周穎

【摘要】 目的：探討循證護(hù)理減輕低分子肝素鈉皮下注射后注射部位不良反應(yīng)的臨床效果。方法：以2017年1月-2019年12月筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科260例接受低分子肝素鈉皮下注射治療的患者為研究對(duì)象，依據(jù)護(hù)理方法不同分為試驗(yàn)組（低分子肝素鈉皮下注射循證護(hù)理，130例）和對(duì)照組（低分子肝素鈉皮下注射常規(guī)護(hù)理，130例），觀察兩組注射疼痛，比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度，以評(píng)價(jià)護(hù)理效果。結(jié)果：試驗(yàn)組低分子肝素鈉皮下注射后患者中重度疼痛發(fā)生率（3.93%）低于對(duì)照組（16.37%），皮下出血發(fā)生率（7.86%）低于對(duì)照組（22.57%），中度皮下出血占比（5.56%）與重度皮下出血占比（0）亦低于對(duì)照組（19.61%、5.88%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.716、5.024、3.427、3.064;P<0.05）。結(jié)論：基于循證護(hù)理予以產(chǎn)科患者低分子肝素鈉皮下注射，可有效減輕注射疼痛，降低皮下出血發(fā)生率，對(duì)改善治療體驗(yàn)、提高護(hù)理質(zhì)量、保證用藥安全具有積極作用，值得使用推廣。

【關(guān)鍵詞】 低分子肝素鈉 皮下注射 不良反應(yīng) 循證護(hù)理

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of evidence-based nursing in reducing adverse reactions at the injection site after subcutaneous injection of Low-molecular-weight Heparin Sodium. Method： From January 2017 to December 2019， 260 cases of obstetrics in our hospital who received Low-molecular-weight Heparin Sodium subcutaneous injection were taken as the research object. They were divided into the experimental groups （Low-molecular-weight Heparin Sodium subcutaneous injection evidence-based care， 130 cases） and the control group （Low-molecular-weight Heparin Sodium subcutaneous injection routine care， 130 cases） according to different nursing methods， the injection pain in the two groups was observed， the incidence and severity of adverse reactions between the two groups were compared， so the nursing effect was evaluated. Result： The incidence of moderate and severe pain （3.93%） in patients in the experimental group after subcutaneous injection of Low-molecular-weight Heparin Sodium was lower than that in the control group （16.37%）， and the incidence of subcutaneous hemorrhage （7.86%） was lower than that in the control group （22.57%）. The proportion of subcutaneous hemorrhage （5.56%） and the proportion of severe subcutaneous hemorrhage （0） were also lower than those in the control group （19.61%， 5.88%）， and the differences were statistically significant （字2=4.716， 5.024， 3.427， 3.064; P<0.05）. Conclusion： Subcutaneous injection of Low-molecular-weight Heparin Sodium based on evidence-based nursing can effectively reduce injection pain and reduce the incidence of subcutaneous bleeding adverse reactions. It has a positive effect on improving the treatment experience， improving the quality of care， and ensuring the safety of medication. It is worth using and promoting.

