張曉曉,婁冉,朱愛武,錢拉拉,汪曉波,嚴玲微

(溫州市中心醫(yī)院,溫州 325000)

營養(yǎng)支持已成為危重癥患者,特別是人工氣道患者救治中不可或缺的重要組成部分[1],腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)則是此類患者營養(yǎng)支持的首選[2-3]。危重癥患者因人工氣道或機械通氣時,鼻胃管喂養(yǎng)易發(fā)生不耐受,胃潴留、誤吸、呼吸機相關性肺炎的發(fā)生尤為常見,經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是減少以上并發(fā)癥精選的方法。大量研究結果表明,早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition, EEN)能保護胃腸黏膜屏障結構和功能完整性,減輕黏膜通透性,減少腸道菌群易位,促進胃腸道蠕動,增加胃腸道血液供應,提高局部和全身免疫功能,降低繼發(fā)感染風險,縮短住院時間,降低醫(yī)療費用,明顯改善預后[4-5]。因此,多個循證醫(yī)學指南[6-7]推薦重癥患者在入住重癥監(jiān)護病房(intensive careunit, ICU)24～48 h內(nèi)應啟動EEN。本研究將針灸聯(lián)合促胃動力藥(甲氧氯普胺注射液)運用于人工氣道危重癥患者床邊徒手鼻腸管置管操作中,大大提高了人工氣道患者螺旋型鼻腸管的置管成功率,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來源于2016年10月至2018年10月溫州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科(ICU)、老年科及神經(jīng)內(nèi)外科。選取符合診斷標準、納入標準并經(jīng)排除標準篩選后合格人工氣道患者106例,采用隨機對照方法將患者分為觀察組56例和對照組50例。對照組中男33例,女17例;平均年齡(70±6)歲;腦血管意外22例,慢性阻塞性肺病9例,心血管系統(tǒng)疾病8例,心肺復蘇后7例,多臟器功能衰竭4例。觀察組中男36例,女20例;平均年齡(70±6)歲;腦血管意外25例,慢性阻塞性肺病11例,心血管系統(tǒng)疾病8例,心肺復蘇后8例,多臟器功能衰竭4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究得到溫州市中心醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 納入標準

依據(jù)浙江省2015年喂養(yǎng)流程要求,①患者建立人工氣道者(氣管插管、氣管切開);②年齡≥18歲;③經(jīng)主管醫(yī)師和臨床營養(yǎng)師共同判斷,需要早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,預計3 d不能經(jīng)口進食,且疑有經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受的患者;④血流動力學穩(wěn)定;⑤獲得家屬知情同意,臨床危重癥、老年科、神經(jīng)內(nèi)外科、大型手術后有人工氣道但存在胃蠕動排空障礙,且需要長期營養(yǎng)支持的患者。

1.3 排除標準

①創(chuàng)傷或病情不允許經(jīng)口/鼻置入空腸管者,如顱底骨折、咽喉部及食道損傷;②剛行食道、胃、腸手術后患者,護士不了解患者吻合口情況,攜帶導絲插管有損傷吻合口致漏的風險;③胃腸黏膜高度水腫患者;④各種類型腸梗阻;⑤食道胃底靜脈曲張;⑥針灸禁忌證者,如消化道出血、凝血機制障礙、血小板減少、抗凝治療者。

2 治療方法

2.1 置管方法

由具有成熟置管經(jīng)驗的ICU主管護師采用常規(guī)盲插法置入CHl0型復爾凱螺旋型鼻腸管(荷蘭紐迪希亞制藥有限公司),行操作前患者禁食水3 h,導管置入前30 min予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。選用10號復爾凱螺旋型鼻腸管,預先將復爾凱鼻腸營養(yǎng)管完全浸泡在0.9%生理鹽水內(nèi)約30 min,并且用0.9%生理鹽水反復沖管,將引導鋼絲用石蠟油棉球充分涂抹后插入鼻腸管管道,使鋼絲末端連接柄與鼻腸管末端連接頭連接螺旋固定,用開水軟化濕潤管道尖端部。按照胃管置管操作方法將鼻空腸管插至胃內(nèi)并檢測,證實鼻腸管尖端部進入胃內(nèi)后,由另1名護士協(xié)助(以下稱協(xié)助護士)往管腔內(nèi)注入空氣250～300 mL使胃擴張,向胃內(nèi)注入空氣的技術是利用胃脹氣將幽門打開及促進胃蠕動,有利于營養(yǎng)管順利通過幽門進入空腸。置管過程中,盡量將患者取右側半臥位并抬高臀部,操作者隨著協(xié)助護士的注氣緩慢將導管右旋轉并緩慢推進,如意識清晰患者建議配合吞咽動作,根據(jù)患者身高預估置入長度,一般為95～105 cm,到達目標長度后,將引導鋼絲緩慢伸直撤出管道,固定在鼻腔上,再將管道尾斷固定于近耳垂部,保證患者舒適。兩組留置鼻腸管操作方法一致。

