沈雄飛，馬冬華，江禮娟，茍 揚(yáng)，王 強(qiáng)

(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院普外一科，重慶，401220)

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為腹股溝疝治療方式之一，其安全性、有效性已得到廣泛認(rèn)可，然而術(shù)后血清腫的形成是困擾患者及臨床醫(yī)生的難題之一[1]。尋找引起血清腫形成的相關(guān)因素，對(duì)減少術(shù)后血清腫的形成意義重大。本文收集189例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的資料，對(duì)可能引起血清腫的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期為臨床提供較為可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2017年6月至2018年5月在重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；(2)病例均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)制定的《成人腹股溝疝診療指南》[2]診斷且經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腹股溝疝；(3)血清腫的診斷均通過局部彩超證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后局部彩超證實(shí)并經(jīng)過穿刺證實(shí)為血腫；(2)術(shù)后彩超或CT證實(shí)為局部復(fù)發(fā)并經(jīng)二次手術(shù)證實(shí)。收集189例患者，其中男167例，女22例，中位年齡63(22～88)歲，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)操作步驟遵循腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作指南[3]。包括肌恥骨孔的完全顯露，補(bǔ)片下緣距腹膜返折線超過1 cm，其中對(duì)于直疝的“假性疝囊”未予以縫合或固定。

1.2.2 材料的選擇 重量型補(bǔ)片：3D max補(bǔ)片(0115311,0115321)，輕量型補(bǔ)片：3D max(0117311,0117321)，UMN3補(bǔ)片(ETH201 V001)。固定材料：醫(yī)用膠。

1.3 觀察指標(biāo) 性別，BMI，疝類型(斜疝、直疝、股疝)、一般情況(疝囊大小、雙側(cè)疝、陰囊疝、難復(fù)性疝、嵌頓疝)，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)方式：完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)，補(bǔ)片，疝囊處理方式，補(bǔ)片固定方式，血清腫等，其中血清腫的統(tǒng)計(jì)依據(jù)為：術(shù)后第3天、第7天、第30天患者行局部彩超檢查，任何一次彩超檢查發(fā)現(xiàn)積液均計(jì)為血清腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，血清腫與各臨床指標(biāo)的關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)，不滿足行×列表χ2檢驗(yàn)者行對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析采用Logistic回歸檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 血清腫 189例患者中107例發(fā)生血清腫，血清腫總發(fā)生率為56.61%；術(shù)后第3天彩超發(fā)現(xiàn)血清腫85例，占血清腫總發(fā)生比例的79.44%；術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)血清腫21例，占血清腫總發(fā)生比例的19.63%，術(shù)后30 d彩超發(fā)現(xiàn)血清腫1例，占血清腫總發(fā)生比例的0.93%。

2.2 單因素分析結(jié)果 與術(shù)后血清腫相關(guān)因素包括直疝(P=0.011)、膠水固定(P=0.006)。患者性別、疝一般情況、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、補(bǔ)片、疝囊處理方式等與血清腫的發(fā)生無顯著性相關(guān)。見表1。

2.3 多因素分析結(jié)果 對(duì)上述因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，直疝(OR值1.873，95%可信區(qū)間1.038～3.380)、膠水固定補(bǔ)片(OR值為1.514，95%可信區(qū)間1.019～2.251)是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)危險(xiǎn)因素與術(shù)后血清腫的單因素分析

臨床指標(biāo)例數(shù)血清腫發(fā)生例數(shù)未發(fā)生例數(shù)χ2值P值年齡3.3060.069 ≥65歲8856(63.6)32(36.4) <65歲10151(50.5)50(49.5)性別0.0430.835 男16795(56.9)72(43.1) 女2212(54.5)10(45.5)BMI4.3290.115 <18.575(71.4)2(28.6) 18.5～24.012576(60.8)49(39.2) >245726(45.6)31(54.4)斜疝1.6410.200 是11762(53.0)55(47.0) 否7245(62.5)27(37.5)直疝6.4130.011 是6042(70.0)18(30.0) 否12965(50.4)64(49.6)股疝0.0000.992 是2313(56.5)10(43.5) 否16694(56.6)72(43.4)疝囊大小0.0860.770 ≥5 cm8346(55.4)37(44.6) <5 cm10661(57.5)45(42.5)雙側(cè)疝1.1050.293 是3422(64.7)12(35.3) 否15585(54.8)70(45.2)陰囊疝0.4900.484 是2412(50.0)12(50.0) 否16595(57.6)70(42.4)難復(fù)性疝0.0760.783 是159(60.0)6(40.0) 否14798(56.3)76(43.7)嵌頓性疝0.5860.444 是115(45.5)6(54.5) 否178102(57.3)76(42.7)手術(shù)時(shí)間0.0000.988 ≥60 min14381(56.6)62(43.4) <60 min4626(56.5)20(43.5)補(bǔ)片2.8630.910 普通補(bǔ)片10252(51.0)50(49.0) 輕量型補(bǔ)片8755(63.2)32(36.8)手術(shù)方式1.6400.200 經(jīng)腹腹膜前13882(59.4)56(40.6) 完全腹膜外5125(49.0)26(51.0)疝囊處理方式0.2980.585 橫斷2616(61.5)10(38.5) 完整剝離16391(55.8)72(44.2)補(bǔ)片固定方式7.5090.006 膠水固定12278(63.9)44(36.1) 不固定6729(43.3)38(56.7)

