宣璐璐，耿承軍，夏云寶，楊曉亮，楊莉月

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)無(wú)錫臨床學(xué)院放射科，江蘇 無(wú)錫 214044；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院放射科，江蘇 無(wú)錫 214044)

內(nèi)聽(tīng)道位置較深在，其內(nèi)有面聽(tīng)神經(jīng)及小血管等重要結(jié)構(gòu)。面聽(tīng)神經(jīng)纖細(xì)，周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，各種原因?qū)е碌拿媛?tīng)神經(jīng)功能障礙在神經(jīng)科及耳鼻咽喉科所占比例較大，主要臨床表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、耳聾、面肌痙攣及疼痛等。清晰顯示面聽(tīng)神經(jīng)及其異常對(duì)診斷該區(qū)域病變、選擇治療方式具有重要意義。MRI軟組織分辨率高，是內(nèi)聽(tīng)道區(qū)病變的首選檢查方法；但常規(guī)MR掃描層較厚、間隔較大，導(dǎo)致神經(jīng)顯示率低[1]，常漏診、誤診[2]微小病灶。三維顱腦容積成像(three-dimension brain volume imaging， 3D-BRAVO)為顱腦薄層容積掃描技術(shù)，組織分辨率高，可進(jìn)行多角度重建，顯示更多解剖細(xì)節(jié)，有利于發(fā)現(xiàn)更多小病灶。本研究探討3D-BRAVO增強(qiáng)MR掃描對(duì)內(nèi)聽(tīng)道區(qū)病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月—2018年5月81例于安徽醫(yī)科大學(xué)無(wú)錫臨床學(xué)院接受診治的內(nèi)聽(tīng)道區(qū)病變患者(116個(gè)病灶)，男40例，女41例；年齡15～79歲，平均(54.9±12.7)歲；主要癥狀包括不同程度聽(tīng)力下降、耳鳴、眩暈、平衡失調(diào)、面部麻木及感覺(jué)異常等。其中39例接受手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)良性病變38例(腦膜瘤12例、聽(tīng)神經(jīng)瘤24例、舌咽神經(jīng)瘤2例)，惡性腦膜瘤1例；余42例未經(jīng)手術(shù)治療，良性5例(面神經(jīng)炎3例、神經(jīng)纖維瘤病2例)，惡性37例(1例轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)病灶不明；腦膜癌病36例，原發(fā)病灶均經(jīng)病理證實(shí)，其中肺癌轉(zhuǎn)移19例、膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移6例、鼻咽癌轉(zhuǎn)移3例、乳腺癌轉(zhuǎn)移3例、胃癌轉(zhuǎn)移2例、膽囊癌轉(zhuǎn)移1例、直腸癌轉(zhuǎn)移1例及淋巴瘤轉(zhuǎn)移1例)。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDx 3.0T雙梯度MR掃描儀，8通道相控陣頭顱線圈。囑患者仰臥，先行MR常規(guī)掃描，包括軸位、矢狀位T1 FLAIR序列及軸位FSE T2W、T2 FLAIR序列掃描。參數(shù)：T1 FLAIR序列，TR 1 800 ms, TE 24 ms，TI 760 ms；FSE T2W序列，TR 7 000 ms，TE 97 ms，回波鏈長(zhǎng)度(echo train length, ETL)32；T2 FLAIR序列，TR 8 002 ms，TE 168 ms，TI 2 100 ms；以下參數(shù)各序列相同，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣512×512，層厚5 mm，層間距1.5 mm。之后經(jīng)靜脈注入對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，先行顱腦灌注掃描，再行3D-BRAVO增強(qiáng)掃描，最后行常規(guī)增強(qiáng)掃描。3D-BRAVO增強(qiáng)掃描參數(shù)：TR 7.8 ms，TE 3.0 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣512×512，掃描層厚1.2 mm，重疊層間距0.6 mm。常規(guī)軸位、矢狀位、冠狀位T1 FLAIR序列增強(qiáng)掃描參數(shù)與平掃相同。

