王斐

[摘?要]這篇文章是一篇音樂(lè)治療的臨床案例，主要是講音樂(lè)治療應(yīng)用于老年癡呆晚期患者，以降低焦慮并提高社交技能。K處于老年癡呆晚期并患有其他并發(fā)癥，在接受了三個(gè)月音樂(lè)治療以后，她的社交技能有所提高，達(dá)到了治療師制定的短期目標(biāo)。降低焦慮雖然沒(méi)有達(dá)到治療師制定的短期目標(biāo)，但也有了很好的效果。治療師根據(jù)K的特殊情況，一點(diǎn)點(diǎn)改變治療方法，最終找到了最適合K的治療方法，并且達(dá)到了效果。雖然K喪失了語(yǔ)言功能，但是治療師找到了一種能和K溝通的方式。很遺憾的是，由于癡呆狀況的迅速惡化，K在完成整個(gè)療程之前去世了，所以治療師只收集到短短三個(gè)月的數(shù)據(jù)，但從這三個(gè)月的數(shù)據(jù)能看出K的巨大變化，以及音樂(lè)治療對(duì)于K的作用。

[關(guān)鍵詞]音樂(lè)治療;老年癡呆;案例分析

[中圖分類(lèi)號(hào)]R749.4?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A?[文章編號(hào)]1007-2233（2020）03-0167-03

[作者簡(jiǎn)介]王?斐（1990—?），女，武漢音樂(lè)學(xué)院教師。（武漢430000）

一、簡(jiǎn)?介

癡呆癥是多種認(rèn)知缺陷的發(fā)展，包括記憶損傷，是由于多種潛在病因?qū)е碌拇竽X病理變化的直接生理影響。超過(guò)55種疾病會(huì)導(dǎo)致癡呆。它主要發(fā)生于生命晚期。在60歲時(shí)，發(fā)病率約為1%，每5年翻一番，到85歲，達(dá)到30%到50%。癡呆癥的診斷是由記憶障礙、失用癥、執(zhí)行功能的改變（抽象思維、計(jì)劃、定序等）來(lái)判斷的[1]。癡呆癥可以像阿爾茲海默癥那樣是漸進(jìn)性的。阿爾茲海默癥是最常見(jiàn)的癡呆癥。在工業(yè)國(guó)家，約有70%的癡呆癥病例。

各種各樣的問(wèn)題，以各種各樣的方式影響著癡呆癥患者。癡呆的典型癥狀包括：（a）記憶、學(xué)習(xí)、注意力和判斷力逐漸下降;（b）在時(shí)間和空間上迷失方向;（c）文字運(yùn)用和溝通困難;（d）人格的改變。漸進(jìn)性癡呆，不管它是由于阿爾茲海默癥、帕金森病或其他原因引起的，最終會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的身體、認(rèn)知和社會(huì)功能障礙。

對(duì)于患有晚期癡呆癥的人來(lái)說(shuō)，他們的癥狀會(huì)發(fā)生變化。每一個(gè)患有癡呆癥的人都以自己的方式在體驗(yàn)這種疾病?；加猩眢w或情感不適的晚期癡呆癥患者所表現(xiàn)出的常見(jiàn)癥狀是：煩躁、坐立不安、重復(fù)的動(dòng)作;緊張的肌肉;重復(fù)的語(yǔ)言和增加喊叫;認(rèn)知能力下降，功能減退或戒斷;睡眠模式的變化和下降;血壓，脈搏增高。[2]

當(dāng)他們的行為受到挑戰(zhàn)時(shí)，他們會(huì)很激動(dòng)，很容易感到沮喪。他們無(wú)法參加日?；顒?dòng)或?qū)υ?huà)。有時(shí)，即使他們醒著，自己也不會(huì)意識(shí)到。

二、病例報(bào)告

K（1942年9月18日—2016年5月16日）是白人女性，出生于美國(guó)中北部的威斯康星州一個(gè)叫拉客的城市。K在55歲之前，一直在中學(xué)里當(dāng)體育老師。她與自己的丈夫第二次離婚之后，在她62歲那年，被診斷出患有失語(yǔ)癥和老年癡呆。在那之后，K仍然和前夫生活直到2014年底。在那段時(shí)間里，她的癡呆變得更加嚴(yán)重。2015年1月，K搬進(jìn)了一家有特殊護(hù)理設(shè)備的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（Colorado Lutheran Home， CLH）。