表2 腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后血清腫相關(guān)危險(xiǎn)因素logistic分析

因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤差Wald值自由度顯著性相對(duì)危險(xiǎn)度95% 置信區(qū)間下限上限直疝0.6280.3014.34210.0371.8731.0383.380膠水固定0.4150.2024.20810.0401.5141.0192.251

3 討 論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)較開腹手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕[4]、住院時(shí)間短、切口感染率低、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[5]，而兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。血清腫是腹腔鏡腹股溝疝最常見的并發(fā)癥，是指在組織潛在腔隙及因術(shù)后形成的腔隙內(nèi)因?yàn)闊o菌性炎癥反應(yīng)、滲出物積聚而形成的液體團(tuán)塊。臨床上通過局部包塊的癥狀、體征及影像學(xué)檢查均可證實(shí)，目前對(duì)于血清腫的分型及界定方法不同，腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后血清腫發(fā)生率為5.7%～66.7%[6]。本研究中血清腫發(fā)生率為56.61%，因?yàn)楸狙芯康难迥[以彩超結(jié)果為界定指標(biāo)，減少了因醫(yī)生或患者主觀性而產(chǎn)生的選擇性偏倚，具有一定的代表性。如何減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，更好地發(fā)揮腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)是目前亟待解決的問題。

本研究結(jié)果顯示，直疝是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。K?ckerling等[7]認(rèn)為，腹股溝斜疝在疝囊處理后會(huì)在腹股溝管形成“簾”狀閉合，而腹股溝直疝在假性疝囊未進(jìn)行特殊處理的情況下，修補(bǔ)后會(huì)呈持續(xù)的空腔存在，從而導(dǎo)致血清腫的發(fā)生。本組資料顯示，60例(60/189)直疝患者，發(fā)生血清腫42例，較非直疝患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)，提示腹股溝直疝是腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫形成的危險(xiǎn)因素，因?yàn)楸窘M中直疝的術(shù)中“假性疝囊”未進(jìn)行特殊處理，術(shù)后修補(bǔ)區(qū)持續(xù)的空腔存在可能是導(dǎo)致血清腫增高的原因。本研究多因素分析表明，直疝是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示關(guān)閉直疝缺損、消滅術(shù)后假性疝囊形成的殘腔可能降低這種負(fù)面影響。通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，推薦采用以下方式處理直疝假性疝囊：(1)倒刺線縫合關(guān)閉假性疝囊的同時(shí)，關(guān)閉直疝缺損[5]。(2)將假性疝囊回拉后，用釘槍固定在恥骨梳韌帶上[6]。(3)文獻(xiàn)報(bào)道，局部應(yīng)用生物蛋白密封膠可減少血清腫的發(fā)生[6]。

研究顯示，與不固定補(bǔ)片相比，膠水固定補(bǔ)片術(shù)后血清腫的發(fā)生率明顯增高[7]。本研究中，與不固定相比，膠水固定補(bǔ)片術(shù)后血清腫形成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。提示膠水固定補(bǔ)片是術(shù)后血清腫形成的危險(xiǎn)因素。分析原因可能與以氰基丙烯酸酯為基礎(chǔ)的組織粘合劑以炎癥反應(yīng)的形式引發(fā)明顯的血清腫有關(guān)[8]。本研究多因素分析表明，膠水固定補(bǔ)片是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明盡管這種炎性反應(yīng)是無菌性的，但其導(dǎo)致的炎性滲出可能是血清腫形成的重要原因。如何降低膠水固定導(dǎo)致術(shù)后血清腫形成的負(fù)面影響，可能需要我們盡量減少或避免引起炎癥反應(yīng)的組織粘合劑的應(yīng)用。查閱相關(guān)文獻(xiàn)推薦：(1)對(duì)于缺損較小(<3 cm)的疝，補(bǔ)片可不予固定[7]；(2)對(duì)于缺損≥3 cm的疝，尤其直疝，可予以釘槍固定或膠水點(diǎn)狀固定，以減少膠水介導(dǎo)的炎性反應(yīng)。

本研究屬于回顧性分析，難免存在病例篩選、臨床醫(yī)生處理方式等選擇性偏移。有學(xué)者認(rèn)為[9]，與完整剝離疝囊相比，腹股溝斜疝術(shù)中橫斷疝囊具有更高的術(shù)后血清腫發(fā)生率。本研究顯示，兩種處理方式術(shù)后血清腫的形成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)術(shù)后血清腫界定方式的不同可能是產(chǎn)生差異的主要原因。也有研究顯示，放置引流可有效減少術(shù)后血清腫的發(fā)生[10]，但放置引流可能增加潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，而且不在本研究范疇。也有文獻(xiàn)提示[11]，BMI≥24 kg/m2、疝內(nèi)容物不能完全還納是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但與本文研究終點(diǎn)不同，尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。總體而言對(duì)于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，為減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，推薦減少膠水固定補(bǔ)片，消滅直疝假性疝囊形成的殘腔。