錢紀(jì)江 ，朱錦龍 ，董怡 ，費(fèi)迎明 ，沈華江 ，孟德莉 ，朱國(guó)方 ，丁鳳鋒

（1.紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興 312000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海200030）

近年來(lái)，通過(guò)超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）對(duì)腫瘤微血管灌注的介入治療已廣泛應(yīng)用于肝臟腫瘤中[1]。CEUS與MRI圖像融合導(dǎo)航技術(shù)是源自影像融合與定位追蹤技術(shù)的一種實(shí)時(shí)虛擬導(dǎo)航技術(shù)，與導(dǎo)航系統(tǒng)相匹配的超聲探頭和動(dòng)態(tài)磁定位系統(tǒng)GPS是其核心，可將MRI的DICOM圖像通過(guò)三點(diǎn)對(duì)應(yīng)法投射到超聲圖像上，并對(duì)圖像進(jìn)行匹配融合實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)對(duì)應(yīng)及準(zhǔn)確定位[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)比常規(guī)超聲（US）、CEUS及CEUS-MRI圖像融合導(dǎo)航技術(shù)探討圖像融合虛擬導(dǎo)航技術(shù)在肝癌射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月-2019年12月本院收治的擬行RFA治療的原發(fā)性肝癌患者共60例（83個(gè)病灶）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）病灶均經(jīng)術(shù)前穿刺活檢及病理確診；（2）腫瘤最長(zhǎng)徑＜3cm，肝功能Child-Pugh分級(jí)A-B級(jí)；（3）影像資料齊全整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、凝血異常者（INR＞1.5）；（2）有心肺腎等嚴(yán)重功能障礙、身體狀況無(wú)法耐受者。共納入60例，其中男34例，女26例；年齡35-72 歲，平均（50.7±4.9）歲；腫瘤長(zhǎng)徑 1.26～2.94cm，平均（1.86±0.37）cm。按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例分為US組、CEUS組和CEUS-MRI組。三組年齡、性別構(gòu)成比、腫瘤長(zhǎng)徑等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)且患者知情同意。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法 （1）US組。對(duì)肝癌患者分別進(jìn)行常規(guī)灰階超聲、彩色多普勒超聲檢查，觀察灰階超聲表現(xiàn)及彩色血流情況，并記錄超聲檢出病灶情況，在常規(guī)超聲引導(dǎo)下對(duì)肝癌進(jìn)行射頻消融治療。（2）CEUS組。采用實(shí)時(shí)超聲造影匹配技術(shù)與造影軟件，造影劑為Bracco公司的Sono Vue，用0.9%氯化鈉溶液5ml加入59mg干粉劑后振蕩均勻制成混懸液。經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑1.5～2.4mL，快速推注0.9%氯化鈉溶液5mL沖管。持續(xù)觀察5～10分鐘，明確病灶部位及范圍，并在超聲造影引導(dǎo)下對(duì)肝臟腫瘤進(jìn)行射頻消融治療。（3）CEUS-MRI組。采用圖像融合虛擬導(dǎo)航技術(shù)（Volume Navigation system，version R1.0.5，GE Healthcare）。先對(duì)肝癌患者行 MRI檢查，以確定病灶的位置及清晰度，并獲得薄層DICOM數(shù)據(jù)資料。連接磁感應(yīng)器并靠近患者，在體表磁片處確定最佳放置方位與距離，將DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入超聲儀器，以雙幅顯示超聲、MRI圖像。利用超聲探頭選擇對(duì)位結(jié)構(gòu)，分別在超聲、MRI圖像上確定合適參照物位置，通常選用門脈右支分支處、門脈矢狀段、膽囊頸、肝囊腫等圖像進(jìn)行匹配。匹配成功后，微調(diào)縮小匹配差異，使超聲和MRI的斷面圖像融合達(dá)到最佳效果。當(dāng)兩種圖像疊加后，同一解剖結(jié)構(gòu)間的距離差＜5mm視為融合成功。選用超聲造影劑SonoVue1.5～2.0mL，對(duì)超聲圖像上與MRI圖像上相對(duì)應(yīng)的病灶進(jìn)行超聲造影檢查，進(jìn)一步明確病灶的位置、毗鄰結(jié)構(gòu)及增強(qiáng)消退表現(xiàn)，在多模態(tài)虛擬導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下穿刺及行射頻消融治療。詳見(jiàn)圖1。