三、醫(yī)療資料

第一次進(jìn)入CLH的時(shí)候，K雖然患有較嚴(yán)重的失語(yǔ)癥，但是仍然能夠進(jìn)行口頭交流。K的短期和長(zhǎng)期記憶有一定程度的受損。她無(wú)法回憶起當(dāng)前的季節(jié)、自己房間的位置、護(hù)理人員的名字或面孔，也無(wú)法回憶起她在療養(yǎng)院里的情況。由于癡呆，K經(jīng)常表現(xiàn)出注意力不集中和思維紊亂的情況。由于認(rèn)知能力受到嚴(yán)重的損傷，K沒(méi)有辦法做日常的決策，全都依靠她的護(hù)理人員對(duì)她的了解和預(yù)測(cè)來(lái)判斷她的日常需求。K在睡眠上有些困難，而且脾氣變得很不好，很容易生氣。在她適應(yīng)了CLH的環(huán)境以后，她開(kāi)始參加一些活動(dòng)，比如繪畫(huà)和音樂(lè)小組，除此之外，K也樂(lè)于幫助護(hù)理人員折疊毛巾。由于她癡呆惡化的速度比較快，一年零兩個(gè)月后，她已經(jīng)不再能夠表達(dá)她的需求和進(jìn)行對(duì)話(huà)了。她越來(lái)越多表現(xiàn)出不安，非常激動(dòng)，經(jīng)常大聲喊叫。由于她對(duì)于進(jìn)食和吞咽食物的意識(shí)下降，她的食欲也開(kāi)始下降。K的這些癥狀變化并不是抑郁癥的征兆或病癥，而是與她的整體健康下降有關(guān)。K沒(méi)有任何精神病的癥狀，也沒(méi)有表現(xiàn)出身體行為癥狀，但這個(gè)時(shí)候的K已經(jīng)無(wú)法自主行走了。

在K診斷出晚期癡呆的同時(shí)，她還同時(shí)被診斷出患有與癡呆相關(guān)的行為障礙、高血壓、煩躁不安和焦躁不安、失語(yǔ)癥、吞咽困難，妄想障礙。與此同時(shí)，K還患有維生素D缺乏、便秘、尿路感染、焦慮、失眠、單一發(fā)作的重度抑郁障礙。

在老年癡呆的末期，K對(duì)周?chē)沫h(huán)境和人沒(méi)有了意識(shí)。她持續(xù)表現(xiàn)出注意力不集中，精神運(yùn)動(dòng)遲緩和意識(shí)水平的變化。K無(wú)法獨(dú)自行走，也無(wú)法使用輪椅，大部分時(shí)間都在躺椅或者床上度過(guò)。

四、音樂(lè)資料

第一次進(jìn)入CLH的時(shí)候，K接受了音樂(lè)治療師的采訪(fǎng)。K說(shuō)自己以前從來(lái)沒(méi)有上過(guò)音樂(lè)課，但她喜歡音樂(lè)！她也喜歡跳舞和唱歌。她喜歡Barbara Streisand、約翰尼·卡什、凱倫·卡彭特、披頭士樂(lè)隊(duì)等老搖滾樂(lè)隊(duì)，以及所有的圣誕歌。她似乎喜歡各種各樣的音樂(lè)。她的家人在她的房間里放了CD播放器和很多的CD。她的護(hù)理人員會(huì)在K的房間里播放CD。她幾乎總是唱著古老的愛(ài)國(guó)歌曲，如“American the Beautiful” “My Country Tie of Thee”“God Bless America”和“Amazing Grace”。她還喜歡聽(tīng)古典音樂(lè)電臺(tái)，調(diào)頻88.1廣播中的音樂(lè)，并跟著一起演唱。

五、音樂(lè)治療干預(yù)