2.2 對照組

使用常規(guī)胃動力藥物,責任醫(yī)生評估并排除嚴格禁忌使用促胃動力藥者,置管前一天醫(yī)囑開始鹽酸甲氧氯普胺(天津金耀藥業(yè)有限公司,2 mL:10 mg,國藥準字H12020967)10 mg肌肉注射,每日2次,置管前30 min甲氧氯普胺10 mg肌肉注射,常規(guī)使用促胃動力藥3～4 d。

2.3 觀察組

針灸配合使用促胃動力藥,用藥劑量、方法同對照組。

在以上常規(guī)徒手插鼻腸管法的基礎上,由臨床經(jīng)驗豐富的針灸科醫(yī)師使用針刺輔助療法協(xié)助鼻腸管進入小腸內(nèi)。依據(jù)《中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴部位》[8],取雙側足三里、中脘、三陰交、上巨虛、下巨虛、內(nèi)關、公孫,溫針灸足三里或中脘。常規(guī)消毒所針刺穴位皮膚,采用0.30 mm×40 mm毫針直刺上述穴位,足三里、中脘、上巨虛、下巨虛直刺0.8～1.5 cm,公孫、內(nèi)關直刺0.5～0.8 cm,得氣后留針30 min。置管前一天開始針灸,每日1次,連續(xù)3 d為1個療程。對于3 d后攝片未到位者繼續(xù)針灸3 d再次評價。

3 治療效果

3.1 觀察指標

鼻腸管留置完畢48 h內(nèi)進行床旁X線攝片,48 h判斷未到達者,72 h后再次攝片確定位置,目前危重癥患者鼻腸管確定位置以攝片為標準。由放射技師按照規(guī)范獲取胸部(含上腹部)的前后位攝片,放射科醫(yī)師獨立完成閱片并出具報告,并且醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上傳可以直接觀看。參照X線鼻腸管定位的標準[9],①鼻腸管避開支氣管輪廊沿食管方向下行;②鼻腸管跨越氣管隆突或支氣管影像一直向下穿行;③鼻飼管在身體中線位置穿越橫腸進入腺下;④在橫腸下方鼻腸管末端清晰。

3.2 結果

106例患者置管72 h后經(jīng)床邊X線腹部攝片,確認管端位于幽門后67例,置管成功率為63.2%,對照組(單純促胃動力藥)未成功者再次行聯(lián)合針灸鼻腸管置入,觀察組(針灸配合使用促胃動力藥)未成功者再次行胃鏡預約下鼻腸管置入。對照組置管48 h、72 h后成功率均為24.0%(12/50);觀察組在置管48 h后攝片提示成功率89.3%(50/56),72 h后射片提示成功率98.2%(55/56),其中1例患者躁動不配合,每次針灸時間不足30 min,鼻腸管未進入空腸。兩組鼻腸管置管結果采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,采用卡方檢驗,兩組不同方法置管成功率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),詳見表1。

表1 兩組床邊徒手鼻腸管置入位置X射線檢查結果 (例)

4 討論

4.1 人工氣道危重癥患者營養(yǎng)支持的關鍵性

人工氣道危重癥患者因機體應激而產(chǎn)生全身代謝反應,在昏迷、氣管插管、氣管切開、創(chuàng)傷、手術、出血、吞咽困難等因素的刺激下,進入高代謝狀態(tài),易發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。若蛋白質(zhì)、熱量攝入不足,會導致免疫功能低下,感染率升高,引起惡性循環(huán)。同時,危重癥患者胃腸道也處于應激狀態(tài),胃腸道血管收縮使腸黏膜處于低灌注狀態(tài),易引起消化道出血及腸內(nèi)細菌移位。近年來,隨著營養(yǎng)支持學研究的不斷深入,全腸外營養(yǎng)(TPN)的局限性日益顯現(xiàn),人們將更多的目光投向腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。與腸外營養(yǎng)相比,腸內(nèi)營養(yǎng)感染并發(fā)癥相對少,腸道黏膜及免疫功能的完整性得以保存,費用降低。腸內(nèi)營養(yǎng)在支持效果、花費及安全性上均優(yōu)于腸外營養(yǎng)。重癥患者常因長時間臥床,血管活性藥等的應用易引起胃動力降低,進而增加了反流、誤吸風險,導致患者不能耐受經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持?？漳c營養(yǎng)不僅僅起營養(yǎng)支持作用,更在維持腸道功能,防止腸道菌群移位,預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等方面起到關鍵作用。

