劉子良

【摘 要】目的：探討依達(dá)拉奉對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)所引起的腦栓塞患者生活質(zhì)量、認(rèn)知功能的影響。方法：我院于2015年1月至2017年6月收治的140例非瓣膜病心房顫動(dòng)所致腦栓塞的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各70例，觀察組采用華法林聯(lián)合依達(dá)拉奉治療3周，對(duì)照組采用華法林治療，隨訪2年。比較兩組認(rèn)知功能、生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組65例獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間25.1（22～26）個(gè)月，對(duì)照組63例獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間25.3（22～27）個(gè)月。觀察組與對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)、組間×不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率（0）低于對(duì)照組（11.1%）（x2=7.640，P=0.006）;觀察組末次隨訪的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)率（3.1% vs 6.3%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.767，P=0.831）。結(jié)論：依達(dá)拉奉能夠降低非瓣膜病心房顫動(dòng)所致腦栓塞患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】依達(dá)拉奉;非瓣膜病心房顫動(dòng);生活質(zhì)量;認(rèn)知功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）03-00-02

心源性栓塞是急性腦梗死的常見(jiàn)且嚴(yán)重的一種腦栓塞類(lèi)型，其中心房顫動(dòng)是引發(fā)心源性栓塞的主要原因。心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，是老年性常見(jiàn)病，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。非瓣膜病心房顫動(dòng)是房顫的主要類(lèi)型。該類(lèi)患者心房血流減慢，血流動(dòng)力學(xué)異常，凝血物質(zhì)聚集形成靜脈血栓，易發(fā)缺血性腦卒中。據(jù)報(bào)道[1]，房顫患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5倍。同時(shí)，房顫也是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，房顫患者血栓堵塞引起腦灌注不足，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙甚至癡呆，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量。因此，降低非瓣膜病心房顫動(dòng)的心源性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，減少認(rèn)知功能障礙發(fā)病率，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量具有重要意義?？鼓幬锸侵委熜脑葱阅X栓塞的首選，但有出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。依達(dá)拉奉是新興的自由基清除劑，通過(guò)清除自由基、抑制脂質(zhì)氧化保護(hù)腦神經(jīng)，治療認(rèn)知功能障礙效果良好。本研究觀察依達(dá)拉奉在預(yù)防非瓣膜病心房顫動(dòng)的心源性腦栓塞中認(rèn)知功能障礙、改善生活質(zhì)量的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 基本資料

選擇我院于2015年1月至2017年6月收治的140例非瓣膜病心房顫動(dòng)的心源性腦栓塞的患者作為研究對(duì)象，男76例，女64例，年齡58～86（74.5±3.8）歲，病史2～16（10.5±2.1）個(gè)月。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組70例，男41例，女29例，年齡59～86（74.1±3.5）歲，病史2～16（10.1±2.2）個(gè)月;合并癥：糖尿病21例，冠心病22例，心力衰竭18例，高血壓45例;出血史7例，腦卒中史3例，肝功能異常6例，腎功能異常7例，酗酒2例;對(duì)照組70例，男35例，女35例，年齡59～86（74.7±3.0）歲，病史2～16（10.7±2.0）個(gè)月;合并癥：糖尿病23例，冠心病20例，心力衰竭19例，高血壓44例;出血史6例，腦卒中史4例，肝功能異常7例，腎功能異常6例，酗酒3例。兩組患者性別、年齡、病史、合并癥等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①超聲心動(dòng)圖及心電圖顯示為非瓣膜病心房顫動(dòng);②無(wú)華法林、依達(dá)拉奉禁忌癥;③房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分（CHADS2）≥2分;④房顫出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（HAS-BLED）<3分;⑤無(wú)惡性腫瘤病史;⑥患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非非瓣膜病型心房顫動(dòng)所致的腦栓塞;②治療依從性差;③合并精神性疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;④瓣膜置換或冠狀動(dòng)脈旁路移植史;⑤凝血功能異常;⑥合并重要臟器出血或消化性潰瘍;⑦不愿配合研究者。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組給予華法林抗凝治療：初始劑量為每次1片，一日一次，第4天取空腹肘靜脈血測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），根據(jù)INR調(diào)整劑量，每日±0.75mg（1/4片），控制INR在2.0-3.0之間，INR達(dá)標(biāo)后每周測(cè)定1-2次，穩(wěn)定后每月測(cè)定1-2次。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，并依據(jù)出血情況調(diào)整華法林用量。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予依達(dá)拉奉注射液治療，采用100250ml生理鹽水稀釋?zhuān)o脈滴注，每日2次，用藥3周。

2.2 INR測(cè)定方法

空腹采血，具體檢測(cè)方法由檢驗(yàn)科完成。

2.3 觀察指標(biāo)

所有患者電話隨訪和門(mén)診復(fù)查2年，記錄隨訪期間生活質(zhì)量及認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。

2.3.2 認(rèn)知功能評(píng)估

治療前、隨訪1年和末次隨訪時(shí)，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表（MoCA）評(píng)估患者認(rèn)知功能。MMSE量表包含時(shí)間點(diǎn)定向力、地點(diǎn)定向力、語(yǔ)言、空間等7大項(xiàng)30小項(xiàng)，每項(xiàng)得分0-1分?？偡?-30分，分值越高，認(rèn)知功能越好。MoCA量表包含視空間、命名、記憶等8項(xiàng)，每項(xiàng)0-6分不等，總分30分，分值≥26分正常，18-26分為輕度認(rèn)知功能障礙，10-17分為中度認(rèn)知功能障礙，≤10分為重度認(rèn)知功能障礙。

