王立超 林毅 張培鑫

摘 要 目的：評(píng)價(jià)溫通三焦穴位埋線聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征I期的效果。方法：將72例腦卒中后肩手綜合征I期患者隨機(jī)分為穴位埋線組（36例）和對(duì)照組（36例）。穴位埋線組中男性22例，女性14例，平均年齡（67.00±4.18）歲；對(duì)照組中男性26例，女性10例，平均年齡（66.33±4.20）歲。穴位埋線組采用外關(guān)、陽(yáng)池、腕骨、合谷、曲池、肩髃和肩井穴埋線法結(jié)合常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)照組采用對(duì)應(yīng)穴位常規(guī)針刺法結(jié)合常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。穴位埋線組療程20天，對(duì)照組療程14天。分別采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、水腫分級(jí)評(píng)分、簡(jiǎn)式Fugl-Meyer量表（FMA）評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)定兩組患者治療前后疼痛程度、水腫情況、上肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍、上肢及腕手關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、和日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)。結(jié)果：兩組患者治療后，VAS評(píng)分、水腫分級(jí)評(píng)分、簡(jiǎn)式FMA評(píng)分及Barthel指數(shù)與治療前相比均有明顯改善（P<0.05），但穴位埋線組的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。穴位埋線組患者的治療滿(mǎn)意度評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：穴位埋線聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)社區(qū)中老年腦卒中后肩手綜合癥I期患者有較好療效，值得在社區(qū)中推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 肩手綜合征；溫通三焦法；穴位埋線；康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）08-0059-04

Effect of Wentong Sanjiao acupoint catgut embedding combined with rehabilitation exercise training in the treatment of shoulder hand syndrome in stage I after stroke

WANG Lichao， LIN Yi， ZHANG Peixin

（Medical Department of Shiquan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200061， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of Wentong Sanjiao acupoint catgut embedding combined with rehabilitation exercise training in the treatment of shoulder hand syndrome in stage I after stroke. Methods： Seventy-two patients with shoulder hand syndrome in stage I after stroke were randomly divided into an acupoint catgut embedding group with 36 cases and a control group with 36 cases. In the acupoint catgut embedding group， there were 22 males and 14 females with an average age of （67.00±4.18） years； in the control group， there were 26 males and 10 females with an average age of （66.33±4.20） years and the acupoint catgut embedding group was treated with acupoint catgut embedding at waiguan， yangchi， wangu， hegu， quchi， jianyu and jianjing acupoints combined with conventional rehabilitation exercise training. The control group received conventional acupuncture at the corresponding acupoints combined with regular rehabilitation exercise training. The acupoint embedding group was treated for 20 days and the control group for 14 days. Visual analog scale（VAS） score， edema grading score， simplified Fugl-Meyer scale（FMA） score and Barthel index were used to evaluate the pain degree， edema， passive range of upper limb joint movement， upper limb and wrist and hand joint movement function and daily activities of the patients in the two groups before and after treatment. Results： After treatment in the two groups， the VAS score， edema grading score， simplified FMA score， and Barthel index were significantly improved compared with before treatment（P<0.05）， however， the improvement effect in the acupoint embedding group was better than that in the control group（P<0.05）. The treatment satisfaction score in the acupoint-embedding group was significantly better than that in the control group（P<0.05）. Conclusion： The acupoint catgut embedding combined with rehabilitation exercise training has better curative effect on patients with shoulder and hand syndrome in stage I after stroke in the community， which is worth promoting in the community.

KEY WORDS shoulder-hand syndrome； warming and dredging triple energizer； acupoint catgut embedding； rehabilitation training