低分子肝素鈉是由普通肝素經(jīng)亞硝酸分解強(qiáng)化制備而成的一種抗凝劑，其分子量小，與Ⅹa結(jié)合選擇性強(qiáng)，皮下注射射吸收快，生物利用度高，較普通肝素更具藥動(dòng)學(xué)優(yōu)勢(shì)[1]。本品是產(chǎn)科術(shù)后預(yù)防血栓栓塞常用藥物，抗凝效果確切，亦不會(huì)通過(guò)胎盤影響胎兒或分泌于乳汁影響新生兒，故產(chǎn)科也常將其用于防治孕婦易栓癥導(dǎo)致的并發(fā)癥，對(duì)改善妊娠不良結(jié)局具有積極作用[2]。但是受多種因素影響，皮下注射低分子肝素鈉可引起出血，重者皮下血腫硬結(jié)，甚至造成皮膚壞死，影響患者用藥[3]。循證護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生發(fā)展而出現(xiàn)的一種護(hù)理模式，其核心思想是在現(xiàn)有最好臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)做出護(hù)理決策[4]。筆者所在醫(yī)院近年基于該理念予以低分子肝素鈉皮下注射患者循證護(hù)理，在減少皮下出血不良反應(yīng)方面收效理想，文章現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行分析探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年1月-2019年2月為時(shí)限，從筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科收治患者中擇取260例接受低分子肝素鈉注射治療的病例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)科收治;住院病例;有低分子肝素鈉注射治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血傾向;嚴(yán)重肝腎功能不全;血小板減少癥病史;依從性差;臨床資料不全。依據(jù)護(hù)理方法不同分為兩組。試驗(yàn)組（n=130）：年齡22～37歲，平均（28.3±7.5）歲;入組時(shí)孕9+2～40+1周，平均（35.6±9.4）周;剖宮產(chǎn)手術(shù)防治深靜脈血栓形成94例，產(chǎn)科疾病36例，包括子癇前期21例，胎盤早剝5例，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)5例，胎兒生長(zhǎng)受限3例，其他2例;采集患者低分組肝素皮下注射數(shù)據(jù)1～4次，共計(jì)229例次。對(duì)照組（n=130）：年齡21～38歲，平均（28.6±7.7）歲;入組時(shí)孕周8+6～39+5周，平均（36.1±9.8）周;剖宮產(chǎn)手術(shù)防治深靜脈血栓形成95例，產(chǎn)科疾病35例，包括子癇前期20例，胎盤早剝6例，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)4例，胎兒生長(zhǎng)受限2例，其他3例;采集患者低分組肝素皮下注射數(shù)據(jù)1～5次，共計(jì)226例次。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊咧橥獗狙芯?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組（低分子肝素鈉皮下注射常規(guī)護(hù)理） 本組依照皮下注射技術(shù)操作規(guī)范一般方法予以患者低分子肝素鈉皮下注射。遵醫(yī)用藥，注射器抽吸藥液，排凈頂端空氣;取臍周穿刺點(diǎn)，酒精消毒后，以兩指緊繃皮膚，針頭與皮膚呈30°～40°角，斜面向上刺入針頭2/3;固定針?biāo)?，回抽無(wú)血后，緩慢注入藥液（約30 s）;注射畢，無(wú)菌棉簽按壓穿刺點(diǎn)，快速拔針，繼續(xù)按壓至無(wú)滲出液，清理用物。

1.2.2 試驗(yàn)組（低分子肝素鈉皮下注射循證護(hù)理） 成立循證護(hù)理小組，以“減輕低分子肝素鈉皮下注射不良反應(yīng)”為護(hù)理目標(biāo)，開展護(hù)理實(shí)踐。

基于循證醫(yī)學(xué)PICO法，提出具體結(jié)構(gòu)化的護(hù)理問(wèn)題：低分子肝素鈉最佳皮下注射方法是什么？P（受試對(duì)象）：產(chǎn)科接受低分子肝素鈉皮下注射治療的患者;I（干預(yù)措施）：改進(jìn)低分子肝素鈉皮下注射方法，建立新的低分子肝素鈉用藥規(guī)范與皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn);C（比較因素）：對(duì)照組傳統(tǒng)注射方法;O（結(jié)局指標(biāo)）：低分子肝素鈉皮下注射所致疼痛、不良反應(yīng)率及嚴(yán)重程度。

