巫娜

[摘要]目的 探討循證護(hù)理對(duì)肝切除術(shù)后深靜脈血栓（DVT）形成的影響。方法 選取2017年4月～2019年4月我院收治的120例肝切除患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=60）。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上使用循證護(hù)理。比較兩組下肢浮腫及DVT發(fā)病率、抑郁及焦慮程度、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、患者滿意度評(píng)分。結(jié)果 觀察組下肢浮腫及DVT發(fā)生率為6.67%、1.67%，低于對(duì)照組的20.00%、8.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組護(hù)理干預(yù)后抑郁及焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 循證護(hù)理可有效預(yù)防肝切除術(shù)后DVT的形成，顯著降低患者抑郁及焦慮程度，提升患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]循證護(hù)理;肝切除;深靜脈血栓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（b）-0206-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of evidence-based nursing （EBN） on formation of deep vein thrombosis （DVT） after hepatectomy. Methods A total of 120 patients undergoing hepatectomy in the hospital from April 2017 to April 2019 were selected. They were divided into control group （n=60） and observation group （n=60） by random number table methods. The control group was given routine nursing， while observation group was given EBN on basis of routine nursing. The incidence of lower limbs dropsy and DVT， depression and anxiety， evaluation on quality of life， and patient satisfaction score were compared between the two groups. Results The incidence rates of lower limbs dropsy and DVT in observation group were 6.67% and 1.67%， lower than those in control group （20.00%， 8.33%） （P<0.05）. After nursing intervention， scores of depression and anxiety in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. After nursing intervention， score of quality of life in observation group were higher than those in control group （P<0.05）. The patients′? satisfaction score in observation group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion EBN can effectively prevent formation of DVT after hepatectomy， significantly reduce degree of depression and anxiety， improve their quality of life， and improve their satisfaction.

[Key words] Evidence-based nursing; Hepatectomy; Deep vein thrombosis

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是一種血液異常凝集而引發(fā)的疾病，血液處于高凝狀態(tài)而使血流緩流，導(dǎo)致血管受堵、影響血液回流、抑制血液循環(huán)，最終形成血栓[1]。DVT早期臨床癥狀不明顯，DVT帶來(lái)的疼痛被傷口掩蓋，最終導(dǎo)致DVT被患者忽視[2]。一旦DVT形成，患者表現(xiàn)為下肢浮腫、疼痛，降低患者生活質(zhì)量、影響患者恢復(fù)、增加護(hù)理難度。肝切除患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床缺乏運(yùn)動(dòng)，有高活性凝血因子使血液處于高凝狀態(tài)，造成血流緩流，易導(dǎo)致DVT形成[3]。探尋預(yù)防DVT的方法有重要意義。循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）是以患者為中心、可信研究結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，用批判性思維提出循證問(wèn)題、找到循證支持，制定出患者專(zhuān)屬護(hù)理方案的一種護(hù)理方法[4]。EBN綜合考慮患者的自身意愿、可信的研究結(jié)果、護(hù)理人員個(gè)人能力，滿足患者護(hù)理需求，有利于患者配合術(shù)后護(hù)理方案。用EBN所得護(hù)理方案有可行性、針對(duì)性、有效性[5]。本研究探討EBN對(duì)肝切除術(shù)后DVT的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年4月～2019年4月我院收治的120例肝切除患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=60）。對(duì)照組中，男42例，女18例;年齡24～67歲，平均（43.81±12.62）歲;其類(lèi)型為肝內(nèi)膽管結(jié)石25例，原發(fā)性肝癌13例，肝血管瘤10例，肝腺瘤8例，肝囊腫伴感染4例。觀察組中，男37例，女23例;年齡23～69歲，平均（45.34±11.45）歲;其類(lèi)型為肝內(nèi)膽管結(jié)石26例，原發(fā)性肝癌15例，肝血管瘤7例，肝腺瘤9例，肝囊腫伴感染3例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中關(guān)于肝切除的標(biāo)準(zhǔn)[6];②肝切除者;③無(wú)精神心理障礙或認(rèn)知功能障礙者;④無(wú)其他臟器病變者;⑤本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①多器官?lài)?yán)重功能障礙者;②合并血液、免疫系統(tǒng)疾病者;③無(wú)基本交流、理解能力、生活自理能力者;④合并精神及認(rèn)知功能障礙者;⑤臨床資料不全者。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組? ①遵醫(yī)給予患者阿司匹林（云南白藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021845，生產(chǎn)批號(hào)：ZAA1603）、低分子肝素鈉（齊魯制藥有限公司，H2003 0428，批號(hào)8010031EL）防止血液高凝;②給予患者常規(guī)健康宣傳和飲食指導(dǎo)干預(yù)措施;③給予常規(guī)護(hù)理，觀察患者下肢浮腫、疼痛、溫度變化情況;抬高患者雙下肢20°、按摩小腿腓腸肌、比目魚(yú)肌，幫助患者行足趾、踝關(guān)節(jié)等肢體運(yùn)動(dòng)。

