王淵,王健,章薇,施靜,何勛,孫建華,趙吉平,吳媛媛,趙君,朱兵

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所,北京 100700;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,濟(jì)南 250355;3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,長沙 410000;4.云南省中醫(yī)醫(yī)院,昆明 650000;5.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,咸陽712046;6.江蘇省中醫(yī)院,南京 210029;7.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700;8.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三醫(yī)院,杭州 310053)

針灸自古以來以其療效顯著、安全無害、適應(yīng)證廣、操作簡便、價格低廉而著稱于世,為保障全人類健康和防治疾病發(fā)揮了巨大作用。隨著循證醫(yī)學(xué)的興起,為了使古老的針灸更好更快地走向世界,國內(nèi)外對針灸的療效和特異性開展了一系列的臨床研究。然而有研究結(jié)果觀察到以非穴區(qū)的假針刺為對照組的療效與以穴位針刺的實驗組療效差不多[1-3],繼而對穴位的位置甚至有無產(chǎn)生質(zhì)疑。而這一結(jié)果發(fā)表在國際有影響力的雜志上,對針灸的發(fā)展產(chǎn)生了不利影響。

近年來,基于豐富的古代文獻(xiàn)對穴位的記載和目前體表-內(nèi)臟相關(guān)的學(xué)術(shù)成果,針灸界對穴位提出了一些新的理論,豐富了其內(nèi)涵。我們首先提出,穴位是活的、動態(tài)的,其功能狀態(tài)和面積大小會隨著機(jī)體自身內(nèi)臟功能的變化而出現(xiàn)相應(yīng)的變化[4]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生病變時,體表特定部位呈現(xiàn)動態(tài)變化,感覺異常,面積增大,局部的理化微環(huán)境也發(fā)生了改變,如痛敏、熱敏、結(jié)節(jié)、斑疹等。這種異常改變使其對各種刺激變得更敏感,若在這些部位上實施治療,可以大大提高臨床療效。這種機(jī)體發(fā)生病變時體表特定部位出現(xiàn)異常改變的現(xiàn)象就是穴位敏化,它是識別機(jī)體病變的外在病理表現(xiàn),也是針灸施治的重要部位。因此,發(fā)現(xiàn)疾病狀態(tài)下的穴位分布規(guī)律,對發(fā)展針灸腧穴學(xué)理論和指導(dǎo)臨床、提高療效具有重要意義。本研究觀察了食管疾病、胃十二指腸潰瘍等患者牽涉痛和動物實驗急性胃炎 EB滲出點的分布位置,并探討它們與穴位之間的關(guān)聯(lián),為腧穴的理論研究和臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床研究

本研究在全國7家醫(yī)院開展,選取2017年6月至2018年12月在門診及病房就診的食管疾病、胃十二指腸潰瘍患者為研究對象,其中胃十二指腸潰瘍患者根據(jù)臨床癥狀、胃鏡檢查,明確診斷為胃十二指腸潰瘍。本研究共納入食管疾病患者 180例,胃十二指腸潰瘍患者738例,年齡18～75歲,平均年齡(47±12)歲;病程(5.09±3.03)年。排除妊娠期婦女;皮膚有破潰、瘢痕等不適合進(jìn)行探查的患者;合并精神疾病患者;語言表達(dá)不清或者有感覺功能障礙的患者;不愿簽署知情同意書者。

在臨床研究開展之前,就壓痛點的探查方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)對所有臨床固定操作者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),盡量避免人為誤差。操作前,操作者向患者介紹操作流程,以保證患者能夠區(qū)分并正確表達(dá)壓痛位置?；颊咭话氵x擇仰臥位或俯臥位并充分暴露。操作者探查前先修剪指甲,根據(jù)患者主訴疼痛部位和參考病變臟器在體表的牽涉痛反應(yīng)區(qū),以手指指腹在軀干-四肢進(jìn)行觸診,并詢問患者指下的感覺。當(dāng)患者出現(xiàn)壓痛時,衡量指力強(qiáng)度,再以同樣大小的壓力進(jìn)一步向其他部位探查,最后在人體神經(jīng)皮節(jié)圖上客觀記錄壓痛點出現(xiàn)的部位。

此外,觀察了部分胃十二指腸潰瘍患者的壓痛閾值。操作方法為先將圓頭感覺壓痛儀(JNT-CTY,北京翼諾泰科技發(fā)展有限公司,直徑1.05 mm,量程0～1 kg,精度0.0001 kg),垂直置于壓痛點皮膚表面,然后兩手緩慢勻速用力向下按壓,當(dāng)感到銳痛時停止,此時壓痛儀上顯示數(shù)值為壓痛閾值,每個部位測量3次,并間隔2 min,取其平均值,并與軀體對側(cè)相同部位正常無壓痛區(qū)相比較。