根據(jù)循證問(wèn)題，利用PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、cochrane圖書館、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)尋找證據(jù)支持。主要檢索關(guān)鍵詞：“低分子肝素鈉”“皮下注射”“不良反應(yīng)”“注射方法”。檢索年限：2014-2019年。初步檢索獲得的文獻(xiàn)經(jīng)進(jìn)一步閱讀篩選，最終納入文獻(xiàn)13篇（中文10篇，英文3篇），包括隨對(duì)照試驗(yàn)9篇，綜述2篇，薈萃分析2篇。采用醫(yī)院循證實(shí)踐科研與非科研證據(jù)評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量與證據(jù)評(píng)級(jí)，小組人員分工合作，根據(jù)證據(jù)級(jí)別進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合科室臨床實(shí)際、護(hù)理專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、證據(jù)推薦強(qiáng)度等，最終形成護(hù)理措施建議，具體干預(yù)方法如下：（1）注射部位，以臍為中心，上下5 cm、左右10 cm、避開臍周5 cm的區(qū)域?yàn)樽⑸鋮^(qū)域，自行設(shè)計(jì)腹部注射卡，將注射區(qū)域分成16個(gè)部分，保證各部分中心點(diǎn)間距均不低于2 cm，注射時(shí)交替輪換，每個(gè)區(qū)域注射過(guò)后均做標(biāo)記，防止短期內(nèi)重復(fù)注射。（2）針帽處理，水平橫向拔針帽，減少針尖處液體自行滴出，如仍有滴出，輕彈藥液，不予以棉簽擦拭等處理，避免微粒污染造成局部皮下組織損傷。（3）注射前不排氣，使用一次性預(yù)裝藥液，針尖向下，輕彈管壁，將空氣彈向上方，主要完畢后針頭部位正好遺留少量空氣，既能保證藥液完全注入，劑量準(zhǔn)確，又能避免退針時(shí)針尖藥液刺激局部皮下組織。（4）進(jìn)針?lè)椒?，穿刺點(diǎn)消毒后，兩指捏起皮膚褶皺以擴(kuò)大皮下間隙，手持注射器于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，使針頭完全刺入，具體深度依據(jù)患者皮下脂肪厚度而異，期間始終維持褶皺存在，易于固定。（5）推注時(shí)間，勻速、平穩(wěn)的于10～15 s推注完畢，停頓10 s后放松褶皺，垂直拔針。（6）穿刺點(diǎn)不按壓，注藥完畢后，不予以穿刺點(diǎn)任何外力，患者保持自然平臥數(shù)分鐘即可，亦不予以穿刺點(diǎn)及周圍按摩和熱敷。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

每次注藥完成后，以馬克蓋爾法評(píng)價(jià)患者注射部位疼痛情況，分為無(wú)痛、輕、中、重度疼痛四級(jí)，統(tǒng)計(jì)中重度疼痛發(fā)生率。另觀察患者注藥后皮下出血情況，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率，評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）0 mm<皮下出血最大徑<5 mm為無(wú)出血;5 mm≤皮下出血最大徑<10 mm為輕度皮下出血;10 mm≤皮下出血最大徑<20 mm為中度皮下出血;皮下出血最大徑≥20 mm為重度皮下出血[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺點(diǎn)疼痛情況

試驗(yàn)組低分子肝素鈉皮下注射后患者中重度疼痛發(fā)生率（3.93%）明顯低于對(duì)照組（16.37%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 皮下出血情況

試驗(yàn)組低分子肝素鈉皮下注射后皮下出血發(fā)生率（7.86%）低于對(duì)照組（22.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 兩組皮下出血不良反應(yīng)嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組中度、重度皮下出血發(fā)生率占比明顯低于對(duì)照組（P<0.05），整體不良反應(yīng)程度更輕，見(jiàn)表3。

3 討論

皮下出血是低分子肝素鈉皮下注射護(hù)理操作常見(jiàn)問(wèn)題，一直以來(lái)困擾臨床，它影響患者用藥依從性，而且一旦皮下出血，皮下注射范圍受到限制，對(duì)于長(zhǎng)期用藥的產(chǎn)科患者而言，不利于治療和疾病康復(fù)[6]，因此，采取有效護(hù)理干預(yù)措施減少和預(yù)防低分子肝素鈉皮下注射后出血十分必要。

