徐紅 辛玉英 殷紅霞

[摘要]目的 探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式在急性期腦梗死偏癱患者中的應(yīng)用效果。方法 選擇2018年2月～2019年2月大連市中心醫(yī)院收治的急性期腦梗死偏癱患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各49例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式，為期6個(gè)月。比較兩組護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后的心理狀態(tài)、神經(jīng)功能及日常生活能力。結(jié)果 兩組護(hù)理前抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、巴氏指數(shù)（BI）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組護(hù)理后SDS、SAS、NIHSS評(píng)分為（41.19±7.02）、（40.57±7.66）、（6.05±2.29）分，均低于對(duì)照組的（45.82±8.35）、（45.27±7.82）、（7.78±2.82）分;研究組護(hù)理后BI評(píng)分為（74.31±9.11）分，高于對(duì)照組的（69.07±8.54）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式利于改善腦梗死急性期腦梗死偏癱心理狀態(tài)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提升其日常生活能力，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腦梗死;康復(fù)護(hù)理;心理狀態(tài);日常生活能力;神經(jīng)功能;生活質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（b）-0239-04

[Abstract] Objective To explore the effect of hospital-community-family rehabilitation nursing model on hemiplegic patients with acute cerebral infarction. Methods Ninety-eight hemiplegic patients with acute cerebral infarction admitted to Dalian Central Hospital from February 2018 to February 2019 were selected and divided into two groups by random number table method， with 49 in each group. The control group implemented routine nursing intervention， and the study group implemented the hospital-community-family rehabilitation nursing model for a period of 6 months. The psychological status， neurological function and daily living ability of the two groups before and after 6 months nursing were compared. Results There were no significant differences between the two groups in the pre-nursing? self-rating depression scale （SDS）， the self-rating anxiety scale （SAS）， the National Institutes of Health stroke scale （NIHSS）， and the Barthel index （BI） scores （P>0.05）. After nursing， the SDS score， SAS score and NIHSS score of the study group were （41.19±7.02）， （40.57±7.66）， and （6.05±2.29） points， which were lower than those of the control group for （45.82±8.35）， （45.27±7.82）， （7.78±2.82） points; the BI score of the study group was （74.31±9.11） points， which was higher than that of the control group for （69.07±8.54） points， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The hospital-community-family rehabilitation nursing model is conducive to improving the psychological state of hemiplegic patients with acute cerebral infarction， promoting the recovery of neurological function and improving their daily living ability. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Cerebral infarction; Rehabilitation nursing; Psychological state; Daily living ability; Neurological function; Quality of life

腦梗死是臨床常見(jiàn)急性腦血管疾病，是因腦血管阻塞致使血液無(wú)法流入大腦引起的腦組織急性損傷[1]。大腦缺血缺氧30 s即會(huì)發(fā)生腦代謝變化，持續(xù)缺血、缺氧則會(huì)致使大量腦細(xì)胞及神經(jīng)元死亡，導(dǎo)致偏癱、半身不遂、吞咽障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀，給患者造成巨大的身心壓力[2]?？祻?fù)護(hù)理是用于高致殘風(fēng)險(xiǎn)疾病的護(hù)理模式，能夠恢復(fù)患者部分功能或能力，減輕疾病或后遺癥對(duì)患者日常生活能力及生活質(zhì)量造成的影響[3]。腦梗死急性期住院治療期間，患者能夠接受到較為專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，而腦梗死恢復(fù)期較長(zhǎng)，出院后需仍長(zhǎng)期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，需設(shè)立一套較為完整的護(hù)理程序，以促使腦梗死患者出院后仍能接受到專(zhuān)業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)[4]。為此，本研究在急性期腦梗死偏癱患者中采取醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式，旨在探討其對(duì)患者心理、神經(jīng)功能、日常生活能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年2月～2019年2月大連市中心醫(yī)院收治的急性期腦梗死偏癱患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各49例。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。研究組中，女20例，男29例;年齡48～75歲，平均（63.27±5.84）歲;梗死面積25～40 cm2，平均（32.46±8.75）cm2;病程6～14 d，平均（10.22±1.15）d;平均體重指數(shù)（22.21±1.43） kg/m2。對(duì)照組中，女21例，男28例;年齡49～73歲，平均（63.19±5.91）歲;梗死面積22～39 cm2，平均（32.42±8.79）cm2;病程6～14 d，平均（10.19±1.18）d;平均體重指數(shù)（22.23±1.45）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)頭部CT檢查確診，符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②處于腦梗死急性期，意識(shí)清醒，精神正常;③自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①為其他類(lèi)型腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤、腦萎縮等疾病者;②發(fā)病前喪失自理能力，或合并肢體功能障礙者;③存在嚴(yán)重臟腑功能不全或血液、免疫、感染性疾病者;④存在精神疾病或精神病史者。