1.2 動物實驗研究

11只清潔級雄性Sprague-Dawley(SD)大鼠,體質(zhì)量200 g左右,購自軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院,由中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所動物房飼養(yǎng),給予自然光照、飲食及水,適應(yīng)性喂養(yǎng)1周后實驗。實驗過程均遵循2006年科技部頒發(fā)的《關(guān)于善待實驗動物的指導(dǎo)性意見》。

術(shù)前一天進(jìn)行剃毛處理(注意避免傷及皮膚),將大鼠分為對照組(n=3)與胃炎模型組(n=8)。胃炎模型組大鼠,用 10%烏拉坦腹腔注射麻醉(1.0～1.2 g/kg)后,在左上腹部做一長約2 cm的縱向切口,逐層打開腹腔,放入撐開器,用棉簽把胃分離出來,動作輕柔,于胃底黏膜層注射用石蠟油配制而成的 10%芥子油(Sigma,0.1 mL/100 g),注射后立即用棉簽按壓,防止芥子油溢出,取出撐開器,縫合腹壁切口。對照組大鼠僅在腹部做一同樣的切口,再縫合。隨后,兩組大鼠尾靜脈快速注射生理鹽水配制的 5% Evans blue(EB,Sigma,1 mL/kg)。2 h后觀察皮膚上藍(lán)色滲出點分布部位并予以記錄標(biāo)記,同時采用自然光線拍攝EB滲出點分布部位。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

患者壓痛點和大鼠EB滲出點的分布部位、數(shù)量、大小等原始數(shù)據(jù)用Excel 2016軟件輸入統(tǒng)計,做描述性分析,并Adobe Illustrator CC 2017軟件畫圖標(biāo)記。壓痛閾值采用 SPSS軟件做配對t檢驗進(jìn)行分析,以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床研究

在180例食管疾病患者的主訴疼痛部位的觀察表明,168例(93.33%)食管疾病患者在體表探查到壓痛點。正如圖1A所示,15例患者的牽涉痛分布多呈棒狀,長條狀,長約 2～10 cm,也可見點狀、橢圓形等,直徑在 1～3 cm。食管疾病牽涉痛區(qū)主要分布于胸骨處(88.69%)、上腹中部(84.52%)、背部頸椎(C)到胸椎(T)段(64.29%),頸部中間(32.14%),牽涉痛部位順著上消化道走形(圖1B),疼痛性質(zhì)多為脹痛、酸痛、壓痛、隱痛等。這些牽涉性壓痛點主要分布在C4-T9神經(jīng)節(jié)段所支配的皮節(jié)內(nèi),而其他神經(jīng)節(jié)段支配的皮節(jié)偶見散在分布,說明食管疾病引起的牽涉痛主要分布于局部及相鄰神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域。

在 738例胃十二指腸潰瘍患者探查的結(jié)果表明,有679例(92.0%)觀察到牽涉性壓痛點。如圖2A所示,患者的壓痛區(qū)域大小、形狀各異,直徑多為 1～8 cm,小的多呈散在的點狀、圓形、橢圓形,大的呈片狀、條帶狀。疼痛性質(zhì)多以酸痛、脹痛、隱痛、鈍痛、癢痛為主,部分患者按壓時感覺疼痛減輕,有種舒服感,還有部分患者按壓時局部出現(xiàn)放射性疼痛。大部分患者壓痛點出現(xiàn)在上腹部(88.65%)、背部(52.14%)、下肢部(34.46%)、下腹部(27.39%)、胸部(24.30%),以腹中部、左上腹部及左側(cè)背部為主,而軀體其他部位較為少見(圖2B)。其中30例患者觀察了壓痛閾值的檢測(圖3)。結(jié)果顯示,患者牽涉痛區(qū)域的壓痛閾值比對側(cè)相同部位無壓痛區(qū)的壓痛閾值明顯降低(P＜0.001)。大部分壓痛點分布在神經(jīng)節(jié)段 T5-10所支配的皮節(jié)區(qū)域,其他神經(jīng)節(jié)段可見散在分布,說明胃十二指腸潰瘍導(dǎo)致的牽涉痛主要分布于相應(yīng)神經(jīng)節(jié)支配的皮膚區(qū)域,遠(yuǎn)端肢體部位也有一定分布。另外還觀察到45例胃十二指腸潰瘍患者壓痛區(qū)出現(xiàn)色素沉著和皮疹,觸摸時有皮膚凹陷和皮下圓形、條索狀的組織改變。

