李林鋒 陳勇 雷雪 李強

·臨床論著·

瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合咪達唑侖在老年患者無痛胃鏡檢查中的臨床研究

李林鋒*陳勇 雷雪 李強?

（成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610031）

觀察不同靶濃度的瑞芬太尼聯(lián)合咪達唑侖在老年患者無痛胃鏡檢查中的應用。選擇2019年1月至6月于我院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡檢查的120例老年患者，隨機分為I組、II組、III組，每組40例，分別靜脈給予效應室靶控濃度為2、4、6 ng?ml-1的瑞芬太尼及咪達唑侖20 μg?kg-1。檢查中，比較三組患者生命體征，胸壁強直、呼吸抑制、血流動力學波動等副作用發(fā)生情況，以及追加其他麻醉藥物情況；同時記錄患者警覺／鎮(zhèn)靜評分、耐受程度、術(shù)中嗆咳、呃逆等情況以及術(shù)后惡心、嘔吐的情況。Ⅰ組患者存在明顯鎮(zhèn)靜不足的情況。三組患者的心率、血壓、氧飽和度在給藥后，較給藥前均有所下降，Ⅲ組患者氧飽和度下降更明顯（P＜0.05）。Ⅱ組和Ⅲ組呃逆反應明顯低于Ⅰ組（P＜0.05），而Ⅱ組和Ⅲ組相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組術(shù)后惡心嘔吐比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。瑞芬太尼4 ng?ml-1靶控輸注聯(lián)合咪達唑侖在老年患者無痛胃鏡檢查中應用，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果確切、起效快、藥物代謝迅速。

瑞芬太尼；無痛胃鏡；麻醉；老年

胃鏡檢查在上消化道腫瘤的早期診斷中具有重要價值。隨著我國人民生活水平提高和衛(wèi)生保健意識的增強，無痛胃鏡檢查日益常規(guī)化。伴隨著我國人口的老齡化，無痛胃鏡檢查中老年患者比例不斷增加。國內(nèi)外常采用芬太尼或舒芬太尼聯(lián)合咪達唑侖作為老年患者的清醒鎮(zhèn)靜用藥方式，但無論是芬太尼還是舒芬太尼，均具有起效慢、作用時間長的特點，而胃鏡檢查時間通常僅5至10分鐘，且檢查完畢無需額外鎮(zhèn)痛，因此作用時間短的瑞芬太尼可能是更優(yōu)的選擇。目前，臨床上使用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注進行無痛胃鏡檢查的麻醉方式取得了很好的效果[1]。我科于2019年1月至6月，將瑞芬太尼聯(lián)合咪達唑侖用于老年患者胃鏡檢查的清醒鎮(zhèn)靜，收到了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至6月于我院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡檢查的120例老年患者，年齡65～85歲，體重41～75 kg，符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級，隨機分成I、II、III三組，每組40人。排除標準：①嚴重心肺疾病的患者，②交流障礙不能配合的患者。三組患者在年齡、性別、體重、檢查時間上的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表１。

表1 一般情況（±SD，n=40）

1.2 方法

采用隨機、雙盲、對照、前瞻性的研究，將實驗對象隨機分成三組。Ⅰ組：咪達唑侖20 μg?kg-1+瑞芬太尼2 ng?ml-1；Ⅱ組：咪達唑侖20 μg?kg-1+瑞芬太尼4 ng?ml-1；Ⅲ組：咪達唑侖20 μg?kg-1+瑞芬太尼6 ng?ml-1?；颊叱Ｒ?guī)禁食禁飲，檢查前5 min口服丁卡因膠漿5 ml口腔表面麻醉和潤滑。

采用左側(cè)臥位，經(jīng)鼻導管吸氧3～5 L?min-1，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、氧飽和度并記錄基礎(chǔ)值。緩慢推注咪達唑侖20 μg?kg-1，瑞芬太尼從1 ng?ml-1開始效應室靶控輸注，每30 s提高1 ng?ml-1效應室濃度直到目標濃度。達到目標靶濃度1 min，行警覺與鎮(zhèn)靜評分（Observer，s assessment of alertness/ sedation，OAA/S score），開始檢查。如果患者不耐受檢查，則靜脈給于依托咪酯達深度鎮(zhèn)靜下進行檢查，該例患者記為退出實驗。

1.3 觀察指標

1.3.1檢查前觀察指標

記錄患者給藥前的心率、血壓、氧飽和度；給藥期間的呼吸動度、咳嗽情況（瑞芬太尼引起的胸壁強直表現(xiàn)為憋氣和咳嗽）以及有無胸壁強直；達靶濃度1 min時，記錄患者心率、血壓和氧飽和度，并進行OAA/S評分。無痛胃鏡檢查理想的鎮(zhèn)靜深度為中、深度鎮(zhèn)靜，即OAA/S 2~3分。

