶得以保留

CSFM組的體位、Trocar布局、左側Toldt間隙拓展和乙狀結腸系膜裁剪均與LSFM組相同。但在離斷膈結腸韌帶的基礎上，再離斷脾結腸韌帶、網(wǎng)膜囊前方的胃結腸韌帶以及橫結腸系膜前葉和左結腸系膜后葉，使網(wǎng)膜囊的左側份和左側Toldt間隙完全貫通，從而達到結腸脾曲的完全游離。

術后常規(guī)預防性使用抗生素24 h，術后12小時開始進食流質，術后第2天下床活動。若無腹痛腹脹，無發(fā)熱，引流液無異常，于術后第5～6天拔除盆腔引流管。

三、評價指標

包括手術情況［總手術時間、脾曲游離時間、術中出血量、有無預防性造口、大體標本質量分級（Nagtegaal分級）］和術后情況（術后病理結果、淋巴結清掃情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后住院時間、術后引流管引流量及留置時間、術后30天再手術率、再住院率和死亡率）。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)結果進行統(tǒng)計分析，計量資料以均值±標準差表示；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、術前基本情況

LSFM組患者年齡40～82（中位62）歲，其中男性19例（54.3%）；有5例（14.3%）患者術前有腹部或盆腔的手術史，9例（25.7%）術前進行了2～4程的新輔助治療（放化療或單純化療）；上段直腸癌6例（17.1%），中段直腸癌12例（34.3%），下段直腸癌17例（48.6%）。CSFM組年齡38～84（中位65）歲，其中男性27例（67.5%）；有4例（10%）患者術前有腹部或盆腔的手術史，15例（37.5%）術前進行了2～4程的新輔助治療（放化療或單純化療）。上段直腸癌11例（27.5%），中段直腸癌9例（22.5%），下段直腸癌20例（50%）。兩組患者術前基本資料的比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

二、手術情況

兩組患者均完成標準的TME手術并行一期直腸-結腸無張力吻合，均未發(fā)生毗鄰臟器的醫(yī)源性損傷和中轉開腹，所有患者的手術標本質量分級為3級。LSFM組的手術時間（176.8±55.7）min與CSFM組（205.5±72.4）min比較無顯著性差異；而LSFM組的脾曲游離時間（4.5±3.1）min則顯著短于CSFM組（25.4±9.3）min（t=-12.684，P＜0.01）。LSFM術中出血量（36.3±26.2）mL，其中3例（8.6%）患者因吻合口過低或放療后組織水腫嚴重行預防性回腸造口術；CSFM組術中出血量（41.6±30.8）mL，其中5例（12.5%）患者行預防性回腸造口術。兩組間術中出血量和行預防性回腸造口患者比例差異無統(tǒng)計學意義。

三、術后病理結果情況

LSFM組術后病理分期：Ⅰ期4例（11.4%），Ⅱ期12例（34.3%），Ⅲ期17例（48.6%），Ⅳ期2例（5.7%）。術后病理類型：低分化腺癌7例（20%），中分化腺癌18例（51.4%），高分化腺癌7例（20%），黏液腺癌3例（8.6%）。淋巴結清掃數(shù)目（27.4±8.4）枚。CSFM組術后病理分期：Ⅰ期3例（7.5%），Ⅱ期18例（45%），Ⅲ期18例（45%），Ⅳ期1例（2.5%）。術后病理類型：低分化腺癌11例（27.5%），中分化腺癌15例（37.5%），高分化腺癌10例（25%），黏液腺癌4例（10%）。淋巴結清掃數(shù)目（29.6±10.1）枚。兩組間病理分期、病理類型和淋巴結清掃數(shù)目無顯著性差異。

四、術后恢復情況

LSFM組術后首次肛門排氣時間（34.5±22.6）h，術后住院時間（7.1±2.9）d。術后盆腔引流管引流量（220±150.5）mL，引流管留置時間為（5.3 ±2.6）d。有2例患者術后出現(xiàn)嚴重的直腸前切除綜合征表現(xiàn)（排便頻率增加、便急、肛門墜脹、排便失禁等），給予對癥保守治療后至術后1個月左右癥狀得到明顯緩解。無吻合口漏、吻合口出血及術后腹腔感染發(fā)生。術后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.7%（2/35）。CSFM組術后首次肛門排氣時間（40.1±19.8）h，術后住院時間（6.9±3.3）d。術后盆腔引流管引流量（237.5±125.6）mL，引流管留置時間為（6.1±2.6）d。有2例患者術后出現(xiàn)嚴重的直腸前切除綜合征表現(xiàn)，給予對癥保守治療后癥狀得到緩解；有1例患者術后2 h出現(xiàn)吻合口出血，給予經(jīng)肛凡士林紗塊局部壓迫后成功止血。無吻合口漏和腹腔感染發(fā)生。術后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.5%（3/40）。兩組間上述術后恢復相關指標均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組均無術后30 d內(nèi)再住院、再手術和死亡病例。