圖1 三組影像表現(xiàn)。1A：常規(guī)灰階超聲圖像，病灶顯示不清；1B：病灶 MRI圖像（白箭）；1C：采用實(shí)時(shí)導(dǎo)航將病灶MRI圖像與超聲圖像對(duì)位融合，注射造影劑后與MRI對(duì)應(yīng)的部位動(dòng)脈期出現(xiàn)了顯著增強(qiáng)高回聲病灶（左圖白箭）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）穿刺情況。觀察各組調(diào)針次數(shù)、定位時(shí)間、穿刺時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間，每例患者穿刺3次若仍未成功則放棄穿刺。（2）療效。RFA術(shù)后1個(gè)月利用CEUS復(fù)查病灶，評(píng)估病灶消融的完整性和復(fù)發(fā)率。若腫瘤呈完全壞死征象，甲胎蛋白（AFP）值降至10ng/mL以下、MRI顯示腫瘤消失和（或）肝動(dòng)脈造影未見(jiàn)腫瘤染色視為病灶消融完全壞死。（3）并發(fā)癥。記錄各組RFA術(shù)中及術(shù)后1周胸水、肝被膜血腫、腹腔出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析或LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 穿刺情況 三組定位時(shí)間、穿刺時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間及調(diào)針次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與US組、CEUS組比較，CEUS-MRI組定位時(shí)間、穿刺時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間均明顯縮短，調(diào)針次數(shù)明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 三組穿刺情況及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表2 三組穿刺情況及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

與 US組比較 *P＜0.05，與 CEUS組比較△P＜0.05

組別 n 病灶數(shù) 調(diào)針次數(shù) 穿刺時(shí)間(min) 定位時(shí)間(min) 總手術(shù)時(shí)間（min）US 組 20 27 1.87±0.51 12.26±2.61 15.33±1.76 62.64±14.51 CEUS 組 20 28 1.61±0.56 10.37±2.55 13.16±1.65 55.49±12.68 CEUS-MRI組 20 28 1.38±0.44*△ 8.50±2.17*△ 10.25±1.40*△ 42.67±9.28*△F- - 3.07 2.84 7.43 13.43 P- - 0.003 0.006 ＜0.001 ＜0.001

2.2 療效 三組完全消融壞死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后 1個(gè)月 CEUS復(fù)查顯示，CEUS-MRI組完全消融壞死率顯著高于US組、CEUS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 三組完全消融壞死率及復(fù)發(fā)率（%）

2.3 并發(fā)癥 射頻消融術(shù)中及術(shù)后1周，三組胸水、肝被膜血腫、腹腔出血的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見(jiàn)表 4。

表4 三組術(shù)中及術(shù)后1周并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

臨床實(shí)踐表明，影像學(xué)技術(shù)在肝臟占位病變射頻消融治療中的術(shù)前病灶評(píng)估、術(shù)中穿刺引導(dǎo)、消融過(guò)程監(jiān)控及術(shù)后療效評(píng)價(jià)等全過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[4]。早期或復(fù)發(fā)肝癌病灶在常規(guī)超聲上的表現(xiàn)越來(lái)越不典型，某些隱匿性病灶在肝硬化背景下呈等回聲改變，加上受部分小肝癌位置特殊（肝包膜下、肝門區(qū)或近大血管等）、肺氣或肋骨遮擋、操作手法等多方面因素影響，常規(guī)超聲甚至超聲造影均難以顯示和定位，從而影響超聲引導(dǎo)下的局部射頻消融等微創(chuàng)治療順利實(shí)施。