1.3.2 檢查開始后觀察指標

開始胃鏡檢查時，記錄檢查過程中，患者有無嗆咳和呃逆、記錄檢查時間、檢查結(jié)束即刻OAA/S評分、檢查結(jié)束至患者清醒時間、患者清醒后詢問患者檢查中的遺忘程度（記錄為：無遺忘或有遺忘）。

1.3.3 不良反應

檢查結(jié)束12 h后，由護士電話回訪患者。記錄12 h內(nèi)有無惡心、有無嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學處理

表2 OAA/S評分標準

2 結(jié)果

2.1 患者耐受情況

三組患者給藥時均未觀察到胸壁強直。Ⅰ組患者明顯耐受性較差，有18例（45%）需要追加依托咪酯完成檢查，明顯高于與Ⅱ組（2例、5%）和Ⅲ組（0、0%）（P＜0.05）。

2.2 鎮(zhèn)靜程度和遺忘程度

與Ⅰ組相比，Ⅱ組、Ⅲ組達靶濃度1 min時，OAA/S評分為2~3分的例數(shù)以及百分率均明顯增加（P＜0.05）；而Ⅱ組與Ⅲ組相比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

因為Ⅰ組患者中有18例退出實驗，所以在檢查結(jié)束進行鎮(zhèn)靜和遺忘程度比較時，僅比較Ⅱ組和Ⅲ組。檢查結(jié)束即刻的鎮(zhèn)靜程度（OAA/S評分）和有遺忘患者所占比例，Ⅱ組與Ⅲ組間無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表3。

表3 OAA/S評分情況及遺忘情況（例（%），n=40）

注：與Ⅰ組相比，*P＜0.05。

2.3 呼吸和循環(huán)的變化

給藥后各組患者的心率、血壓、氧飽和度與給藥前相比較均明顯下降（P＜0.05），其中Ⅲ組患者氧飽和度下降最為明顯（P＜0.05），見表4。

表4 給藥前后生命體征（±SD，n=40）

注：與Ⅰ組相比，*P＜0.05；與給藥前相比，#P＜0.05。

2.4 檢查中及檢查后的不良反應

Ⅰ組檢查中發(fā)生呃逆反應的病例數(shù)明顯高于Ⅱ組和Ⅲ組（P<0.05）；而Ⅱ組和Ⅲ組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）.

另外，三組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生的病例數(shù)也無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表5。

表5 術(shù)中及術(shù)后不良反應（例（%），n=40）

注：與Ⅰ組比，*P＜0.05。

3 討論

2017年，中國60歲及以上老年人口已經(jīng)達到2.41億人，占總?cè)丝诒戎?7.3%。預計到2020年，全國老年人口總量會超過2.5億人，占總?cè)丝诒戎亟咏?0%[2]。中國老年人口的快速增長、老齡化壓力日益凸顯，老年健康服務發(fā)展面臨著嚴峻挑戰(zhàn)。而胃腸道疾病是常見病、多發(fā)病，其總發(fā)病率約占人口的20%左右[3]。年齡越大，發(fā)病率越高，特別是60歲以上的老年人更為多見。胃鏡檢查對胃腸道疾病的診斷和治療具有十分重要的意義，但常規(guī)普通胃鏡檢查給患者帶來痛苦，特別是纖維管進入咽喉部所造成的嘔吐反射[4]，往往是高齡患者所無法承受的，因此需要給予老年患者無痛胃鏡檢查。所謂無痛胃鏡就是對患者實施麻醉，讓患者在睡眠或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛中完成檢查。然而，全身麻醉藥物對老年患者，特別是合并脆弱心肺功能的老年患者，會產(chǎn)生嚴重的不良影響，甚至直接影響患者預后。另外，對于合并有消化道基礎(chǔ)疾病，諸如胃腸道梗阻或胃潴留的老年患者，一旦咽反射消失，檢查過程中易發(fā)生返流、誤吸等危及生命的并發(fā)癥。因此，使用安全、鎮(zhèn)痛效果好、無術(shù)后蓄積的瑞芬太尼就成了老年患者進行無痛胃鏡檢查麻醉的選擇之一[5]。

瑞芬太尼是一種激動μ受體的阿片類藥物，在人體內(nèi)1分鐘左右就可迅速達到血-腦平衡，停止注射后通過體內(nèi)非特異性酯酶迅速被水解，而不依賴患者肝、腎功能[6]。因此，瑞芬太尼起效快、停止注射后維持時間也非常短。由于瑞芬太尼不會引起血漿組胺釋放，因而對患者血流動力學影響較為輕微[7]。本研究也發(fā)現(xiàn)，患者靶控輸注瑞芬太尼后能迅速達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，且鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度與藥物血漿濃度呈正相關(guān)。停止輸注后患者均能迅速蘇醒，藥物的后遺效應輕微。瑞芬太尼最大的副作用是心動過緩和低血壓[8]，本研究發(fā)現(xiàn)，患者心動過緩和低血壓的發(fā)生程度與藥物血漿濃度呈正相關(guān)。但心動過緩和低血壓可以通過藥物進行糾正[9]。另外，在我們的研究中還觀察到了瑞芬太尼呼吸遺忘導致的氧飽和度下降的情況發(fā)生，可通過輕拍患者或托下頜刺激后患者呼吸遺忘會即刻好轉(zhuǎn)。

