薛梅

摘 要 在市場經(jīng)濟(jì)不斷完善的條件下，隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制都發(fā)生了深刻的變化，新的環(huán)境給醫(yī)院的發(fā)展和管理帶來了挑戰(zhàn)。由于缺乏科學(xué)的預(yù)算與績效管理體制，所以醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理和運(yùn)行效率低下，阻礙了醫(yī)院服務(wù)能力的提升和業(yè)務(wù)的發(fā)展。本文首先闡述公立醫(yī)院預(yù)算管理與績效管理的概念及作用，然后分析公立醫(yī)院預(yù)算管理與績效管理存在的問題，最后提出預(yù)算管理與績效管理的一體化建設(shè)對(duì)策，希望本研究對(duì)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、落實(shí)醫(yī)院績效管理具有一定的借鑒作用。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 預(yù)算管理 績效管理

隨著醫(yī)改的不斷深入，受國家對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)的鼓勵(lì)政策影響，具有公益性的公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)發(fā)展中面臨巨大壓力，嚴(yán)峻的形勢要求公立醫(yī)院采取有效措施，從規(guī)模擴(kuò)張向精細(xì)化管理方向改變，努力提高醫(yī)院資金的使用效率，提升醫(yī)院運(yùn)營能力，加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算和績效管理一體化建設(shè)，為公立醫(yī)院的發(fā)展和服務(wù)能力提升提供保障。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理與績效管理的概念及作用

按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號(hào)，簡稱《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》），公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，必須建立健全全面預(yù)算管理，所有收入支出納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，圍繞辦醫(yī)方向、社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)管理等方面全面實(shí)施績效考核。

（一）預(yù)算管理是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的主要手段

預(yù)算管理是指以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，通過全面地測算和籌劃未來一定期間的經(jīng)營活動(dòng)和相應(yīng)的財(cái)務(wù)結(jié)果，科學(xué)、合理地配置各項(xiàng)財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)資源，并監(jiān)督和分析執(zhí)行過程，評(píng)價(jià)和反饋執(zhí)行的結(jié)果，指導(dǎo)經(jīng)營活動(dòng)的改善和調(diào)整，進(jìn)而推動(dòng)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的管理活動(dòng)。醫(yī)院全面預(yù)算管理是集計(jì)劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵(lì)、評(píng)價(jià)等功能于一體的貫穿醫(yī)院戰(zhàn)略方針的經(jīng)營機(jī)制，是醫(yī)院全面規(guī)劃的重要抓手，對(duì)醫(yī)院的全局發(fā)展有導(dǎo)向性作用，其以量化的方式表示醫(yī)院一定時(shí)期的目標(biāo)和工作的方向，將目標(biāo)層層分解落實(shí)到各個(gè)部門。公立醫(yī)院要加強(qiáng)經(jīng)營管理、促進(jìn)衛(wèi)生資源有效合理使用，必須把控醫(yī)院發(fā)展方向，做好預(yù)算管理，按醫(yī)院功能定位，在一定時(shí)期內(nèi)，把醫(yī)院發(fā)展方向和規(guī)模增長速度控制在合理的范圍內(nèi)，加強(qiáng)資源的合理配置使用，減少損失浪費(fèi)，達(dá)到預(yù)期的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

（二）績效考核是醫(yī)院發(fā)展管理的“指揮棒”

績效管理通過分解運(yùn)營目標(biāo)，設(shè)定各級(jí)的績效目標(biāo)，溝通、反饋和考核部門和個(gè)人的績效，從而將個(gè)人、部門與醫(yī)院目標(biāo)結(jié)合，提高醫(yī)院整體績效?？冃Э己耸强冃Ч芾淼闹匾h(huán)節(jié)，是對(duì)責(zé)任主體在考評(píng)期間績效目標(biāo)的完成情況的考核，通過考核可以肯定成績、找出不足，從而提高職工積極性和醫(yī)院競爭力。績效考核是現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理和控制的主要手段，突出以關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)為主的導(dǎo)向原則，制定定性與定量相結(jié)合的體現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、每年的戰(zhàn)略目標(biāo)、運(yùn)營管理目標(biāo)和重點(diǎn)工作任務(wù)的關(guān)鍵指標(biāo)，并對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)加以權(quán)重區(qū)分，作為衡量部門、個(gè)人業(yè)績的依據(jù)，指引醫(yī)院、部門以及個(gè)人工作的方向，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展管理有“指揮棒”的作用。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理及績效管理存在的問題