對(duì)K提供一對(duì)一音樂(lè)治療服務(wù)的原因是她的癡呆狀況快速惡化。前一個(gè)星期她還能行走，一個(gè)星期之后，她再也沒(méi)有站起來(lái)過(guò)。當(dāng)K不能行走以后，她會(huì)大喊大叫，發(fā)出噪聲。由于她的運(yùn)動(dòng)能力有限，她的大部分時(shí)間都是在她的關(guān)著門(mén)的房間里度過(guò)。

在2016年2月底，音樂(lè)治療師根據(jù)K的初步音樂(lè)治療評(píng)估，建立了音樂(lè)治療的干預(yù)目標(biāo)。這些干預(yù)治療的目標(biāo)是為了最大化K現(xiàn)有的認(rèn)知能力。

音樂(lè)治療師制定的第一個(gè)干預(yù)目標(biāo)是減輕K的焦慮。短期治療目標(biāo)是：截至2016年6月15日，在連續(xù)三次，每次30分鐘的治療活動(dòng)中，K至少保持連續(xù)的10分鐘安靜（不大聲喊叫）。

第二個(gè)長(zhǎng)期干預(yù)目標(biāo)是提高社交技能。短期治療目標(biāo)是：截至2016年6月15日，在連續(xù)三次，每次30分鐘的治療活動(dòng)中，K將會(huì)通過(guò)眼神交流，握手/揮手等形式與治療師/同伴互動(dòng)，至少五次。

每周兩次的治療安排在K的房間里，提供了一個(gè)私人的、安靜的、沒(méi)有干擾的環(huán)境。不幸的是，音樂(lè)治療療程并沒(méi)有持續(xù)到2016年6月15日。K的病情快速惡化，每一周她的行為舉止都在發(fā)生變化。5月初，K的情況與音樂(lè)治療師第一次評(píng)估時(shí)有了很大的改變。她的表情變得更麻木，眼神交流變少，體重下降，聲音變得柔軟，再也沒(méi)辦法大喊大叫。在2016年5月13日，K開(kāi)始出現(xiàn)了臨終的征兆，最終于2016年5月16日早晨去世。

在第一個(gè)月的音樂(lè)治療過(guò)程中，音樂(lè)治療師使用了不同的樂(lè)器，并嘗試了不同的方法來(lái)鼓勵(lì)K達(dá)到目標(biāo)。但幾乎沒(méi)有任何一種方法有效。治療師嘗試了使用鋼琴、吉他、鼓和各種打擊樂(lè)器來(lái)現(xiàn)場(chǎng)演奏音樂(lè)。從治療師觀察到的K的反應(yīng)來(lái)看，這些樂(lè)器都對(duì)她產(chǎn)生了刺激作用，并使她增加了焦慮，因?yàn)镵喊叫得越來(lái)越大聲，同時(shí)她伸出手試圖在空氣中抓住些什么。治療師也曾嘗試讓K用手指來(lái)彈撥吉他琴弦、觸摸鼓邊、琴的鍵盤(pán)、鈴鐺和小鋼球，試圖讓她得到更多的感官體驗(yàn)，看看是否能減輕她的焦慮。盡管K對(duì)治療師移動(dòng)她的手指不反感，但她仍然大喊大叫，表現(xiàn)出麻木的表情，沒(méi)有眼神交流。

通過(guò)第一個(gè)月的音樂(lè)治療，音樂(lè)治療師對(duì)K的了解也越來(lái)越多，同時(shí)意識(shí)到，K只對(duì)幾首歌有不同的反應(yīng)。大多數(shù)時(shí)候，K聽(tīng)到歌曲都會(huì)大喊大叫。例如，K會(huì)持續(xù)喊叫20-30秒，然后停一會(huì)兒，再繼續(xù)喊叫，這樣周而復(fù)始。但是當(dāng)治療師唱“Hey Jude” “Daisy， Daisy”“Hes got his whole world in his hand”“Yellow submarine”“Danny Boy”等歌的時(shí)候，K雖然也在大喊大叫，但是她喊叫的方式和在聽(tīng)到別的歌的時(shí)候有所不同。當(dāng)聽(tīng)到這些歌的時(shí)候，K不會(huì)間斷性地喊叫，基本上從這首歌開(kāi)始一直喊叫到這首歌結(jié)束，中間幾乎不間斷。當(dāng)治療師意識(shí)到這一點(diǎn)后，又嘗試了幾次，發(fā)現(xiàn)這不是偶然現(xiàn)象，每一次當(dāng)治療師一唱這些熟悉的歌曲時(shí)，K的反應(yīng)是一樣的，都會(huì)從頭喊到尾，好像她是在用自己的方式和治療師一起唱這些歌。