1.4.2觀察組? 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用EBN。通過(guò)護(hù)理小組根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及檢索文獻(xiàn)確定護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合患者自身情況制定適合專(zhuān)屬護(hù)理方案。①構(gòu)建循證護(hù)理小組：小組成員包括科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干、普通醫(yī)護(hù)人員，要掌握循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)。②提出肝切除術(shù)后相關(guān)問(wèn)題：總結(jié)肝切除術(shù)后血栓形成問(wèn)題，用有效方法預(yù)防DVT的形成。③尋找循證支持：在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等檢索關(guān)鍵詞“肝切除”“深靜脈血栓”，用已有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)理論知識(shí)對(duì)檢索文獻(xiàn)真實(shí)性及臨床可行性綜合分析、做出詳細(xì)評(píng)價(jià)，最終制定適合患者專(zhuān)屬護(hù)理方案。④DVT形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：多種因素共同作用導(dǎo)致DVT的形成，主要從手術(shù)、患者體質(zhì)、術(shù)后護(hù)理因素進(jìn)行分析：a.手術(shù)因素?；颊咭蚴中g(shù)創(chuàng)傷及他器官病變使血液處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致DVT形成;b.體質(zhì)因素?；颊呱眢w素質(zhì)（年齡、體型、血液黏稠度和生活習(xí)慣等），肥胖、血液粘稠度過(guò)高易導(dǎo)致凝血，最終使DVT形成;c.術(shù)后護(hù)理因素。患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)時(shí)間短致血液緩流形成渦流，引起凝血，導(dǎo)致DVT形成。⑤EBN方案：患者未醒前，為防止血液緩流給與患者腿部被動(dòng)活動(dòng)。a.護(hù)理人員由下而上對(duì)患者雙腿腓腸肌、比目魚(yú)肌按摩5 min;b.兩側(cè)交替行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、足環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)3 min;c.兩側(cè)交替行下肢屈曲運(yùn)動(dòng)4 min。患者醒后，給腿部主動(dòng)活動(dòng)結(jié)合被動(dòng)活動(dòng)增加血流速度。a.鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、足環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，結(jié)合患者自身恢復(fù)情況，協(xié)助患者下地活動(dòng)10 h 1次，促進(jìn)血液循環(huán);b.護(hù)理人員指導(dǎo)患者深呼吸放松心情、幫助抬高雙下肢20°、按摩足部、小腿腓腸肌、比目魚(yú)肌、踝關(guān)節(jié)，15次/min，每組用時(shí)5 min，2組/d;c.根據(jù)恢復(fù)情況，護(hù)理人員可引導(dǎo)患者由繞床行走轉(zhuǎn)向室內(nèi)活動(dòng)，引導(dǎo)患者室外活動(dòng)。隨患者身體情況好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者生活自理。

護(hù)理期要注意：a.觀察并記錄患者下肢情況，注意下肢護(hù)理避免靜脈痙攣導(dǎo)致DVT，詢問(wèn)患者下肢是否腫痛，以避免病情變化延誤治療;b.護(hù)理期間，及時(shí)關(guān)注患者心理及精神狀況，定期給與心理輔導(dǎo)，減輕患者對(duì)疾病恐懼、降低抑郁及焦慮程度;c.指導(dǎo)生活飲食，鼓勵(lì)患者食用含豐富纖維的蔬果;日常飲水2000～2200 ml，保持大便暢通。

1.5觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1兩組下肢浮腫及DVT發(fā)病率? 記錄護(hù)理期患者下肢浮腫、DVT的發(fā)生情況。

1.5.2兩組抑郁及焦慮程度? 記錄兩組治療前后焦慮自評(píng)表（SAS）[7]、抑郁自評(píng)表（SDS）[8]評(píng)分。SAS、SDS各有20個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分1～4分，總計(jì)20～80分，正常：評(píng)分<50;輕微至輕度：50≤評(píng)分<60;中至重度：60≤評(píng)分<70;重度：70≤評(píng)分。

1.5.3兩組生活質(zhì)量評(píng)價(jià)? 根據(jù)SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表[9]，包括一般健康狀況、軀體疼痛、軀體活力、精神健康、生理功能、社會(huì)功能、情感職能、活力等8個(gè)維度，各維度滿分100分，得分越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.5.4兩組滿意度評(píng)分? 滿意度從護(hù)理人員護(hù)理技能、服務(wù)態(tài)度、病房環(huán)境、護(hù)理期間舒適度4個(gè)方面評(píng)價(jià)。每個(gè)方面滿分25分，總計(jì)100分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組下肢浮腫及DVT發(fā)生率的比較

觀察組下肢浮腫、DVT發(fā)生率分別為6.67%、1.67%，低于對(duì)照組的20.00%、8.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前SF-36各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后SF-36各維度評(píng)分高于預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組護(hù)理滿意度評(píng)分的比較

觀察組護(hù)理技能、服務(wù)態(tài)度、病房環(huán)境、護(hù)理期間舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