長期以來，很多醫(yī)院為適應(yīng)政策要求，已開展預(yù)算管理、績效考核管理，但沒有發(fā)揮其實(shí)質(zhì)性的作用，存在以下方面問題：

（一）認(rèn)識(shí)程度不夠

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確指出，科學(xué)合理地編制預(yù)算是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要任務(wù)，醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度。但很多醫(yī)院首先在思想上不夠重視，醫(yī)院的高層管理者對(duì)財(cái)務(wù)部門的工作，通常只關(guān)注醫(yī)療收入支出的多少、有沒有結(jié)余，認(rèn)為醫(yī)院預(yù)算只是財(cái)務(wù)部門的事，是幾個(gè)人推算一下的簡單操作，導(dǎo)致對(duì)財(cái)務(wù)工作者的要求、管理、專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠重視。隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者出于戰(zhàn)略規(guī)劃考慮，重新認(rèn)識(shí)醫(yī)院預(yù)算管理，但還僅限于表層框架，沒有更好地宣傳，醫(yī)院其他各部門難以達(dá)成共識(shí)，不能配合醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的開展，預(yù)算管理不能落到實(shí)處，難以發(fā)揮在醫(yī)院管理中的作用。

醫(yī)療工作者對(duì)績效最多的理解是，績效即獎(jiǎng)金，是醫(yī)院給予醫(yī)務(wù)工作者的工作報(bào)酬，不能理解和認(rèn)同醫(yī)院按照各系列崗位人員分類分指標(biāo)的綜合考核管理，認(rèn)為這是把簡單的事情復(fù)雜化，尤其對(duì)條條框框的服務(wù)質(zhì)量、管理效能等各項(xiàng)指標(biāo)的考核要求更是表示否定，“有收入有工作量就要給我發(fā)獎(jiǎng)金”的思想觀念阻礙了績效的杠桿效應(yīng)的發(fā)揮，特別是把醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度執(zhí)行與績效掛鉤很難，不利于現(xiàn)代醫(yī)院管理的建設(shè)。

（二）會(huì)計(jì)專業(yè)人員技術(shù)力量薄弱

預(yù)算與績效管理工作基本是由財(cái)務(wù)工作者具體操作，隨著科技的進(jìn)步，會(huì)計(jì)傳統(tǒng)意義上的核算功能逐漸弱化，核算會(huì)計(jì)進(jìn)一步向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型。財(cái)務(wù)分析、風(fēng)險(xiǎn)管理等職能的重要性大幅度提高，職能趨向于醫(yī)院戰(zhàn)略和運(yùn)營管理。深化醫(yī)改的大環(huán)境對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)的業(yè)務(wù)水平提出了更高的要求，但醫(yī)院會(huì)計(jì)專業(yè)技術(shù)人員水平參差不齊，三級(jí)以下公立醫(yī)院會(huì)計(jì)的水平相對(duì)更低，很多還是停留在算數(shù)字的表面階段，沒有掌握先進(jìn)的技術(shù)方法，不能通過運(yùn)營指標(biāo)進(jìn)行更深層次的財(cái)務(wù)分析和風(fēng)險(xiǎn)管控，無法判定、預(yù)防、解決醫(yī)院運(yùn)營管理的漏洞，不能把預(yù)算管理與績效管理運(yùn)用到現(xiàn)代醫(yī)院管理中、以提高預(yù)算與績效管理的科學(xué)性。