腦卒中是一種急性腦血管疾病。2012年我國(guó)65～74歲人群的腦卒中發(fā)病率為971/10萬(wàn)，接近發(fā)達(dá)國(guó)家的水平[1]。肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多出現(xiàn)于腦卒中發(fā)生后的2至12周[2-3]。SHS是指患者手部或者肩部突然出現(xiàn)疼痛且伴有浮腫，導(dǎo)致手功能受限。若對(duì)SHS早期（Ⅰ期）未進(jìn)行及時(shí)的治療將會(huì)使疼痛感加劇，骨質(zhì)逐漸發(fā)生變化，直至疼痛腫脹消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度永久喪失，出現(xiàn)肢體畸形，甚至需要截肢。SHS早期多采用口服皮質(zhì)類(lèi)固醇激素等藥物進(jìn)行止痛治療[4]，或者進(jìn)行高位胸交感神經(jīng)封閉和切斷等介入治療。美國(guó)首次發(fā)布了針對(duì)成人腦卒中康復(fù)治療的指南[5]。雖然康復(fù)訓(xùn)練在SHS的治療中占有重要地位，但僅有20%的患者能完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，大部分患者仍未達(dá)到理想的治療效果[4，6-7]。有研究表明，針灸可用于腦卒中后SHS患者的鎮(zhèn)痛治療，針灸與康復(fù)結(jié)合的治療效果提高已得到普遍認(rèn)可[8]。但針灸需長(zhǎng)時(shí)間保持固定體位，對(duì)腦卒中患者會(huì)造成不便，且起效慢，療程長(zhǎng)[9-10]。而穴位埋線法理論上具有持久、良好、柔和的針灸效果。有研究顯示穴位埋線可提高患者治療期間的生活質(zhì)量[11]。目前，雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)穴位埋線療法有所關(guān)注，但在SHS的治療上還沒(méi)得到廣泛應(yīng)用。本研究旨在評(píng)價(jià)溫通三焦穴位埋線聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后SHS I期患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究對(duì)象是2018年11月至2019年8月在上海市普陀區(qū)石泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的中老年腦卒中后SHS I期患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按1∶1比例分為穴位埋線組與對(duì)照組，每組患者36例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合SHS標(biāo)準(zhǔn)；（2）神志清醒，生命體征穩(wěn)定，能配合相關(guān)治療；（3）病程介于2周～3個(gè)月；（4）年齡小于80歲；（5）自愿參加該項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)，同時(shí)能夠積極配合各項(xiàng)臨床檢查和評(píng)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中發(fā)病次數(shù)≥2次；（2）合并有嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥；（3）既往有癡呆史，或有抑郁、焦慮，或有其他神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。唬?）其他原因造成的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；（5）暈針及不能耐受針刺治療；（6）發(fā)病前存在明顯關(guān)節(jié)功能障礙。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、病情惡化、有可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重不良事件者；（2）在研究過(guò)程中，受試者發(fā)生某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化，可能不適宜繼續(xù)參與研究者，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止臨床研究者；（3）在研究過(guò)程中不愿意繼續(xù)參加者。病情加重者則作為無(wú)效病例。

SHS診斷是基于《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》中的SHS診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中SHS I期診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者肩部活動(dòng)受限、疼痛、多伴有皮溫增高和皮膚潮紅，可伴有手指、腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛；局部無(wú)感染、周?chē)芡醇巴鈧C據(jù)，并經(jīng)過(guò)X線片排除其他原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)受限和疼痛。

1.2 方法

參照腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）及各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)[12-13]，兩組患者均接受基礎(chǔ)治療（常規(guī)降血壓、降血糖等）及常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（良肢位擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）[14]。穴位埋線組患者在此基礎(chǔ)上接受穴位埋線治療，對(duì)照組給予相應(yīng)穴位常規(guī)針刺治療。

對(duì)穴位埋線組患者取穴均為患側(cè)，取外關(guān)、陽(yáng)池、腕骨、合谷、曲池、肩髃、肩井穴[15]。戴無(wú)菌手套，用9號(hào)埋線針將1～1.5 cm適宜長(zhǎng)度的無(wú)菌2-0號(hào)羊腸線穿入備用，穴位常規(guī)消毒后，持針快速刺入穴位2～3 cm，得氣后將針芯推入，將羊腸線埋入穴位，再將埋線針緩慢拔出。穴位埋線治療每10 d埋線1次，2次為1個(gè)療程。

對(duì)對(duì)照組患者取穴同穴位埋線組，常規(guī)消毒后取30號(hào)針備用。肩髑穴行遠(yuǎn)端斜刺，其余穴位均直刺，行平補(bǔ)平瀉法，10 min行針一次，留針20 min。常規(guī)針刺治療組每星期治療5次，10次為一個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛癥狀基本消失，水腫消失，且上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分提高大于50%為顯效；疼痛癥狀明顯減輕，水腫有效緩解，且上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分提高25%～49%為有效；疼痛癥狀及水腫無(wú)緩解，且上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分小于25%為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）人數(shù)/總?cè)藬?shù)[16-17]。

疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）評(píng)分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛?；颊咭栽u(píng)價(jià)當(dāng)天的最痛感為準(zhǔn)。水腫用水腫分級(jí)評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)[12]。0分為無(wú)水腫，2分為輕度，4分為中度，6分為嚴(yán)重水腫。

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer（FMA）評(píng)定量表，0分表示不能完成相應(yīng)動(dòng)作；1分表示能部分完成相應(yīng)動(dòng)作；2分表示能充分完成相應(yīng)動(dòng)作?？偡止?6分，評(píng)分低于33分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，33～43分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，44～54為中度運(yùn)動(dòng)障礙，55～64分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙[18]。

生活能力采用Barthel指數(shù)評(píng)定方法。量表包括日常進(jìn)食，洗澡，修飾，穿衣，控制大小便等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)10分為獨(dú)立完成，0分為完全依賴(lài)他人。總分低于40分為重度依賴(lài)，41～60為中度依賴(lài)，61～99為輕度依賴(lài)， 100分為無(wú)需依賴(lài)[19]。

患者治療滿(mǎn)意度調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷形式進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別用1～5分分別代表非常不滿(mǎn)意，不滿(mǎn)意，一般，滿(mǎn)意，非常滿(mǎn)意。

兩組患者均在入組前及入組后4周進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)。所有評(píng)定均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行，并保證評(píng)定醫(yī)生對(duì)患者分組治療情況不知情。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分、水腫分級(jí)、簡(jiǎn)式FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的VAS評(píng)分、水腫分級(jí)、簡(jiǎn)式FMA評(píng)分、均較治療前有明顯降低，但穴位埋線組患者的平均評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后兩組患者的Barthel指數(shù)均較治療前有明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但穴位埋線組患者的Barthel指數(shù)平均水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療的療效比較

穴位埋線組患者中有顯效14例，有效20例，總有效率為94.44%；對(duì)照組患者中有顯效8例，有效20例，總有效率為80.55%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.18，P=0.04）。

2.3 兩組患者治療的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

穴位埋線組和對(duì)照組患者治療滿(mǎn)意的平均得分分別為（4.75±0.58）分和（4.42±0.62）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.33，P=0.023）。

3 討論

2013年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，1990年我國(guó)腦卒中的傷殘調(diào)整壽命年（DALY）占全球的8.72%，2013年上升到9.87%，中國(guó)腦卒中DALY占比是全球平均水平的2倍以上[20]。目前腦卒中已經(jīng)成為危害我國(guó)中老年人身體健康的主要疾病之一，且有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。中國(guó)腦梗死急性期康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)建議腦卒中患者分別接受住院康復(fù)、康復(fù)中心康復(fù)以及社區(qū)康復(fù)。近年來(lái)，腦卒中后SHS的康復(fù)治療有了很大的發(fā)展，但仍存在著各種需要解決的問(wèn)題，SHS在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的治療顯得尤為迫切和重要[15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的VAS評(píng)分、水腫分級(jí)評(píng)分、簡(jiǎn)式FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)均較治療前有顯著改善，但穴位埋線組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，患者的滿(mǎn)意度也高于對(duì)照組。提示穴位埋線和常規(guī)針刺法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練均對(duì)SHS患者有較明顯的治療效果，但穴位埋線法改善癥狀的療效更好。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療早期SHS所報(bào)道的總有效率相近[17，21]，提示社區(qū)醫(yī)院能夠較好的實(shí)施SHS的康復(fù)治療。

綜上所述，穴位埋線聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的臨床療效較為明顯，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中容易操作，適用于行動(dòng)不便的腦卒中后的SHS患者。此方法值得在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣應(yīng)用，以提高社區(qū)腦卒中患者健康壽命及回歸社會(huì)的比例。由于本次研究樣本量較少，且患者在恢復(fù)期有可能服用其他藥物，有可能使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。后續(xù)研究應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行更全面的臨床相關(guān)檢查，觀察其復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期療效。

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