1.3方法

1.3.1常規(guī)護(hù)理? 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑加強(qiáng)對(duì)患者生命指標(biāo)監(jiān)控，環(huán)境管理、用藥護(hù)理、體位管理、壓瘡預(yù)防管理、膳食管理等，待生命體征完全穩(wěn)定后根據(jù)患者障礙類(lèi)型進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患者出院前發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè)，出院后常規(guī)電話(huà)隨訪，要求患者定期復(fù)診，為期6個(gè)月。

1.3.2醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式? 研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施為期6個(gè)月醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式：①建立護(hù)理小組。成員包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員、康復(fù)治療師、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)院護(hù)理人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)患者康復(fù)護(hù)理的整個(gè)流程，醫(yī)院醫(yī)生及康復(fù)治療師負(fù)責(zé)病情評(píng)估、專(zhuān)業(yè)技能指導(dǎo)等。②住院期間康復(fù)護(hù)理。采用量表評(píng)估患者心理狀態(tài)，通過(guò)一對(duì)一交流了解患者性格特點(diǎn)及對(duì)疾病的認(rèn)知，并據(jù)此對(duì)腦梗死、康復(fù)護(hù)理等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解;根據(jù)患者具體病情、生理狀況等制定個(gè)體化康復(fù)方案，且將此方案與患者、患者家屬分享交流，并將最終康復(fù)目標(biāo)分解成為階段性康復(fù)小目標(biāo);指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、伸展訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練方法技巧，并將具體方法及示范圖制成小冊(cè)發(fā)放;出院前綜合評(píng)估患者心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及恢復(fù)狀況，制定家庭飲食計(jì)劃及康復(fù)方案;交代居家護(hù)理注意事項(xiàng)，并保存患者電話(huà)、微信聯(lián)系方式，以便遠(yuǎn)程隨訪。③醫(yī)院-社區(qū)康復(fù)護(hù)理。在患者出院時(shí)由醫(yī)院護(hù)理人員將患者電子病例資料、信息檔案及康復(fù)方案?jìng)髦粱颊呱鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做好護(hù)理工作交接;醫(yī)院康復(fù)治療師、護(hù)理人員與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員每個(gè)月在社區(qū)舉辦1次咨詢(xún)活動(dòng)，定期檢測(cè)患者血液、血糖、血脂，了解患者心理情緒變化及訓(xùn)練、恢復(fù)情況，并將患者各指標(biāo)變化情況繪制成折線(xiàn)圖，評(píng)估患者病情控制情況，做好信息反饋，對(duì)病情控制不佳者共同討論，調(diào)整康復(fù)護(hù)理方案。④社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理。出院后1～2個(gè)月，社區(qū)護(hù)理人員每2周隨訪1次，之后每個(gè)月隨訪1次，應(yīng)用各量表評(píng)估患者心理狀態(tài)，以及神經(jīng)功能、日常活動(dòng)能力功能恢復(fù)情況，并根據(jù)患者心理特點(diǎn)給予針對(duì)性心理疏導(dǎo);了解患者康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，及時(shí)給予解答;評(píng)估患者居家環(huán)境，以護(hù)理安全為核心對(duì)可改造或調(diào)整的設(shè)施給出建議，并根據(jù)患者居家特點(diǎn)對(duì)行走、轉(zhuǎn)移、洗漱、如廁、功能訓(xùn)練等進(jìn)行指導(dǎo)，并要求患者家屬參與患者日常訓(xùn)練的監(jiān)督、管理，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬（主要是照顧者）突發(fā)事件應(yīng)對(duì)策略;發(fā)放聯(lián)系卡，標(biāo)注緊急電話(huà)及聯(lián)系人，若出現(xiàn)意外事件及時(shí)電話(huà)告知，以便立即采取措施。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①心理狀態(tài)：護(hù)理前后采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]綜合評(píng)價(jià)，每個(gè)量表各20個(gè)項(xiàng)目，用4級(jí)評(píng)分法計(jì)分（1～4分），總分乘1.25，評(píng)分越低則心理狀態(tài)越好。②神經(jīng)功能：護(hù)理前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）[7]，包括凝視（0～2分）、意識(shí)（0～7分）、忽視（0～2分）、視野（0～3分）、感覺(jué)（0～2分）、面癱（0～3分）、構(gòu)音（0～2分）、語(yǔ)言（0～3分）、上肢運(yùn)動(dòng)（0～8分）、下肢運(yùn)動(dòng)（0～8分）、共濟(jì)失調(diào)（0～2分）等11項(xiàng)，評(píng)分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)功能缺失越嚴(yán)重。③日常生活能力：護(hù)理前后采用的巴氏指數(shù)（Barthel index，BI）[8]，從穿衣（0～10分）、如廁（0～10分）、修飾（0～5分）、小便控制（0～10分）、大便控制（0～10分）、洗澡（5～10分）、進(jìn)食（0～10分）、行走（0～15分）、床椅轉(zhuǎn)移（0～10分）、上下樓梯（0～10分）等10項(xiàng)評(píng)分，總分100分，評(píng)分高則表示日常生活能力越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)評(píng)分的比較