采用Newman法計(jì)算患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況：計(jì)算病人治療前MMSE、MoCA的標(biāo)準(zhǔn)差，每個(gè)病人以其本人治療前測(cè)驗(yàn)值為對(duì)照，治療后測(cè)驗(yàn)值較治療前降低等于或超過(guò)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，視為該評(píng)分惡化。當(dāng)MMSE和MoCA均惡化時(shí)，視為出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

2.3.3 生活質(zhì)量

末次隨訪時(shí)，采用SF-36健康調(diào)查表（the Mos 36-item short from health survey）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估患者生活質(zhì)量。SF-36健康調(diào)查表由8個(gè)健康概念和1個(gè)健康變化自評(píng)構(gòu)成，分為精神健康總分（MSC）和軀體健康總分（PCS）兩個(gè)方面，總分0-100分，分值越高，健康狀況越好;SAS和SDS量表各含20個(gè)條目，標(biāo)準(zhǔn)分為0-100分，分值越高，焦慮、抑郁越顯著。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究的數(shù)據(jù)分析采用spss19.0進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)比較，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P<0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

128例患者獲得隨訪，隨訪率為91.4%，中位隨訪時(shí)間為25.2（22～27）個(gè)月。觀察組獲得隨訪65例，中位隨訪時(shí)間25.1（22～26）個(gè)月，對(duì)照組獲得隨訪63例，中位隨訪時(shí)間25.3（22～27）個(gè)月，兩組隨訪時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.943，P=0.348）。

3.2 兩組認(rèn)知功能比較

見(jiàn)表1. 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間×不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組未出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，對(duì)照組出現(xiàn)7例認(rèn)知功能障礙（11.1%），兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.640，P=0.006）

3.3 兩組生活質(zhì)量比較

見(jiàn)表2. 觀察組末次隨訪的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 討論

非瓣膜性房顫引起腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的5.6倍，每年栓塞發(fā)生率約5.6%，抗凝治療可將腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低64%[4]，因此，抗凝治療成為預(yù)防非瓣膜心房顫動(dòng)腦栓塞的主要方式。雖然抗凝治療顯著減少了腦栓塞發(fā)病率，但房顫引起的血管栓塞導(dǎo)致日常生活能力下降，成為患者生活質(zhì)量低下的重要原因。meta分析顯示，房顫所致的認(rèn)知功能損害和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立于腦栓塞，由房顫所引起的認(rèn)知功能損傷和癡呆風(fēng)險(xiǎn)分別增高1.4倍和1.3倍。目前，降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，減輕認(rèn)知功能損傷，提高患者生活質(zhì)量，已成為房顫所致的腦栓塞臨床治療研究的重點(diǎn)。

華法林是研究最充分、使用最廣的抗凝藥，抗凝機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻斷維生素K的循環(huán)利用，減少體循環(huán)中維生素K水平，導(dǎo)致凝血因子II、VII、IX、X不能活化，從而達(dá)到抗凝的效果。依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑，具有清除自由基和抗氧化的作用，能夠調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)、改善認(rèn)知功能，是預(yù)防非瓣膜性房顫腦栓塞的輔助藥物。本研究應(yīng)用依達(dá)拉奉合并華法林治療非瓣膜性心房顫動(dòng)，隨訪結(jié)果顯示，依達(dá)拉奉與華法林的作用機(jī)制不同，華法林通過(guò)抗凝起效，而依達(dá)拉奉無(wú)抗凝作用，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)。依達(dá)拉奉主要具有以下四個(gè)方面的藥理效應(yīng)[10]：①清除羥基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化;②抑制白三烯，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞;③抑制神經(jīng)細(xì)胞損傷;④調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。賈成鑾[11]發(fā)現(xiàn)依達(dá)拉奉注射液通過(guò)降低血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)促進(jìn)腦梗死患者康復(fù)。因此，依達(dá)拉奉聯(lián)合華法林治療心源性腦栓塞患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，可能與依達(dá)拉奉上述藥理效應(yīng)有關(guān)。

心房顫動(dòng)屬于老年性疾病，而老年人群易發(fā)認(rèn)知認(rèn)知功能損傷形成癡呆，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。目前研究顯示，房顫患者認(rèn)知功能損傷程度高于非房顫患者，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)亦較高。因此，預(yù)防房顫患者認(rèn)知功能損害，提高生活質(zhì)量，是房顫治療的另一重點(diǎn)。本研究應(yīng)用依達(dá)拉奉治療非瓣膜性心房顫動(dòng)所致的腦栓塞患者，結(jié)果顯示，觀察組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，且末次隨訪的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，表明華法林聯(lián)合依達(dá)拉奉能夠有效改善患者認(rèn)知功能，預(yù)防認(rèn)知功能障礙，從而改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，華法林聯(lián)合依達(dá)拉奉能夠降低非瓣膜病心房顫動(dòng)所致的腦栓塞患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，由于本研究樣本量有限，本研究結(jié)果有待于擴(kuò)大化中心試驗(yàn)證實(shí)。

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