（三）制度體系不健全

完善的制度體系是管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要保證。由于缺少醫(yī)院全面預(yù)算與績效考核管理制度體系，預(yù)算與績效考核管理隨意性較大，執(zhí)行偏差嚴(yán)重，尤其很多醫(yī)院在原來已制定方案的基礎(chǔ)上隨意增加預(yù)算和考核指標(biāo)，形成超額預(yù)算，考核沒有效果。比如當(dāng)前公立醫(yī)院實(shí)行的醫(yī)?？傤~預(yù)付，如不對(duì)醫(yī)院全年的業(yè)務(wù)發(fā)展情況作總體規(guī)劃，不分解測算、考量各項(xiàng)財(cái)務(wù)營運(yùn)指標(biāo)，不按屬地政策全面分析參保人員情況，結(jié)果是一年時(shí)間過半而資金所剩無幾，再簡單用少收病人的辦法，就會(huì)形成新的醫(yī)患矛盾。再比如醫(yī)院反映醫(yī)院員工績效水平的考核，方案原則雖包含“動(dòng)態(tài)調(diào)整”，但是囿于績效管理制度體系，沒有相關(guān)監(jiān)督，調(diào)整偏離，最終達(dá)不到激勵(lì)效果。

（四）預(yù)算管理與績效考核管理脫節(jié)

基于現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)管理需求，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門分類管理，下設(shè)會(huì)計(jì)、核算（或經(jīng)管）、資產(chǎn)等崗位部門，由于缺乏統(tǒng)一的管理制度體系、明確的崗位職責(zé)劃分、完整的工作流程以及內(nèi)控監(jiān)督考核機(jī)制，本應(yīng)該統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制變成一把散沙，預(yù)算管理與績效考核的管理目標(biāo)內(nèi)容、口徑、指標(biāo)不一致，形成預(yù)算執(zhí)行差異，造成醫(yī)院在人、財(cái)、物等資源上的浪費(fèi)。預(yù)算編制部門和績效考核部門孤立存在，預(yù)算管理和績效指標(biāo)脫節(jié)，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

三、預(yù)算管理與績效考核管理一體化建設(shè)的策略

在醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)中，預(yù)算管理需要借助有效的績效管理體系來實(shí)現(xiàn);醫(yī)院績效管理是為醫(yī)院的戰(zhàn)略管理服務(wù)的，是對(duì)醫(yī)院總體目標(biāo)的分解、細(xì)化和落實(shí)的過程，為有力督促各部門完成預(yù)算目標(biāo)，必須加強(qiáng)以全面預(yù)算為導(dǎo)向、達(dá)成預(yù)算與績效管理和諧統(tǒng)一的一體化建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，提升醫(yī)院的競爭力。

（一）建立有效的全面預(yù)算管理與績效考核管理制度

醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，要基于醫(yī)改政策的指引和醫(yī)院整體規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定操作性強(qiáng)的全面預(yù)算與績效考核管理制度體系，設(shè)計(jì)完整的工作流程，確定每個(gè)環(huán)節(jié)崗位部門和責(zé)任人，逐層分解制定的總體目標(biāo)，建立從預(yù)算編制到審批、執(zhí)行、控制、評(píng)價(jià)考核等一系列制度。為保證預(yù)算編制的科學(xué)性和執(zhí)行的有效性，必須加強(qiáng)監(jiān)督考核機(jī)制的建設(shè)，使績效考核管理貫穿預(yù)算的整個(gè)過程。加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算與績效管理制度體系的建設(shè)，通過對(duì)醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)的分解、設(shè)定、溝通、反饋、考核，將個(gè)人、部門與醫(yī)院的總目標(biāo)結(jié)合，提高醫(yī)院的整體績效和管理能力。

（二）增加認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)高素質(zhì)財(cái)務(wù)人才培養(yǎng)