討 論

雖然一直以來在直腸低位前切除術中是否常規(guī)進行結腸脾曲的游離存在不少爭議［2］，但不可否認脾曲的游離在一些特殊的病例（如乙狀結腸偏短、腫瘤范圍較大需要切除較多的腸管或組織的血管條件不佳）中仍具有重要的意義［3-5］。甚至有學者認為常規(guī)行脾曲游離可以降低直腸癌低位前切除術后的吻合口瘺發(fā)生率［6］，因而該技術也被認為是每個結直腸外科醫(yī)生都必須熟練掌握的。但結腸脾曲的位置深在難以顯露，與周圍臟器的解剖關系復雜，給手術操作帶來了極大困難。有時甚至需要延長手術切口或變化患者體位才能保證游離的順利進行［7］。這也必將延長手術時間并帶來更高的手術并發(fā)癥（如脾臟、胰腺損傷等）發(fā)生率。然而無論是腹腔鏡還是開腹手術的結腸脾曲游離均具較為復雜：常常需要增加Trocar數(shù)量、延長切口或變化患者體位（右側臥位［8］）才能順利完成［7］，而且均有可能導致術中醫(yī)源性損傷（脾臟或胰尾部損傷），甚至被迫行脾切除手術。據(jù)文獻報道，結直腸外科手術中91%的醫(yī)源性脾臟損傷和結腸脾曲的游離有關［9］，而脾臟損傷又會明顯增加結直腸手術后近期和長期的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［10］。一項針對35名經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生的問卷調查顯示，結腸脾曲的游離被認為是結直腸外科最為復雜的手術操作之一［11］。如何準確界定游離范圍，簡化操作步驟，避免周圍臟器的副損傷，從而在技術上降低脾曲游離的難度，一直以來都是結直腸外科臨床研究的熱點問題。

長期以來結腸脾曲游離的范圍和邊界并無準確的界定［1，12］。傳統(tǒng)意義上的脾曲游離是指完全離斷結腸脾曲周圍的附著韌帶（脾結腸韌帶、膈結腸韌帶、網(wǎng)膜囊前方的胃結腸韌帶）以及橫結腸系膜前葉和左結腸系膜后葉，使網(wǎng)膜囊和左側Toldt間隙完全貫通［13］，從而達到使左半結腸腸管從腹后壁完全松解下來的目的。結腸脾曲周圍復雜的解剖關系決定了這一游離過程難度較大，往往耗時也較長，因而也是結直腸外科手術的一大難點。為了降低手術難度，簡化這一操作流程，Gezen等［1］提出部分性脾曲游離的概念,即在充分拓展左側Toldt間隙并游離乙狀結腸和降結腸后，切斷脾結腸韌帶和膈結腸韌帶直至脾臟的體部能夠完全地顯露。同時Gezen等［1］還將部分性和完全性脾曲游離技術進行了系統(tǒng)的比較，雖然發(fā)現(xiàn)部分性和完全性游離技術的術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.2%和36%，但這兩種方法的手術時間、術中出血量和術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義。因此部分性脾曲游離技術較傳統(tǒng)方法在降低手術難度、減小手術創(chuàng)傷方面并未顯示出明顯的優(yōu)勢。從外科解剖學角度看，膈結腸韌帶是連接結腸脾曲和覆蓋于膈肌左后外側之壁層腹膜的堅韌而致密的結構，它是固定結腸脾曲的重要韌帶之一，并且?guī)缀鹾愣ù嬖谟谒袀€體中。膈結腸韌帶在第11肋水平將降結腸起始段的外側壁固定于膈肌的后外側，這就在解剖上造成了整個脾曲成為了所有結腸腸管中最為深在的部分［14］。但迄今為止尚無文獻對直腸低位前切除術中單純離斷膈結腸韌帶的可行性及其效果進行報道。膈結腸韌帶與脾下極關系非常緊密，具有承托支持脾臟的作用［14］。因此，理論上單純離斷膈結腸韌帶即可充分顯露脾下極并使結腸脾曲得到松解。

我們在系統(tǒng)總結國內(nèi)外文獻并結合多年手術經(jīng)驗的基礎上對LSFM技術在直腸低位前切除術中的臨床應用進行了初步探索。發(fā)現(xiàn)該技術可以取得與CSFM相似的脾曲游離效果，LSFM組所有患者在進行限制性脾曲游離后均能保證直腸-結腸無張力吻合，吻合口的血供良好，且手術標本的質量分級均為3級。術中離斷膈結腸韌帶后即可比較充分地顯露脾臟下極，無需切斷脾結腸韌帶即可保證有充分的腸管下拉至盆腔進行吻合，從而最大程度地避免了術中醫(yī)源性脾臟損傷的發(fā)生。另外，由于無需切開左側胃結腸韌帶和橫結腸系膜前葉，所以整個游離過程并未進入網(wǎng)膜囊內(nèi)，也大大降低了胰尾部損傷可能性，提高了手術的安全性并縮短了脾曲游離時間。LSFM組患者未發(fā)生術中脾臟損傷等嚴重并發(fā)癥，術后并發(fā)癥發(fā)生率亦較低。從操作步驟的先后順序上看，我們是在充分拓展左側Toldt間隙，打開乙狀結腸和降結腸外側的腹膜后順勢而上完全切斷膈結腸韌帶的。這樣使得結腸脾曲的游離和左半結腸及其系膜的游離過程合為一體、一氣呵成，無需過多地轉換手術場景，更不需要變化患者的體位，提高了手術的連貫性，有利于縮短學習曲線，方便初學者迅速掌握。

綜上所述，在腹腔鏡直腸低位前切除術中應用LSFM技術可以在取得良好的游離效果的同時大大簡化脾曲游離的操作步驟，提高手術的安全性并降低手術難度，從而具有廣闊的臨床應用前景。當然，由于本研究只是單中心臨床經(jīng)驗的回顧性總結，還需進行大宗病例的對照性回顧研究或多中心前瞻性隨機對照研究獲得更有力的證據(jù)。