4.2 中醫(yī)針灸促進胃腸蠕動作用

近年來,針灸在胃腸運動障礙性疾病中的應用逐漸得到重視[10-12]。本科室在臨床實踐中選取相關穴位進行胃動力治療也取得了顯著的療效。足三里為胃之下合穴,“肚腹三里求”,具有健脾調(diào)中、消積化濕、益氣扶正等功效,是治療消化系統(tǒng)疾病的要穴,針灸足三里可以增強胃腸蠕動功能[13-14]。中脘隸屬于任脈,為胃之募穴、腑會穴,具有調(diào)胃和中化濕、益氣降逆止嘔的功效?，F(xiàn)代研究表明,針刺中脘穴可以促進胃腸蠕動,從而使空腸黏膜皺襞增深、增密,蠕動增強[15-16]。上巨虛、下巨虛為大腸和小腸之下合穴,能調(diào)和腸胃蠕動功能。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,具有健脾和胃除濕、益氣養(yǎng)血生津的功效。內(nèi)關為手厥陰心包經(jīng)之絡穴,是降逆止嘔之經(jīng)驗效穴。天樞乃大腸之募穴,與內(nèi)關合用能宣通上中二焦氣機,行氣降逆止嘔作用更強。氣海穴乃任脈強壯要穴,具有扶陽益氣、補益臟腑的功效[17]。研究表明,艾灸足三里可以促進胃排空胃內(nèi)固體物質(zhì);艾灸中脘可以調(diào)節(jié)胃腸道功能,能有效緩解功能性消化不良患者的臨床癥狀。諸穴合用,共奏和胃降逆、健脾化濕、行氣消痞除滿之功。針灸療法能有效提高患者血清胃泌素和胃動素水平,進而增強胃腸蠕動,促進腸功能恢復。這可能與針刺信息能夠上傳到中樞迷走核團,興奮迷走神經(jīng),從而刺激胃泌素和胃動素的釋放有關[17]。

4.3 促胃動力藥作用

甲氧氯普胺通過作用胃腸道中不同的受體來增加胃腸道動力,具有D2受體拮抗作用外還能興奮5-HT4受體及毒覃堿受體作用,產(chǎn)生對胃腸道的促動力作用。它可促進胃及上部腸段的運動,提高靜息狀態(tài)胃腸道括約肌的張力,增加下食管括約肌的張力和收縮的幅度,使食管下端壓力增加,阻滯胃-食管反流,加強胃和食管蠕動,并增強對食管內(nèi)容物的廓清能力,促進胃的排空,促進幽門、十二指腸及上部空腸的松弛,形成胃竇、胃體與上部小腸間的功能協(xié)調(diào)?；谶@些作用促使螺旋型鼻腸管通過幽門。

4.4 小結

本課題研究證明針藥并用床旁對有人工氣道危重癥患者徒手空腸營養(yǎng)管置入法可有效置入鼻空腸管,經(jīng)X線證實置管成功率為98.2%。成功置入鼻空腸管可有效降低誤吸的發(fā)生,并減少了消化道出血等其他胃腸道并發(fā)癥,特別是降低了誤吸相關性肺炎的發(fā)生率。另外,針藥并用鼻腔盲插空腸營養(yǎng)管方便、安全、高效,不需將患者搬動到胃鏡室、數(shù)字檢影室甚至手術室進行置管,可以降低患者外出轉運過程中的風險;在胃鏡下置管易導致患者生命體征變化及置管帶來的強烈反應及不適感,床邊置管可以明顯減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔。實踐中,本技術也存在一定局限性,要求操作者須經(jīng)過良好的技術培訓,并須有臨床經(jīng)驗的針灸科醫(yī)生參與。針藥聯(lián)合床旁徒手空腸營養(yǎng)管置入法能大大提高置管成功率,得益于患者,在不具備B超或內(nèi)窺鏡引導下置管條件的部門,或者在沒有高檔儀器設備配置的基層醫(yī)療單位,該技術值得臨床應用。

本課題完成承蒙溫州市中心醫(yī)院針灸科全體醫(yī)生的大力支持。