循證護(hù)理立足臨床實(shí)踐護(hù)理問(wèn)題，通過(guò)查找文獻(xiàn)和分析，選出最佳支持證據(jù)，制定護(hù)理措施，是經(jīng)臨床證實(shí)的解決護(hù)理問(wèn)題、提高護(hù)理質(zhì)量的有效手段[7]。研究發(fā)現(xiàn)，兩指按壓緊繃皮膚不易于深淺控制，會(huì)增加出血可能，對(duì)此，低分子肝素鈉皮下注射采用提起腹部皮膚形成褶皺的方法，脂肪層相對(duì)較厚，穿刺無(wú)明顯下壓，可以使藥物直接注入皮下脂肪，易不損傷血管和肌層，并且采用輪換注射，可以有效避免局部重復(fù)注射造成藥物濃度過(guò)高而引起不良反應(yīng)[8]。針尖向下傾斜拔除針帽，有時(shí)會(huì)讓液體自針尖滴出，棉簽擦拭可能導(dǎo)致微粒附著針尖，不予以處理藥液可能刺激穿刺路徑組織[9]，對(duì)此，采取橫向拔針帽的操作，以減少液體滴出。注射前不排氣可以防止進(jìn)針和拔針時(shí)針尖藥液對(duì)皮下淺表的刺激，垂直進(jìn)針可以使藥物短路徑進(jìn)入深層皮下組織，易于藥物擴(kuò)散和吸收，避免硬結(jié)瘀斑[10]。另外，過(guò)于緩慢的注射藥液，且要求勻速平穩(wěn)，對(duì)操作技術(shù)要求很高，臨床實(shí)際難于控制，且過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的注藥易引起緊張，導(dǎo)致患者血管肌肉收縮，影響藥液擴(kuò)散。對(duì)此，根據(jù)循證依據(jù)，筆者縮短注藥時(shí)間至10～15 s，同時(shí)注藥完成后留針10 s，留置的針尖會(huì)阻塞刺破的毛細(xì)血管，有助于預(yù)防藥液滲出[11]。而且注藥后棉簽局部按壓，會(huì)刺激受藥血管，用力不當(dāng)還可引起破裂，造成出血瘀斑，對(duì)此，根據(jù)循證依據(jù)，注藥后不予以局部按壓，僅平躺待藥物自行吸收。研究結(jié)果顯示，患者注藥疼痛較對(duì)照組輕，出血不良反應(yīng)發(fā)證率低于對(duì)照組，程度亦較輕，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道相符，肯定了循證護(hù)理的優(yōu)勢(shì)及有效性。

綜上，基于循證護(hù)理予以產(chǎn)科患者低分子肝素鈉皮下注射，可有效減輕注射疼痛，降低皮下出血不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)改善治療體驗(yàn)、提高護(hù)理質(zhì)量、保證用藥安全具有積極作用，值得使用推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Juan Jesus Fernandez-Alba，Carmen Gonzalez-Macias，Angel Vilar Sanchez，et al.Birthweight in pregnant women with protein S deficiency treated with low-molecular-weight heparin： a retrospective cohort study[J].The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine，2017，30（18）：2193-2197.

[2]莫巧屏，吳春翠，曾美文.循證護(hù)理在低分子肝素鈣治療重度子癇前期病人中的應(yīng)用效果探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（15）：36-37.

[3]楊鄂冀.循證護(hù)理對(duì)低分子肝素鈉注射治療先兆流產(chǎn)患者的影響[J].蛇志，2018，30（4）：722-723.

[4]全靜，何建書，張繼翠，等.PDCA循環(huán)管理結(jié)合循證護(hù)理減少低分子肝素鈣注射后皮下出血效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥業(yè)，2018，27（16）：90-92.

[5]陳四華，曾銀開，董春娟.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)低分子肝素鈣治療中循證護(hù)理的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（11）：204-206.

[6] Mary Tschann，Alison Edelman，Jeffrey Jensen， et al.Blood loss at the time of dilation and evacuation at 16 to 22 weeks of gestation in women using low molecular weight heparin：a case series[J].Contraception，2018，97（1）：54-56.

[7]張榮榮.運(yùn)用PDCA循環(huán)結(jié)合循證護(hù)理降低低分子肝素鈣注射后皮下出血的效果評(píng)價(jià)[J].海峽藥學(xué)，2017，29（10）：167-168.

[8]方雪娥，廖曉琴.低分子肝素皮下注射并發(fā)癥預(yù)防的循證護(hù)理[J].護(hù)理管理雜志，2019，19（3）：216-220.

[9]李艷玲，趙濱，沙莎，等.低分子肝素皮下注射持續(xù)時(shí)間的循證護(hù)理效果觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，（21）：2483-2485.

[10]張瑞紅，劉春蕾，吳記先.低分子肝素皮下注射推注時(shí)間對(duì)注射部位皮下出血影響的Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（2）：152-156.

[11]何瑛，李娟.循征護(hù)理在皮下注射低分子肝素鈣方法中的應(yīng)用[J/OL].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（10）：135.

[12]張曉華.皮下注射低分子肝素鈣方法中循證護(hù)理的運(yùn)用體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（8）：157-159.

（收稿日期：2019-12-25） （本文編輯：何玉勤）