顧 飛 周俊波

齲齒、冠折導(dǎo)致牙齦上牙體組織暴露較差一直是臨床牙科遇到的難題，而牙冠延長術(shù)治療效果較好，可避免生物學(xué)寬度較小造成的牙齦炎癥，進(jìn)而為修復(fù)牙體組織提供有利條件[1，2]。附著齦是角化齦的重要部分，有利于抵抗刷牙誘發(fā)的物理性損傷和控制菌斑。游離齦瓣移植術(shù)是臨床重要的牙周手術(shù)，具有高效的增加角化齦的療效文獻(xiàn)提示一定寬度的角化齦能夠有效減少牙齦炎癥和預(yù)防天然牙的牙齦退縮[3，4]。本研究探討根向復(fù)位瓣術(shù)在附著齦寬度不足患牙中應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床附著齦寬度不足患牙的治療提供新的思路。

一、資料和方法

1.一般資料：選取 2015 年 6 月至 2019 年 5 月在我院行牙冠延長術(shù)但附著齦寬度不足患者50 例，其中男性 22 例，女性 28 例；年齡 30～61 歲，平均年齡（41.10±8.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙體缺損邊緣位于齦下深度＜4mm；②附著齦寬度≤3mm；③均為單顆患牙；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有牙根及牙槽骨吸收；②合并有心肌梗死、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等。

2.治療及隨訪方法：所有患者術(shù)前均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，手術(shù)范圍進(jìn)行局部浸潤麻醉，齦嵴處切入內(nèi)斜切口直至牙槽嵴頂，垂直切口于唇頰側(cè)鄰牙軸角處進(jìn)入，為充分暴露牙槽骨及牙根需沿切口位置翻起全厚瓣，去除牙結(jié)石、殘留的牙周膜纖維及根面肉芽組織、平整根面，牙周測量牙槽嵴頂至牙齒斷端距離；牙槽骨外形用骨銼修整，修整齦瓣厚度和外形并移行鄰牙骨嵴，；推移齦瓣使復(fù)位牙槽嵴頂，懸吊縫合法縫合。壓迫止血并沖洗后觀察齦緣位置和牙齒暴露情況，牙周塞治劑固定，漱口液術(shù)后常規(guī)使用并于7d 后復(fù)診拆線，患牙注意術(shù)后3 個(gè)月隨訪并觀察治療前后齦溝出血指數(shù)（SBI）、牙周探診深度（PD）、附著齦寬度及臨床附著水平等[5，6]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組內(nèi)比較使用配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＝0.05。

二、結(jié)果

1.治療前后 SBI、PD 水平比較：術(shù)后 3 個(gè)月 SBI和 PD 顯低于術(shù)前（P＜0.05），見表1。

2.治療前后附著齦寬度：術(shù)后3 個(gè)月附著齦寬度明顯高于術(shù)前（P＜0.05），見表2。

3.治療前后臨床附著水平：術(shù)后3 個(gè)月臨床附著水平明顯高于術(shù)前（P＜0.05），見表3。

表1 治療前后SBI、PD 水平比較

表2 治療前后附著齦寬度水平比較

表3 治療前后臨床附著水平比較

4.典型病例：患者，男，45 歲，因右下第一磨牙齲壞5 年，要求修復(fù)，46 殘根，頰側(cè)邊緣齲壞平牙齦，見圖1A，局部浸潤麻醉，右下第一磨牙頰側(cè)做梯形切口，翻開頰側(cè)牙齦瓣，見圖1B，暴露齲壞組織，保證斷端到骨嵴頂?shù)木嚯x至少4.5mm，見圖1C，錯(cuò)位縫合頰側(cè)齦瓣，見圖1D，右下第一磨牙根管治療后，金屬樁核冠修復(fù)，見圖1E。

圖1 患者治療前后圖片

三、討論

牙冠延長術(shù)的理論基礎(chǔ)為生物學(xué)寬度的恒定性，可通過切除牙齦和磨除部分牙槽骨滿足生物學(xué)寬度要求，充分延長臨床牙冠并暴露齦下牙體組織，術(shù)后修復(fù)效果較好，屬于臨床常用改善臨床牙冠過短的牙周手術(shù)，其中牙折或齲損位于齦下4mm 以內(nèi)的手術(shù)效果更好。但對于牙冠延長術(shù)中附著齦寬度不足的患牙，多需要采取其他手術(shù)進(jìn)行修復(fù)[7，8]。