對食管疾病和胃十二指腸潰瘍患者出現(xiàn)壓痛的位置(胸腹及背部)進(jìn)行統(tǒng)計計數(shù)分析,發(fā)現(xiàn)大部的壓痛點與傳統(tǒng)重疊,頻次較高的經(jīng)穴如下所示,任脈上主要有天突、璇璣、華蓋、紫宮、玉堂、膻中、中庭、鳩尾、巨闕、上脘、中脘、建里、下脘、水分、氣海等;腎經(jīng)上主要有俞府、彧中、神藏、步廊、幽門、腹通谷、陰都、石關(guān)、商曲、肓俞等;胃經(jīng)上主要有乳根、不容、承滿、梁門、關(guān)門、太乙、滑肉門、天樞、外陵、梁丘、足三里、上巨虛、豐隆、下巨虛等;脾經(jīng)上主要有腹結(jié)、大橫、腹哀、食竇、血海、陰陵泉、地機(jī)、三陰交等;肝經(jīng)上主要有章門、期門;膽經(jīng)主要日月;膀胱經(jīng)上主要有肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、膏肓、神堂、譩譆、膈關(guān)、魂門、陽綱、意舍、胃倉、肓門、志室、委中;督脈上主要有大椎、陶道、身柱、神道、靈臺、至陽、筋縮、中樞、脊中、懸樞等,這些穴位均可以治療食管或胃部疾病。肺經(jīng)、大腸經(jīng)、心包經(jīng)、心經(jīng)、小腸經(jīng)的壓痛點較少。

圖1 15例食管疾病患者牽涉痛區(qū)分布圖(A)和168例食管疾病患者牽涉痛疊加圖(B),顏色越深表明疊加次數(shù)越多

圖2 30例胃十二指潰瘍患者牽涉痛分布圖(A)和679例胃十二指腸潰瘍患者牽涉痛疊加圖(B)

圖3 30例胃十二指腸潰瘍患者牽涉痛壓痛區(qū)與正常區(qū)壓痛閾值比較圖(1)P＜0.001)

此外,參照《針灸經(jīng)外奇穴圖譜》[5]《新穴奇穴圖譜》[6],發(fā)現(xiàn)一些壓痛點與書中的奇穴、新穴中的位置相吻合。奇穴有龍頷、下垂點、闌門、卒腹痛、臍中四邊、食關(guān)、長谷、血門(食倉)、左俞、應(yīng)突、命關(guān)、九曲中府、赤醫(yī)主穴、八椎下、胃管下俞、胃脘下俞、濁浴、十二椎、接脊、痞根、積聚痞塊、肘椎、華佗夾脊穴等;新穴有胃上、胃上1、胃下垂、提胃、胃樂、髂前上、胃熱、脾熱、督募、膈募、脾募、胃募、潰瘍1、三焦募、胃舒等,這些穴位大部分均可治療食管或胃部疾病,如圖4所示。

圖4 食管、胃十二指腸疾病牽涉痛穴位分布示意圖

2.2 動物實驗研究

胃炎模型組大鼠注射 EB后均可以在體表觀察到明顯的藍(lán)色EB滲出點,如圖5和圖6每只動物的觀察所見,主要在 T6-10節(jié)段出現(xiàn)點狀的滲出點,而對照組僅偶見散在的、分布不規(guī)律的滲出點。胃炎模型組大鼠EB滲出點主要分布在胸部、腹部及背部的相應(yīng)皮節(jié)區(qū)域內(nèi),其他神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域出現(xiàn)較少。

3 討論

本研究觀察到食管、胃十二指腸疾病患者牽涉性疼痛主要分布于頸部、胸部、腹部、背部,軀體其他部位只是少量或者散在分布,這與其解剖位置在體表的投影位置一致。此外,食管、胃十二指腸疾病患者在體表牽涉痛的部位主要分布于其所對應(yīng)相同或者相鄰近的神經(jīng)節(jié)段所支配的皮節(jié)區(qū)域,胃炎模型大鼠中也觀察到與此相同的結(jié)果。

圖5 一只胃炎模型大鼠EB滲出點分布圖(自然光線下拍攝)