DVT作為臨床術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率較高，易導(dǎo)致患者下肢壞死。肝切除患者術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致下肢血流緩流、血液黏度增大，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷損壞血管內(nèi)膜引起炎癥因子釋放，導(dǎo)致血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)，容易引起DVT[10]。DVT由開(kāi)始形成到完全成型用時(shí)較長(zhǎng)，臨床不易發(fā)現(xiàn)，因此預(yù)防對(duì)DVT的形成有重要意義。護(hù)理人員認(rèn)真觀察并記錄患者呼吸困難、咳嗽、下肢浮腫等情況，避免患者病情惡化。

EBN以可信研究為依據(jù)、循證為理念，克服傳統(tǒng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為本的缺陷。EBN將循證與批判性思維相結(jié)合，在考慮患者自身情況、綜合臨床實(shí)踐要求、滿足患者意愿的條件下制定出患者專(zhuān)屬的護(hù)理方案[4]。EBN意患者生理需要、心理健康、精神狀態(tài)等各方面，應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理滿足患者要求、減輕患者痛苦、提升護(hù)理水平、加快患者恢復(fù)[11]。肝切除患者心理因素是危害患者主要因素，傳統(tǒng)護(hù)理難以考慮患者長(zhǎng)期忍受疾病痛苦，但EBN有循證支持，可安撫患者、幫助患者緩解心理疼痛。

本研究觀察組DVT發(fā)病率低于對(duì)照組（P<0.05）。陳曉杰等[12]研究顯示EBN可降低患者DVT的發(fā)病率，其研究結(jié)果支持本結(jié)論，提示EBN通過(guò)可信研究和臨床實(shí)踐相結(jié)合，用可預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防DVT的形成。本研究觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。杜海霞[13]研究表明EBN可緩解患者精神壓力、降低患者抑郁程度，本研究結(jié)果與其一致，提示EBN與只注重患者生理恢復(fù)的傳統(tǒng)護(hù)理不同，EBN通過(guò)循證支持，注重患者生理、心理、精神等各方面。李佳昕等[14]研究發(fā)現(xiàn)EBN可提高患者的生活質(zhì)量評(píng)分，本研究觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），與其研究結(jié)果一致，提示EBN可緩解患者術(shù)后不適，對(duì)改善患者生活有重要作用。本研究觀察組滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。趙素偉[15]研究，EBN患者滿意度更高，本結(jié)論受其研究結(jié)果支持，表明EBN通過(guò)循證支持、綜合患者意愿制定出專(zhuān)屬護(hù)理方案更符合患者需求。

綜上所述，EBN可有效預(yù)防肝切除術(shù)后DVT的形成，降低患者術(shù)后下肢浮腫發(fā)病率、緩解患者精神壓力、顯著提升患者生活質(zhì)量，相比常規(guī)護(hù)理，患者更加滿意EBN。

[參考文獻(xiàn)]

[1]俞斌.下肢深靜脈血栓的診斷及治療進(jìn)展[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（1）：109-111.

[2]陳成帷，潘哲爾，周也立.常規(guī)止血帶下膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后早期深靜脈血栓的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)骨傷，2018，31（9）：829-834.

[3]趙銀凱，楊波，馮淼淼，等.術(shù)前血常規(guī)、凝血指標(biāo)對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后DVT的預(yù)測(cè)效能[J].山東醫(yī)藥，2017， 57（11）：52-54.

[4]史文莉，張麗，吳星.循證護(hù)理在腦梗死護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，40（2）：259-261.

[5]陳曉潔，林靈芝，張艷卿.1例H7N9患者俯臥位通氣的循證護(hù)理[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2017，12（3）：272-274.

[6]陳規(guī)劃，莢衛(wèi)東，楊揚(yáng)，等.肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2017版）[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（10）：1876-1882.

[7]吳文源.焦慮自評(píng)量表[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999，（S1）：235-238.

[8]舒良.自評(píng)抑郁量表[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999，（S1）：194-196.

[9]Mchorney CA，Ware JJ，Raczek AE.The MOS 36-Item Short-Form Health Survey （SF-36）：Ⅱ Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs[J].Med Care，1993，31（3）：247-263.

[10]李寧，羅漢文，涂澤松，等.血必凈聯(lián)合利伐沙班對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成及炎癥因子的影響[J].血栓與止血學(xué)，2017，23（5）：762-765.

[11]孫媛，李興珍，李紅文.循證護(hù)理與預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在上消化道出血急救中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2017，22（3）：437-439.

[12]陳曉潔，李文秀，姜義卿，等.腦卒中患者早期系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)深靜脈血栓的循證實(shí)踐[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2018，25（5）：519-521.

[13]杜海霞.循證護(hù)理對(duì)有生育要求的異位妊娠患者抑郁程度和生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響探討[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2017， 32（S2）：116.

[14]李佳昕，任宏飛，張銘光.循證干預(yù)對(duì)肝硬化上消化道出血患者的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（8）：164-166，170.

[15]趙素偉.對(duì)肝癌介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥循證護(hù)理的臨床應(yīng)用[J].中華腫瘤防治雜志，2018，25（S1）：229-230.

（收稿日期：2019-05-17? 本文編輯：崔建中）