1.3 圖像分析 將圖像上傳至ADW4.4工作站，對(duì)3D-BRAVO增強(qiáng)原始圖像進(jìn)行多平面重建(multiplanar reconstruction， MPR)后處理，從多角度、多方位觀察內(nèi)聽(tīng)道、面聽(tīng)神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道段及毗鄰結(jié)構(gòu)。將面聽(tīng)神經(jīng)或內(nèi)聽(tīng)道骨質(zhì)受累記為陽(yáng)性(病灶)，反之為陰性。由2名高年資影像科醫(yī)師(1名主治醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師)共同閱片，對(duì)內(nèi)聽(tīng)道區(qū)病變進(jìn)行定性、定量評(píng)價(jià)，有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出病灶 116個(gè)病灶中，常規(guī)增強(qiáng)掃描檢出86個(gè)(包括3個(gè)誤診病灶)，診斷敏感度71.55%(83/116)；漏診率28.45%(33/116)。3D-BRAVO增強(qiáng)掃描檢出全部病灶，診斷敏感度100%(116/116)；3D-BRAVO增強(qiáng)掃描診斷敏感度高于常規(guī)增強(qiáng)掃描(Z=-3.74，P<0.001)。3D-BRAVO增強(qiáng)掃描較常規(guī)增強(qiáng)掃描多檢出33個(gè)病灶，其最大徑均<10 mm。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 常規(guī)平掃及增強(qiáng)MRI表現(xiàn) 13例內(nèi)聽(tīng)道區(qū)良惡性腦膜瘤呈等信號(hào)實(shí)性腫塊，其中5例腫塊突入內(nèi)耳道內(nèi)，內(nèi)耳道均未擴(kuò)大；增強(qiáng)后腫塊實(shí)性成分均勻強(qiáng)化，12例見(jiàn)腦膜尾征。26例聽(tīng)神經(jīng)瘤(其中2例神經(jīng)纖維瘤病累及聽(tīng)神經(jīng)，表現(xiàn)為聽(tīng)神經(jīng)瘤)多為類(lèi)圓形腫塊，其中11例為實(shí)性、9例囊實(shí)性、6例囊性，9例見(jiàn)內(nèi)聽(tīng)道口擴(kuò)大，增強(qiáng)后實(shí)性成分強(qiáng)化。1例轉(zhuǎn)移瘤及2例舌咽神經(jīng)瘤均表現(xiàn)為不規(guī)則形實(shí)性腫塊突入內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)。36例腦膜癌病累及面聽(tīng)神經(jīng)，37條面聽(tīng)神經(jīng)增粗，并見(jiàn)條形或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病灶沿神經(jīng)分布。3例面神經(jīng)炎常規(guī)增強(qiáng)MRI顯示欠清。1例鼻咽癌轉(zhuǎn)移癌可見(jiàn)鄰近內(nèi)聽(tīng)道骨質(zhì)破壞，常規(guī)增強(qiáng)MRI顯示面聽(tīng)神經(jīng)不清。

2.2.2 3D-BRAVO增強(qiáng)圖像表現(xiàn) 81例均顯示正常側(cè)內(nèi)聽(tīng)道及面聽(tīng)神經(jīng)、患側(cè)內(nèi)聽(tīng)道骨質(zhì)及內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)面聽(tīng)神經(jīng)是否受累。正常骨質(zhì)呈高信號(hào)，面聽(tīng)神經(jīng)不強(qiáng)化，呈線狀低或等信號(hào)。當(dāng)病變破壞內(nèi)聽(tīng)道周?chē)琴|(zhì)時(shí)，表現(xiàn)為低信號(hào)的骨質(zhì)破壞及異常強(qiáng)化；炎性或腫瘤性病變表現(xiàn)為面聽(tīng)神經(jīng)增粗、紆曲、節(jié)段性或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化[3-4]。36例腦膜癌病累及面聽(tīng)神經(jīng)，其中可見(jiàn)60條面聽(tīng)神經(jīng)結(jié)節(jié)狀或條形強(qiáng)化；3例面神經(jīng)炎中，可見(jiàn)4處面神經(jīng)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；腦膜瘤及聽(tīng)神經(jīng)瘤等表現(xiàn)與常規(guī)增強(qiáng)MRI相似。圖1～4顯示典型病例的影像表現(xiàn)。

