顧海英

（湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院，浙江 湖州 313009）

動靜脈內(nèi)瘺（arte-riovenous fistula，AVF）是維持性血液透析（MHD）患者血管通路的首選[1]，是患者的生命線。良好而精準(zhǔn)的穿刺方法是延長AVF使用壽命的關(guān)鍵，穿刺操作不當(dāng)會造成滲血、血腫、栓塞、假性動脈瘤等并發(fā)癥，影響預(yù)后[2]。繩梯穿刺法應(yīng)用較多，可降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并有利于保護(hù)血管功能以延長AVF壽命[3-4]，但在臨床中因操作技術(shù)等原因往往會變成區(qū)域穿刺，導(dǎo)致假性動脈瘤出現(xiàn)。本院于2019年8月采用血管穿刺圖法對繩梯穿刺法進(jìn)行改良，在AVF穿刺中取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院收治89例MHD患者的作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）每周規(guī)律治療，每次4小時的長期血液透析患者，溝通無障礙；（2）自體AVF在術(shù)后4周以上，血管成熟，長度≥5cm，無假性動脈瘤形成；（3）自愿配合，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病或其他危重疾??；（2）精神障礙或溝通困難。將89例隨機(jī)分成血管穿刺圖組54例和繩梯穿刺組35例。兩組在性別、年齡等一般資料上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 繩梯穿刺組：（1）穿刺前評估AVF，捫及震顫，確認(rèn)成熟；（2）動脈穿刺點(diǎn)距吻合口≥3cm，相鄰穿刺點(diǎn)相隔1～2cm，每一對動脈和靜脈穿刺點(diǎn)相隔≥4cm；（3）動脈、靜脈均為3-5點(diǎn)/輪進(jìn)行輪換穿刺；（4）一輪結(jié)束后第二輪穿刺點(diǎn)按照原穿刺點(diǎn)進(jìn)行，不在周圍穿刺，如此循環(huán)。血管穿刺圖組：（1）穿刺前用血管彩超評估AVF，確認(rèn)成熟，并繪制血管的走向，標(biāo)出狹窄、增生部位；（2）繪制血管穿刺圖，避開狹窄、增生部位，根據(jù)患者血管長度選擇3-5個點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，并做好標(biāo)記，相鄰兩穿刺點(diǎn)距離0.5～1.5cm，拍照確認(rèn)后打印歸入病歷，患者留存一份；（3）設(shè)計(jì)穿刺登記表，表內(nèi)包括穿刺點(diǎn)位置、穿刺時間和操作者，每次穿刺后登記表格，置于患者病歷內(nèi)；（4）每班護(hù)士核對血管穿刺圖和穿刺登記表后輪流使用標(biāo)記的穿刺點(diǎn)，在穿刺后記錄并簽名，如有特殊情況寫入備注欄。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 穿刺成功率 刺斜面一次性進(jìn)入血管，穿刺后能使透析血流量≥200mL/min，靜脈壓80～200mmHg，則為穿刺成功[5]，否則視為穿刺失敗。穿刺成功率=穿刺成功的次數(shù)/穿刺次數(shù)×100%。

1.3.2 穿刺疼痛 每次穿刺后采用數(shù)字評分量表（numeric rating scale，NRS）[6]進(jìn)行評估，分級標(biāo)準(zhǔn):0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。疼痛發(fā)生率=（中度疼痛次數(shù)+重度疼痛次數(shù)）/穿刺次數(shù)×100%。

1.3.3 并發(fā)癥 一年隨訪期內(nèi)發(fā)生以下情況計(jì)為并發(fā)癥：（1）假性動脈瘤。局部反復(fù)穿刺形成血管壁損傷和血腫形成，并與AVF相通，有搏動感，突起于血管表面；（2）內(nèi)瘺栓塞。吻合口血管震顫減弱或雜音消失，穿刺后透析血流不暢，栓塞處疼痛，通過血管超聲確診；（3）滲血。反復(fù)同一位點(diǎn)穿刺形成穿刺點(diǎn)損傷并出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用百分率描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）描述，采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

血管穿刺圖組成功率高于繩梯穿刺組穿刺，穿刺疼痛少于血管穿刺圖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血管穿刺圖組假性動脈瘤、內(nèi)瘺栓塞、滲血發(fā)生率均低于繩梯穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組穿刺效果與并發(fā)癥比較

3 討論

傳統(tǒng)的AVF穿刺方法有區(qū)域穿刺法、扣眼穿刺法和繩梯穿刺法。研究認(rèn)為，繩梯穿刺法更能減少感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]，不足之處是操作時缺乏可印證的標(biāo)記，不同人員或同一人員不同次操作會發(fā)生跳針，不能規(guī)范輪換穿刺，導(dǎo)致部分穿刺點(diǎn)愈合不佳或不成熟。血管穿刺圖法是對繩梯穿刺法的進(jìn)一步改良，該方法對AVF血管進(jìn)行了標(biāo)記，拍照后能避免標(biāo)記模糊造成定位困難，操作者只需按圖索驥，根據(jù)標(biāo)記和記錄即可操作，避免操作時的不確定性。本研究對MHP患者依照血管穿刺圖穿刺，成功率高達(dá)99.7%（7723/7748），與劉金妹[6]報(bào)道相近。

痛感主要與穿刺點(diǎn)的成熟度相關(guān)，血管穿刺圖法規(guī)則地輪換穿刺點(diǎn)，使創(chuàng)面愈合良好。下一輪進(jìn)針后比較順利，則痛感較少。此外，疼痛與穿刺的成功率、過程是否順利、操作者熟練程度、患者接受度等也有著密切的關(guān)系，利用血管穿刺圖穿刺成功率高、并發(fā)癥少，有利于縮短穿刺時間，熟練的操作給患者正向的心理暗示，因此也樂于接受血管穿刺圖法。各因素協(xié)同作用減輕了穿刺的痛苦。本研究顯示，血管穿刺圖組穿刺疼痛率低于繩梯穿刺組（P＜0.05）。

穿刺點(diǎn)要經(jīng)過7天左右的修復(fù)期才能使血管壁和周圍組織恢復(fù)[7]。在依照血管穿刺圖穿刺中，護(hù)士根據(jù)圖譜上的位點(diǎn)按順序穿刺規(guī)律輪換后，讓每個位點(diǎn)都有足夠的修復(fù)時間，血管成熟后減少了滲血。同時，血管穿刺圖法穿刺成功率的提高使血管壁損傷的機(jī)率降低，穿刺在穿刺點(diǎn)規(guī)律往返進(jìn)行，使AVF均勻擴(kuò)張[6]，穿刺中避開血管狹窄和增生部位，均減少了假性動脈瘤的形成。血管穿刺圖法因?yàn)檠苄迯?fù)周期規(guī)律、并發(fā)癥少，所以血管組織形態(tài)相對規(guī)整，通過血管彩超可發(fā)現(xiàn)穿刺的AVF血管壁比較光滑，可以有效預(yù)防血小板聚集，從而降低血管栓塞的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，血管穿刺圖法組假性動脈瘤、內(nèi)瘺栓塞、滲血的發(fā)生率均低于繩梯穿刺組（P＜0.05）。

綜上，血管穿刺圖法操作比較穩(wěn)定，穿刺成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率維持在較低水平，在臨床上有推廣應(yīng)用的價值。