圖6 大鼠EB滲出點分布圖示及所對應(yīng)神經(jīng)節(jié)段圖

從圖1、圖2、圖4觀察到,食管、胃十二指腸疾病患者牽涉性疼痛區(qū)域分布著大量穴位,包括經(jīng)穴、奇穴、新穴,說明穴位的形成與食管、胃十二指腸疾病引起的體表牽涉痛現(xiàn)象密切相關(guān),因此深入研究兩者的關(guān)系是很有必要的。臨床觀察和動物實驗中,機(jī)體病變時體表相關(guān)部位會出現(xiàn)一些較為敏感的陽性反應(yīng)點(壓痛點、EB滲出點),其分布在穴位上、穴位周圍及離穴位較遠(yuǎn)的部位,其形狀、面積大小、感覺異常等都是不固定的,既往不同疾病的臨床研究和動物實驗也證實了這一點,如結(jié)腸癌、心絞痛、胃潰瘍、胃炎等[7-11]。兩千多年前,《靈樞》中記載的“所言節(jié)者,神氣之所游行出入也,非皮肉筋骨也”也說明了這一點。根據(jù)目前對穴位本態(tài)問題的研究結(jié)果表明,這些陽性反應(yīng)點就是發(fā)生敏化的穴位。由此可見,穴位并不是一個單一的固定點,而是由生理狀態(tài)下的“寂靜”區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)椴±頎顟B(tài)下相對比較敏感的,能快速反應(yīng)疾病的“激活”區(qū)。因此臨床實踐過程中,一些醫(yī)生常常應(yīng)用病位局部的奇穴、新穴、阿是穴來治療疾病,取得良好的效果,在這里可以得到合理的解釋。而一些為驗證穴位的有無和定位及針灸治療效果的臨床研究,采用穴位附近部位進(jìn)行針刺或淺刺作為非穴位對照組,卻和針刺穴位的實驗組取得相似的療效也可以很好地解釋。機(jī)體病變導(dǎo)致體表相關(guān)部位發(fā)生敏化,使穴位的分布范圍發(fā)生變化,并不僅僅局限于經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴,還有包括病理情況下激活的非穴區(qū)。

目前相關(guān)研究認(rèn)為,穴位敏化現(xiàn)象可能是由于內(nèi)臟發(fā)生病變,傷害性信息通過背根反射和軸突反射傳遞至體表,引起體表同節(jié)段或相鄰節(jié)段特定部位的神經(jīng)源性炎性反應(yīng)[12]。在動物實驗研究中[13-14],采用免疫組織化學(xué)法,對非敏化穴區(qū)、敏化穴區(qū)、敏化穴外區(qū)的局部物質(zhì)進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)敏化穴區(qū)致痛物質(zhì)如P物質(zhì)、辣椒素受體 1、降鈣素基因相關(guān)肽、組織胺、5-羥色胺、緩激肽等呈明顯增高現(xiàn)象,多于敏化穴外區(qū)、非敏化穴區(qū),認(rèn)為這些生物活性物質(zhì)使穴位局部微理化環(huán)境發(fā)生質(zhì)的變化,完成了“靜息”到“激活”的轉(zhuǎn)變,是形成穴位敏化的外周物質(zhì)基礎(chǔ)。這些生物活性物質(zhì)在敏化穴外區(qū)部位也有一定量的存在,隨著遠(yuǎn)離敏化中心區(qū)逐漸減少,因此,選用穴位附近部位作為非穴區(qū)對照組是不合理的。在中樞水平,軀體-內(nèi)臟的匯聚敏化機(jī)制為穴位敏化提供了科學(xué)依據(jù)。通過電生理學(xué)研究方法對脊髓背角會聚神經(jīng)元、腹內(nèi)側(cè)丘腦神經(jīng)元、背柱核神經(jīng)元、延髓背側(cè)網(wǎng)狀亞核神經(jīng)元、腹后外側(cè)核神經(jīng)元進(jìn)行了觀察[15-18],發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟傷害性傳入沖動可以使這些神經(jīng)元發(fā)生敏化,降低各自在體表的反應(yīng)閾值,增加自發(fā)放電的細(xì)胞數(shù)量及其放電頻率,繼而對來自刺激穴位的傳入產(chǎn)生更強(qiáng)烈的反應(yīng)。此外,初級傳入C纖維與脊髓背角投射神經(jīng)元間突觸傳遞長時程增強(qiáng)及脊髓背角投射神經(jīng)元敏化出現(xiàn)的Wind-up反應(yīng)很可能是穴位敏化的中樞機(jī)制[19-20]。研究穴位敏化機(jī)制對解決穴位的本態(tài)問題至關(guān)重要,是否還存在其他機(jī)制仍需未來進(jìn)一步深入探究。

綜上所述,本研究觀察到食管、胃十二指腸疾病引起的牽涉痛主要分布在其相對應(yīng)神經(jīng)節(jié)段所支配的體表部位,而這些部位有大量穴位分布,說明這些部位的牽涉痛與穴位的形成有關(guān),這為腧穴理論研究和臨床應(yīng)用提供一定的科學(xué)依據(jù)。