圖1 患者女，49歲，右側(cè)面神經(jīng)炎 A.軸位增強(qiáng)3D-BRAVO圖像顯示右側(cè)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶(箭)，左側(cè)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)未見(jiàn)異常； B.常規(guī)軸位增強(qiáng)MRI雙側(cè)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)均未見(jiàn)異常強(qiáng)化灶

圖2 患者男，66歲，肺癌顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移累及雙側(cè)面聽(tīng)神經(jīng) A.軸位增強(qiáng)3D-BRAVO圖像示雙側(cè)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶(箭)； B.常規(guī)增強(qiáng)MR T1WI示右側(cè)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶(箭)，左側(cè)內(nèi)聽(tīng)道未見(jiàn)明確顯示

3 討論

內(nèi)聽(tīng)道是位于顳骨巖部后方的骨性管道，向前外方走行，內(nèi)側(cè)內(nèi)耳門(mén)正對(duì)橋小腦間隙，前上方與三叉神經(jīng)孔相鄰，后下方為頸靜脈孔，內(nèi)側(cè)為小腦和腦干[5-7]。內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)含有面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)和迷路動(dòng)、靜脈。面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)出腦干時(shí)，共同被蛛網(wǎng)膜及硬腦膜所形成的鞘包裹，呈“雙軌”樣延伸進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)。內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)走行的迷路動(dòng)脈多為小腦前下動(dòng)脈內(nèi)聽(tīng)道袢的內(nèi)耳道前段或內(nèi)聽(tīng)道段發(fā)出的終末動(dòng)脈，非常細(xì)小，走行在面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)前上方，為耳蝸和前庭供血。迷路靜脈與動(dòng)脈伴行。內(nèi)聽(tīng)道周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，病變種類(lèi)較多，臨床癥狀存在相似之處，如神經(jīng)源性腫瘤、腦膜瘤等占位性病變均導(dǎo)致聽(tīng)力下降、耳聾、面肌痙攣等臨床表現(xiàn)，部分腦膜癌病患者以聽(tīng)力障礙、耳聾為首發(fā)癥狀[8-9]。因此，治療前需進(jìn)行影像學(xué)檢查，為診斷及治療提供依據(jù)。

螺旋CT掃描可較好地顯示內(nèi)聽(tīng)道周?chē)琴|(zhì),但對(duì)于內(nèi)聽(tīng)道段的神經(jīng)和微小病變顯示較差。MRI軟組織分辨率高，可顯示內(nèi)聽(tīng)道及其周?chē)∽儭?nèi)聽(tīng)道內(nèi)含有腦脊液、神經(jīng)和血管，增強(qiáng)后神經(jīng)呈等信號(hào)，血管呈高信號(hào)，內(nèi)聽(tīng)道壁骨組織呈低信號(hào)。然而常規(guī)層厚的MR平掃及增強(qiáng)掃描不能完全清晰顯示內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)纖細(xì)的面聽(tīng)神經(jīng)，易漏診神經(jīng)本身的微小病變，也無(wú)法鑒別小血管與微小病灶。本組結(jié)果顯示，常規(guī)MR增強(qiáng)掃描對(duì)于內(nèi)聽(tīng)道區(qū)病變的漏診率達(dá)28.45%(33/116)，且誤診3例，均將血管斷面誤認(rèn)為異常強(qiáng)化病灶。