根向復(fù)位瓣術(shù)是現(xiàn)臨床重建角化齦的重要方法，可加速促進(jìn)患者角化黏膜生長[9，10]。文獻(xiàn)[11～13]提示根向復(fù)位瓣手術(shù)消除牙周袋的重要術(shù)式，能夠在靠近齦緣處做雙側(cè)垂直切口及內(nèi)斜切口，進(jìn)而最大限度翻起全厚瓣并保存外側(cè)角化齦，可使復(fù)位剛好覆蓋牙槽嵴頂并注意清創(chuàng)、刮治后推移齦瓣根。牙冠延長術(shù)聯(lián)合根向復(fù)位瓣手術(shù)治療附著齦寬度不足患者，延長患者牙冠，最大程度保存附著齦寬度；此外，用根向復(fù)位瓣術(shù)于齦嵴處或靠近齦緣處行內(nèi)斜切口，垂直切口可保證齦瓣能根向復(fù)位，最大限度保存牙齦外側(cè)附著齦，進(jìn)而對牙槽嵴頂完全覆蓋[14]。

本研究對治療前后SBI、PD 水平比較結(jié)果顯示術(shù)后3 個(gè)月SBI 和PD 顯低于術(shù)前，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。牙齦炎患者多存在牙齦紅腫，其中齦溝出血是牙齦炎活動(dòng)期的主要表現(xiàn)，根向復(fù)位瓣手術(shù)修復(fù)患牙后能夠預(yù)防牙齒缺陷誘發(fā)的牙齦炎癥反應(yīng)，因此術(shù)后患者SBI、PD 顯著降低。

附著齦是與游離齦相連續(xù)的角化齦，緊貼于牙槽骨骨膜表面，但附著齦無法移動(dòng)且表面覆蓋角化上皮而更耐機(jī)械刺激且更加堅(jiān)韌[15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)附著齦寬度對維持牙周健康及修復(fù)治療具有重要作用，但不同個(gè)體的附著齦寬度差異較大，較窄的附著齦咀嚼時(shí)無法承受不食物摩擦力和咀嚼肌肉的拉力而出現(xiàn)齦緣與牙面分離，造成食物堆積和誘發(fā)牙周炎癥，而較寬附著齦有助于維護(hù)口腔衛(wèi)生和控制菌斑，降低結(jié)締組織附著喪失。治療前后附著齦寬度結(jié)果顯示術(shù)后3 個(gè)月附著齦寬度明顯高于術(shù)前，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果說明對于牙冠延長術(shù)中附著齦寬度不足的患牙，根向復(fù)位瓣術(shù)能夠促進(jìn)患牙附著齦寬度的提高，一定程度上維持和固定可摘義齒修復(fù)體穩(wěn)定性。此外，為滿足患者附著齦厚度和寬度建立要求，根向復(fù)位瓣技術(shù)要求患者腭側(cè)或牙槽嵴頂黏膜堅(jiān)厚且健康，，這有利于提供根向復(fù)位的有效空間，保證手術(shù)效果[17]。

治療前后臨床附著水平結(jié)果顯示術(shù)后3 個(gè)月臨床附著水平明顯高于術(shù)前。上述結(jié)果說明根向復(fù)位瓣術(shù)有利于改善臨床附著水平。根向復(fù)位瓣術(shù)較常規(guī)翻瓣術(shù)進(jìn)行了顯著改良，將瓣齦緣根向復(fù)位于牙槽嵴頂，而具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)[18]：①從齦緣處作內(nèi)斜切口，其根向復(fù)位在牙槽嵴表面成為附著齦，盡可能地保留了角化齦組織，而一定寬度的附著齦通具有保護(hù)作用，有利于口腔衛(wèi)生和控制菌斑；②有利于消除或顯著降低牙周袋深度；③徹底暴露術(shù)后根分叉并為日常的牙周維護(hù)和自我菌斑控制提供優(yōu)良環(huán)境，便于牙周器械進(jìn)入和清潔根分叉區(qū)，消除患牙患牙炎癥，保證患牙的長期穩(wěn)定性。

綜上所述，根向復(fù)位瓣術(shù)在附著齦寬度不足患牙中有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床使用。