治療進(jìn)行到了2016年4月初，治療師試圖在治療過(guò)程中不使用任何樂(lè)器，只是坐在離K很近的位置，用柔和的聲音哼唱著歌，同時(shí)輕拍她的手。這種方法對(duì)K的效果非常好。有時(shí)，當(dāng)輕拍她的手哼唱時(shí)，她會(huì)看著你，甚至用力抓住你的手指。在2016年4月6日，當(dāng)治療師第二次使用這種方法時(shí)，K達(dá)到了她的目標(biāo)2。在那之后，K在2016年4月8日，2016年4月13日和2016年4月15日連續(xù)三次達(dá)到了目標(biāo)2。在2016年4月8日，K也達(dá)到了她的目標(biāo)1，通過(guò)在30分鐘的音樂(lè)治療中至少連續(xù)10分鐘不大喊大叫來(lái)降低她的焦慮感。這也是K在整個(gè)音樂(lè)治療過(guò)程中唯一一次達(dá)到她的目標(biāo)。K在5月初開(kāi)始表現(xiàn)出了行為變化，她并沒(méi)有像以前那樣大喊大叫，體重也減輕了，開(kāi)始變得很安靜，聲音變得低沉和柔和。因此，即使在5月份的音樂(lè)治療期間，她有超過(guò)10分鐘沒(méi)有大喊大叫，但治療師并沒(méi)有把這些作為達(dá)到目標(biāo)1的證據(jù)。 因?yàn)镵的這些改變，音樂(lè)治療師與K的治療團(tuán)隊(duì)討論，最后認(rèn)為沒(méi)有必要重新評(píng)估K的情況并制定新的治療目標(biāo)了。

2016年4月15日，在治療期間，K說(shuō)了三次“是的”，兩次“好吧”，一次“OK”，一次“啦啦啦”，與治療師有一次的眼神接觸，一次與其他人的眼神交流。這對(duì)治療師來(lái)說(shuō)是一個(gè)驚喜，因?yàn)樽詮呐cK第一次見(jiàn)面以來(lái)，K并沒(méi)有語(yǔ)言表達(dá)。當(dāng)治療師唱“Hey Jude”的時(shí)候，K從歌曲的開(kāi)頭一直喊到了結(jié)尾。當(dāng)治療師唱到里面一句歌詞“For now you know that its a fool”的時(shí)候，K回答“是！是！”當(dāng)治療師唱“Daisy， Daisy”時(shí)，K用“啦啦啦”一起合唱。在治療師演唱了《黃色潛水艇》之后，問(wèn)K “你喜歡這首歌嗎？” K回答說(shuō)“OK”“好吧”。在音樂(lè)治療過(guò)程中，治療師被K的這些舉動(dòng)深深地觸動(dòng)了。不幸的是，由于個(gè)人原因，治療師在這次會(huì)議后的兩周內(nèi)無(wú)法繼續(xù)與K見(jiàn)面。兩周之后，K的情況像之前描述的那樣改變了很多，這種方法已經(jīng)不再適用于她了。

六、討?論

為那些處于老年癡呆晚期的病人設(shè)計(jì)治療方案，以此來(lái)減少伴隨惡化過(guò)程的痛苦，對(duì)治療師來(lái)說(shuō)是一個(gè)獨(dú)特的挑戰(zhàn)。對(duì)這些人來(lái)說(shuō)，音樂(lè)治療的干預(yù)通常是一種緩和的形式，可以被用來(lái)提供心理安慰。