超聲造影與MRI圖像融合導(dǎo)航技術(shù)是基于影像融合和定位追蹤技術(shù)發(fā)展的一項(xiàng)嶄新的實(shí)時(shí)虛擬導(dǎo)航技術(shù)。其核心技術(shù)包括一個(gè)與導(dǎo)航系統(tǒng)相匹配的超聲探頭及一個(gè)動(dòng)態(tài)磁定位系統(tǒng)GPS。利用超聲探頭及超聲儀器上配置的磁感應(yīng)傳感器產(chǎn)生一個(gè)磁場(chǎng)區(qū)域，將MRI的DICOM圖像通過(guò)三點(diǎn)對(duì)應(yīng)法映射至實(shí)時(shí)超聲掃描圖像上，通過(guò)特定的軟件對(duì)每一幀圖像進(jìn)行對(duì)位融合，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對(duì)應(yīng)，使MRI上顯示的肝癌病灶也能在超聲圖像上準(zhǔn)確定位。已有研究表明，超聲造影與MRI圖像融合虛擬導(dǎo)航技術(shù)有效綜合了CEUS與MRI兩種影像學(xué)檢查優(yōu)勢(shì)，既凸顯了CEUS實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融優(yōu)勢(shì)，又充分利用了MRI良好的空間分辨率，為小肝癌的術(shù)前定位、定性及術(shù)中引導(dǎo)微創(chuàng)治療提供了新的途徑，可精確引導(dǎo)穿刺針或消融針到達(dá)病灶，對(duì)常規(guī)超聲或超聲造影難以顯示病灶的視頻消融治療成功率達(dá)90%以上[5]。有研究顯示，CEUS與MRI多模態(tài)虛擬導(dǎo)航技術(shù)實(shí)現(xiàn)圖像融合的成功率為100%，對(duì)超聲難以顯示病灶的定位準(zhǔn)確率為95.9%，顯著高于常規(guī)超聲 42.9%（P＜0.05）[6]。 本研究結(jié)果顯示，與 US組、CEUS組比較，CEUS-MRI組定位時(shí)間、穿刺時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05），調(diào)針次數(shù)明顯減少（P＜0.05），說(shuō)明CEUS與MRI多模態(tài)虛擬導(dǎo)航技術(shù)通過(guò)實(shí)時(shí)可視、圖像融合，可提供更為精準(zhǔn)的穿刺定位，從而在最短的時(shí)間內(nèi)完成腫瘤病灶的消融。

結(jié)合CEUS-MRI術(shù)前精準(zhǔn)定位，觀察目標(biāo)病灶的內(nèi)部增強(qiáng)-消退表現(xiàn)，避免損傷其毗鄰的重要結(jié)構(gòu)或大血管等，消融后術(shù)中即時(shí)評(píng)價(jià)消融范圍，必要時(shí)對(duì)殘留病灶補(bǔ)充消融，盡可能利用一次穿刺完成徹底消融和完全壞死，減少腫瘤播散機(jī)會(huì)[7]。本組中，三組視頻消融術(shù)中及術(shù)后1周胸水、肝被膜血腫、腹腔出血等穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后1個(gè)月CEUS-MRI組完全消融壞死率均顯著高于US組和CEUS組（P＜0.05），與 Martin 等[8]的研究結(jié)果相符，與 CEUSMRI引導(dǎo)下肝腫瘤消融更為徹底，有效阻斷了腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)。但是，多模態(tài)融合影像技術(shù)也存在一定的局限性，尤其對(duì)病灶直徑＜10mm的肝局灶性病變，因其易被肺部、胸膈等部位遮蓋。故手術(shù)體位盡量與檢查時(shí)保持一致，并選擇在平靜呼氣末或吸氣末行定位穿刺，并隨時(shí)驗(yàn)證及微調(diào)，確保圖像精準(zhǔn)融合。

綜上所述，基于CEUS與MRI的多模態(tài)虛擬導(dǎo)航技術(shù)在肝腫瘤精準(zhǔn)治療中具有較高的可行性與安全性，尤其對(duì)常規(guī)超聲及超聲造影無(wú)法顯示或顯示不佳的病灶，該技術(shù)可提高定位準(zhǔn)確性及消融完整性，不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，可作為肝腫瘤視頻消融治療的輔助方法。