為保障預(yù)算管理等財(cái)務(wù)制度的有效實(shí)施，使各項(xiàng)財(cái)務(wù)指標(biāo)分析在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中發(fā)揮應(yīng)有的作用，必須高度重視對(duì)財(cái)務(wù)人才的實(shí)踐培養(yǎng)，解放財(cái)務(wù)工作者的核算職能，為核算會(huì)計(jì)向管理會(huì)計(jì)過渡提供支持，充分發(fā)揮其在醫(yī)院管理中的作用，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平。要充分認(rèn)同財(cái)務(wù)工作者在醫(yī)院運(yùn)營管理中的作用，激發(fā)他們對(duì)會(huì)計(jì)工作的熱情，增強(qiáng)財(cái)務(wù)工作的責(zé)任感和使命感。專業(yè)知識(shí)是財(cái)務(wù)工作者的立職之本，有其專業(yè)的特殊性，必須有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)背景和熟練應(yīng)用能力，要通過不斷學(xué)習(xí)，與實(shí)踐相結(jié)合，與同行交流，開闊視野，拓展知識(shí)面，提高財(cái)務(wù)工作者的專業(yè)能力。另外，要重視業(yè)務(wù)考核和業(yè)務(wù)質(zhì)量。會(huì)計(jì)職業(yè)能力考核是對(duì)財(cái)務(wù)工作者專業(yè)素質(zhì)的重要檢驗(yàn)，應(yīng)鼓勵(lì)財(cái)務(wù)工作者多參與各類資格認(rèn)證考試，更好地結(jié)合平時(shí)實(shí)踐中的問題與系統(tǒng)理論知識(shí)。此外，要培養(yǎng)財(cái)務(wù)工作者良好的職業(yè)道德，通過加強(qiáng)職業(yè)道德素質(zhì)建設(shè)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，規(guī)范行為，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德觀念和職業(yè)責(zé)任感。

（三）加強(qiáng)部門溝通，建立和完善以預(yù)算為導(dǎo)向的績效考核指標(biāo)

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦〔2019〕4號(hào)）和《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績效考核的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號(hào)）就公立醫(yī)院績效考核明確了四大系列考核指標(biāo)，其各項(xiàng)指標(biāo)的完成，需要醫(yī)院根據(jù)公立醫(yī)院的功能定位和發(fā)展規(guī)劃確定目標(biāo)。為保障目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要提前預(yù)算，結(jié)合實(shí)際操作，合理客觀地確定指標(biāo)權(quán)重，保證在預(yù)算的導(dǎo)向下考核指標(biāo)體系的順利執(zhí)行，達(dá)到良性競爭、循環(huán)激勵(lì)的作用。為此，要按照統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理的財(cái)務(wù)制度要求，績效考核部門與財(cái)務(wù)預(yù)算部門相互依托、利用，在全面預(yù)算的指引下，加強(qiáng)對(duì)績效考核指標(biāo)的全面性、適用性、導(dǎo)向性的綜合選擇考慮，這樣才能保證醫(yī)院整體目標(biāo)的完成，才能體現(xiàn)績效實(shí)施的質(zhì)量。檢視預(yù)算執(zhí)行的好壞需要借助績效管理的監(jiān)督評(píng)價(jià)考核功能，把績效考核管理運(yùn)用到預(yù)算管理的全過程，保證預(yù)算管理有效執(zhí)行。

四、結(jié)語

在新醫(yī)改背景下，迫切要求公立醫(yī)院加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，尤其是以預(yù)算為導(dǎo)向、以績效為“指揮棒”的預(yù)算與績效管理一體化建設(shè)。本研究分析在預(yù)算與績效管理一體化建設(shè)過程中存在的問題，并針對(duì)存在的問題，提出完善預(yù)算與績效考核管理制度體系、加強(qiáng)高素質(zhì)會(huì)計(jì)人才培養(yǎng)和建立完善的考核指標(biāo)體系的策略，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化建設(shè)，保障醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率的提高，對(duì)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化、促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度有效落實(shí)起借鑒作用。

（作者單位為明光市中醫(yī)院）

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