3D-BRAVO是基于并行成像技術(shù)的三維反轉(zhuǎn)恢復(fù)快速擾相梯度回波序列，能夠在較短時(shí)間內(nèi)完成全顱腦的三維高分辨T1加權(quán)容積成像，具有薄層及多方位成像的優(yōu)勢(shì)，組織對(duì)比度高，通過(guò)在工作站內(nèi)對(duì)所得容積數(shù)據(jù)進(jìn)行任意斜面、任意角度重建，可以顯示更多顱內(nèi)解剖信息，更清晰直觀地顯示微小病變，減少漏診、誤診[10-12]。既往研究[13]報(bào)道，3D-BRAVO增強(qiáng)掃描能夠清楚顯示舌下神經(jīng)管內(nèi)段，檢出舌下神經(jīng)管內(nèi)的微小病變。鑒于顱內(nèi)病變一般具有延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)，本研究在注射對(duì)比劑后依次進(jìn)行顱腦灌注掃描、3D-BRAVO增強(qiáng)掃描和常規(guī)增強(qiáng)掃描。本組3D-BRAVO增強(qiáng)掃描對(duì)比常規(guī)增強(qiáng)掃描多檢出33個(gè)病灶，且均為最大徑<10 mm的小病灶，提示3D-BRAVO增強(qiáng)掃描對(duì)于檢出內(nèi)聽(tīng)道區(qū)微小病灶較常規(guī)MR增強(qiáng)掃描更具優(yōu)勢(shì)，與羅甜等[14]的結(jié)果相符。

3D-BRAVO增強(qiáng)掃描對(duì)于定性診斷內(nèi)聽(tīng)道區(qū)病灶、判斷病灶起源也有較高價(jià)值。病灶體積較大時(shí)，瘤體多突入內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，與神經(jīng)分界不清，根據(jù)常規(guī)增強(qiáng)T1WI判斷其來(lái)源相對(duì)困難。聽(tīng)神經(jīng)瘤起源于聽(tīng)神經(jīng)的內(nèi)聽(tīng)道段，以?xún)?nèi)聽(tīng)道為中心，逐漸向橋小腦角池生長(zhǎng)；增強(qiáng)后神經(jīng)增粗、強(qiáng)化，在常規(guī)MRI及3D-BRAVO增強(qiáng)圖像上均呈現(xiàn)“荸薺征”樣表現(xiàn)(圖3)。該區(qū)域的腦膜瘤起源于腦膜，最典型的征象是腦膜尾征，但當(dāng)部分瘤體突入內(nèi)聽(tīng)道時(shí)，常規(guī)增強(qiáng)MRI上也可出現(xiàn)與聽(tīng)神經(jīng)瘤類(lèi)似的“荸薺征”表現(xiàn)(圖4)；而3D-BRAVO增強(qiáng)圖像可顯示強(qiáng)化的腦膜延伸入內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，表現(xiàn)類(lèi)似“軌道征”，與聽(tīng)神經(jīng)瘤表現(xiàn)不同，有助于鑒別。

圖3 患者女，65歲，左側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤 A、B.常規(guī)增強(qiáng)MRI(A)及增強(qiáng)3D-BRAVO圖像(B)均見(jiàn)聽(tīng)神經(jīng)增粗、強(qiáng)化，瘤體以?xún)?nèi)聽(tīng)道為中心，沿神經(jīng)向橋小腦角池生長(zhǎng)，呈“荸薺征”(箭)

圖4 患者女，63歲，右側(cè)橋小腦角區(qū)腦膜瘤 A.常規(guī)增強(qiáng)MRI示右側(cè)橋小腦區(qū)腫瘤部分突入內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，與面聽(tīng)神經(jīng)分界不清，出現(xiàn)與聽(tīng)神經(jīng)瘤相似的“荸薺征”(箭)； B.增強(qiáng)3D-BRAVO圖像示右側(cè)橋小腦區(qū)強(qiáng)化的腦膜延伸入內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，呈類(lèi)似“軌道”征表現(xiàn)(箭)，左側(cè)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)可見(jiàn)血管呈條形高信號(hào)

本研究的主要不足：1例轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)病灶不明，缺乏明確病理學(xué)診斷；兩種增強(qiáng)序列掃描的時(shí)間不同步，不能完全排除時(shí)間對(duì)于信號(hào)強(qiáng)度的影響。

綜上所述，相比常規(guī)MR增強(qiáng)掃描，3D-BRAVO增強(qiáng)掃描對(duì)于內(nèi)聽(tīng)道區(qū)病變的檢出率更高，在顯示病灶及判斷病變來(lái)源等方面更有優(yōu)勢(shì)。