護(hù)理前，兩組患者的SDS、SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組護(hù)理后SDS、SAS評(píng)分均低于護(hù)理前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者護(hù)理前后神經(jīng)功能評(píng)分的比較

護(hù)理前，兩組的NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組護(hù)理后NIHSS評(píng)分均低于護(hù)理前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者護(hù)理前后日常生活能力評(píng)分的比較

護(hù)理前，兩組的BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組護(hù)理后BI評(píng)分均高于護(hù)理前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腦梗死是臨床常見(jiàn)急癥，在早期治療后還需根據(jù)患者病情程度、危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，以控制腦梗死再發(fā)危險(xiǎn)因素，改善患者預(yù)后[9-10]。因大腦功能的可塑性及重組性，腦梗死后持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練在促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、改善相關(guān)功能、提升患者日常生活能力中意義重大[11]。

常規(guī)腦梗死護(hù)理多側(cè)重于院內(nèi)護(hù)理，患者出院后多是門(mén)診指導(dǎo)和電話(huà)、微信隨訪，護(hù)理人員難以實(shí)時(shí)、全面了解患者居家康復(fù)護(hù)理情況。同時(shí)，腦梗死病程長(zhǎng)、恢復(fù)較慢，患者需長(zhǎng)期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，期間因功能限制及角色、責(zé)任的變化，患者多伴有不同程度的不良心理，影響康復(fù)訓(xùn)練依從性[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理后SDS、SAS、NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式在改善急性期腦梗死偏癱患者心理狀態(tài)、改善神經(jīng)功能、提升日常生活能力中具有重要作用。丁蓉霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后肢體功能障礙患者接受醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)性康復(fù)護(hù)理能夠提升運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，此結(jié)果與本研究具有一定的相似性。醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理是一種以患者為工作核心、多團(tuán)隊(duì)參與的三位一體護(hù)理模式，從患者住院治療至居家恢復(fù)期間提供完整、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，有利于患者恢復(fù)[14-15]。本研究在急性期腦梗死偏癱患者中采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式，在患者住院期間加強(qiáng)對(duì)患者心理、認(rèn)知、康復(fù)訓(xùn)練技巧等方面的干預(yù)指導(dǎo)，有效幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，建立康復(fù)意識(shí)，利于改善其心理狀態(tài)。本研究還根據(jù)患者具體需求建立具有可行性的護(hù)理方案及康復(fù)目標(biāo)，有利于提高患者積極性和配合度，促進(jìn)康復(fù)護(hù)理工作的開(kāi)展。同時(shí)，出院后加強(qiáng)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理交接、信息分享及合作，利于保障護(hù)理工作的連續(xù)性，能夠有效掌握患者病情變化情況，實(shí)施更具針對(duì)性的護(hù)理措施干預(yù)，促進(jìn)神經(jīng)功能及日常生活能力的恢復(fù)。此外，社區(qū)護(hù)理人員定期進(jìn)行家庭訪視，并讓患者家屬參與日常護(hù)理管理，能夠更好地發(fā)揮家庭功能，促使患者及各家庭成員間的互相理解，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，改善心理狀態(tài)，確?？祻?fù)訓(xùn)練的貫徹落實(shí)。但醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式會(huì)需要醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的共同配合，且為保障該模式的順利開(kāi)展需要較多的人力資源，在一定程度上增加工作強(qiáng)度及工作壓力，臨床實(shí)施存在一定局限性，還需進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，急性期腦梗死偏癱患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式效果顯著，利于改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提升其日常生活能力，利于改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周曉林，朱蘭，曹廣文.社區(qū)分級(jí)康復(fù)管理模式對(duì)腦卒中后居家患者功能恢復(fù)的效果評(píng)價(jià)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017， 15（7）：1201-1203.

[2]陳爽.醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)護(hù)理管理模式對(duì)腦卒中病人康復(fù)效果及生活質(zhì)量的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，43（1）：110-113.

[3]萬(wàn)宏偉，王靜，陳長(zhǎng)香.家庭及社區(qū)環(huán)境對(duì)腦卒中患者社會(huì)參與功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)，2017，32（2）：133-135.

[4]盛素琴，宋振華.康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦梗死后病人日常生活活動(dòng)能力和認(rèn)知功能的影響[J].護(hù)理研究，2017，31（18）：2288-2290.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[6]張桂燕.優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)血液透析患者焦慮自評(píng)量表及抑郁自評(píng)量表指標(biāo)情況的影響研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（8）：970-973.

[7]胡雪峰，李娜，張世璇，等.急性腦梗死NIHSS評(píng)分與血管閉塞及預(yù)后相關(guān)性研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2017，21（4）：649-651.

[8]李苗苗，代永靜.Barthel指數(shù)評(píng)分量表在康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（6）：508-510.

[9]張冉，吳媛.醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理模式在腦卒中合并壓力性損傷患者中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018， 24（33）：4065-4068.

[10]趙丹，徐傳偉，李敏，等.強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理對(duì)腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能日常生活能力及負(fù)性情緒的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（7）：116-118.

[11]景賽春.醫(yī)院-社區(qū)無(wú)縫隙護(hù)理管理模式在腦卒中患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2017，24（12）：1911-1914.

[12]李利娟.家庭模式的延續(xù)性護(hù)理在老年腦梗死患者中的效果[J].中國(guó)藥物與臨床，2019，19（12）：2133-2135.

[13]丁蓉霞，戴琳峰.“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護(hù)理對(duì)出院肢體功能障礙腦卒中病人的作用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，42（7）：1003-1005.

[14]汪伊戀，張穎杰，羅少紅.醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式對(duì)腦卒中恢復(fù)期人群二級(jí)預(yù)防的效果研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2019，16（8）：49-51.

[15]余敏，譚小金，古滿(mǎn)虹，等.醫(yī)院-社區(qū)-家庭中醫(yī)康復(fù)護(hù)理技術(shù)對(duì)腦卒中老年患者的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，25（3）：147-149.

（收稿日期：2019-10-29? 本文編輯：陳文文）