無痛胃鏡檢查術(shù)后最常見的副作用是惡心、嘔吐，這與胃鏡操作中向胃部充填二氧化碳有密切關(guān)系，同時麻醉藥物也可以導致的術(shù)后的惡心、嘔吐[10]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，無痛胃鏡術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，與檢查時所采用的瑞芬太尼效應室濃度無關(guān)。同時，這也說明瑞芬太尼不是引起無痛胃鏡檢查術(shù)后惡心、嘔吐的主要因素。

總之，瑞芬太尼4 ng?ml-1效應室靶控輸注聯(lián)合咪達唑侖在老年患者無痛胃鏡檢查中應用，存在著鎮(zhèn)痛效果確切、起效快、生命體征平穩(wěn)、藥物代謝快的優(yōu)點；其所致心動過緩、低血壓的副作用可以通過藥物糾正，致呼吸遺忘的效應可以通過輕拍患者或托下頜糾正。該方案，在老年患者無痛胃鏡檢查中應用有較好的臨床價值。

1 付衛(wèi)東. 丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼在無痛胃鏡不同入鏡時間點的麻醉效果觀察[J]. 臨床合理用藥雜志, 2017, 10(23): 51-52.

2 馬麗平, 李娜, 楊威, 等. 人口老齡化對我國醫(yī)療服務體系的挑戰(zhàn)[J]. 中國醫(yī)院, 2019, 23(4): 插1, 1-3.

3 王毓麟, 李進, 齊麗娜, 等. 消化道內(nèi)鏡聯(lián)合中醫(yī)藥治療消化道常見疾病的進展[J]. 世界中醫(yī)藥, 2018, 13(7): 1813-1816.

4 左小明, 李同, 王維林. 雙手托下頜法對無痛胃鏡檢查的影響[J]. 吉林醫(yī)學, 2019, 40(1): 41-43.

5 葉姣. 瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯在98例老年胃腸鏡麻醉患者中的臨床應用價值分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2019, 48(16): 2033-2035.

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7 曹金儀, 吳少龍. 瑞芬太尼的藥理學和臨床應用方法初探[J]. 中國藥物經(jīng)濟學, 2017, 12(10): 37-39.

8 王力甚, 趙英明, 倪娟. 瑞芬太尼副作用的防治[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志, 2014, 35(5): 469-472.

9 Cock C, Doeltgen SH, Omari T, et al. Effects of remifentanil on esophageal and esophagogastric junction (EGJ) bolus transit in healthy volunteers using novel pressure-flow analysis[J]. Neurogastroenterol Motil, 2018, 30(2): 94-98.

10 Fontanilla RB, Baker K. Effectiveness of remifentanil and propofol infusion for procedural sedation in patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures: a systematic review protocol[J]. JBI Database System Rev Implement Rep, 2015, 13(4): 114-126.

Clinical study of remifentanil target-controlled infusion combined with midazolam in painless gastroscopy of elderly patients

Li Lin-feng*, Chen Yong, Lei Xue, Li Qiang?

(Department of Anesthesiology, The Third People's Hospital of Chengdu, Chengdu 610031, Sichuan)

To observe the application of different target concentrations remifentanil combined with midazolam in elderly painless gastroscopy.A total of 120 elderly patients who underwent painless gastroscopy in the endoscopy center of our hospital from January to June 2019 were randomly divided into three groups (group I, group II and group III, each with 40 patients). Remifentanil (target concentration of 2, 4, 6 ng?ml-1, respectively) and 20 μg?kg-1midazolam were given intravenously to the effector chamber. During the examination, the vital signs of patients were compared, side effects included chest wall ankylosis, respiratory depression, hemodynamic fluctuation, and the addition of other anesthetic drugs were recorded. Also, the observer's assessment of alertness/sedation (OAA/S) score, tolerance, intraoperative cough, hiccup and postoperative nausea and vomiting were recorded.Patients in Group I had obvious sedative deficiency. Compared with before administration, heart rate, blood pressure and oxygen saturation of all patients were significantly decreased; and oxygen saturation of the patients in group III decreased more obviously (P＜0.05). Compared with hiccup reaction in group II and group III, the difference was not statistically significant (P>0.05), and the incidence rate of two groups was significantly lower than that of group I (P＜0.05). There was no significant difference in postoperative nausea and vomiting among the three groups (P>0.05).Remifentanil 4 ng?ml-1target-controlled infusion combined with midazolam was applied in the painless gastroscopy anesthesia of elderly patients, with definite sedative and analgesic effects, fast onset and rapid drug metabolism.

Remifentanil; Painless gastroscope; Anesthesia; Agedness

李林鋒，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉和分娩鎮(zhèn)痛，Email：33114071@qq. com；

李強，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉和臨床科研管理，Email：jiakun-li@outlook. com。

（2020-1-6）