過(guò)多的刺激、不足或不適當(dāng)?shù)拇碳?huì)導(dǎo)致行為障礙、易怒、恐懼或恐慌。[3]治療師通過(guò)嘗試不同的樂(lè)器，使用了不同的方式感官接觸方式，但是K除了大喊大叫以外，并沒(méi)有對(duì)這些方法做出任何不同的反應(yīng)。這可能是因?yàn)樗械倪@些方法對(duì)她來(lái)說(shuō)都過(guò)于刺激了。當(dāng)治療師意識(shí)到這一點(diǎn)并改變了方法，只使用柔和的歌唱和適當(dāng)?shù)奈锢斫佑|時(shí)，K開(kāi)始有了反應(yīng)。

治療師在音樂(lè)治療的療程中發(fā)現(xiàn)了一些有趣的現(xiàn)象，盡管晚期老年癡呆患者不能使用語(yǔ)言，但他們還是能與他人交流的。K的一個(gè)鄰居叫L，她也處于老年癡呆的末期，她能夠走路，但是不能和別人交談。她唯一能說(shuō)的就是“啦啦啦”。她白天經(jīng)常會(huì)到K的房間看看K在干什么，有時(shí)候她會(huì)躺在K的床上睡在她旁邊。有一次，當(dāng)治療師和K進(jìn)行音樂(lè)治療的時(shí)候，L走進(jìn)來(lái)，躺在K的床上。她輕拍著K的手，K回答她“是，好的”。從那之后，每當(dāng)治療師和K進(jìn)行音樂(lè)治療的時(shí)候，總會(huì)邀請(qǐng)L一起來(lái)參與。每一次，當(dāng)L進(jìn)K的房間的時(shí)候，K能感覺(jué)到，她會(huì)把眼珠轉(zhuǎn)向L的方向跟她進(jìn)行眼神交流。兩個(gè)老年癡呆晚期患者存在這樣的聯(lián)系實(shí)在令人驚訝。

當(dāng)治療師意識(shí)到老年癡呆患者存在這樣神奇的聯(lián)系之后，她試圖使用這種方法與K交流。有時(shí)在音樂(lè)治療期間，當(dāng)K大喊大叫并試圖在空氣中抓住什么的時(shí)候，治療師會(huì)握住她的手，然后說(shuō)“是的，K，我明白”，“是的，我明白你的意思”，“是的，我知道”。K聽(tīng)到這樣的回答后，她會(huì)回答“是”“好”，并冷靜下來(lái)，把手放回床上。雖然治療師不知道她想表達(dá)什么，但她表現(xiàn)得就像她能理解K一樣，這種與K“交流”的方式讓K感覺(jué)更舒服，感覺(jué)到自己說(shuō)的話(huà)被人聽(tīng)懂了，理解了。這種方法在幫助晚期癡呆癥患者與他人互動(dòng)，以及增強(qiáng)他們的自尊心、“人格”和生活質(zhì)量方面是非常重要的。

總?結(jié)

本案例研究的局限性是：1.音樂(lè)治療的時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，因此數(shù)據(jù)不能完全反映治療老年患者在焦慮和社交方面的治療效果。2.一周兩次的音樂(lè)治療沒(méi)有持續(xù)整個(gè)療程。在2016年4月15日以后，K有兩周的時(shí)間沒(méi)有接受音樂(lè)治療，這可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響。

在未來(lái)的研究中，研究人員應(yīng)該考慮收集至少半年的數(shù)據(jù)，并在結(jié)構(gòu)化觀察環(huán)境下收集數(shù)據(jù)。此外，未來(lái)的研究還可以使用其他音樂(lè)治療手段去探索一些領(lǐng)域，包括個(gè)人或者群體的老年癡呆晚期患者。

注釋?zhuān)?/p>

[1]Mace，N.Report of a survey of day care centers.Pride Institute journal of long term home health care，1984（04）：38—39.

[2]Palmer，M.D.（1977）.Music therapy in a comprehensive program of treatment and rehabilitation for the geriatric resident.Journal of music therapy，1977，14（04）：190—197.

[3]Powell，J.A.Communication interventions in dementia.Reviews in Clinical Gerontology，2000， 10（02）：161—168.

（責(zé)任編輯：張洪全）