王金忠，黎德旺，方萍

（杭州市第九人民醫(yī)院，浙江 杭州 311225）

分娩的疼痛刺激及緊張焦慮會加重妊高征的進展，是造成孕產婦和圍產兒病死率的主要原因之一[1-2]。為了減少疼痛，臨床上常采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。國內推薦硬膜外鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥中添加阿片類激動劑以減少局部麻醉藥劑量并提升分娩鎮(zhèn)痛效果[3]，但阿片類激動劑有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應，且有引起胎兒心動過緩、新生兒Apgar評分降低等風險[4-5]，故使用存在爭議。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗應激作用[6]，與局部麻醉藥聯(lián)合應用于神經阻滯及硬膜外麻醉的臨床研究越來越受到重視[7-8]。本研究以舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因作為對照，觀察右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因對妊娠高血壓產婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的療效及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年1月-2020年3月經陰道分娩的足月單胎妊娠高血壓初產婦80例。采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組和舒芬太尼組，每組各40例。納入標準：（1）自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產婦，符合妊娠高血壓診斷標準[9]，收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg；（2）符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》所列經陰道試產指征[9]，產道正常且單胎、頭位；（3）ASA 分級Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：（1）并存胎盤早剝、胎兒宮內窘迫、羊水污染等并發(fā)癥；（2）重度子癇前期、子癇抽搐的產婦；（3）精神疾病、語言溝通障礙的產婦；（4）存在硬膜外穿刺禁忌證的疾病，如血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、脊柱畸形等。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組產前均禁食8小時、禁飲2小時。進入分娩室后開放靜脈通道，常規(guī)連接多功能監(jiān)護儀對其血壓、心率、血氧飽和度監(jiān)測。待產婦子宮口擴張到1-2指時，取左側臥位行L2-3間隙硬膜外穿刺，成功后向上置入硬膜外導管3～5cm，平臥位后注入0.7%利多卡因5mL作為試驗量并觀察5分鐘，確定無腰麻征象后連接患者自控鎮(zhèn)痛泵，即以鎮(zhèn)痛液負荷量8mL泵入，維持背景量6mL/h，單次按壓劑量6mL，鎖定時間15分鐘。鎮(zhèn)痛液配方：右美托咪定組為0.1%羅哌卡因+1μg/mL右美托咪定，共100mL；舒芬太尼組為0.1%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼，共100mL。分娩結束后停止給藥，并拔除硬膜外導管。鎮(zhèn)痛后若產婦發(fā)生低血壓（MAP＜60mmHg）或心動過緩（HR＜50 次/min），分別經靜脈注射麻黃堿6～10mg或阿托品0.2～0.5mg。

1.3 觀察指標 （1）生命體征。記錄T0-T4的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）。（2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分。比較兩組產婦分娩鎮(zhèn)痛前（T0）、分娩鎮(zhèn)痛后 30分鐘（T1）、分娩鎮(zhèn)痛后 60分鐘（T2）、第一產程結束時（T3）及第二產程結束時（T4）時的Ramsay鎮(zhèn)靜及VAS疼痛評分[10]。（3）分娩情況。記錄第一產程和第二產程時間，T0-T3的胎心率，新生兒1分鐘及5分鐘Apgar評分，胎兒娩出后采集臍動脈血2mL行血氣分析并檢測乳酸值。（4）不良反應。包括產婦呼吸抑制（SpO2≤93%）、低血壓（MAP＜60mmHg）、心動過緩（HR＜50 次/min）、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜（Ramsay評分＞4分）及運動神經阻滯（改良 Bromage評分[11]＞1 分）等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據處理，計量資料以（±s）表示，比較采用 t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 生命體征 與T0比較，兩組T1-T4時MAP、HR均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組各時點MAP、SPO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；右美托咪定組T1-T4時HR低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組生命體征比較（±s）

表2 兩組生命體征比較（±s）

與T0比較*P＜0.05；與舒芬太尼組比較#P＜0.05

組別 n M A P（m m H g）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 H R（次/m i n）T 0 T 1右美托咪定組 4 0 1 0 9.2±1 0.7 8 3.5±8.5* 8 5.1±9.5* 7 9.2±1 0.9* 7 7.0±1 0.6* 9 8.0±9.3 7 3.1±1 1.5*#舒芬太尼組 4 0 1 1 0.1±1 0.4 8 4.6±8.2* 8 8.0±9.1* 7 6.5±1 1.4* 7 5.4±1 0.8* 9 5.2±9.6 8 4.3±1 0.7*續(xù)表2組別n H R(次/m i n)T 2 T 3 T 4右美托咪定組舒芬太尼組4 0 4 0 S p O 2（%）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 7 1.2±9.8*#8 3.2±1 0.1*7 4.0±1 0.2*# 7 1.3±1 1.1*# 9 6.5±3.3 9 5.0±3.0 9 5.2±3.4 9 4.8±3.4 9 5.2±3.3 8 6.1±9.4* 8 5.4±1 0.5* 9 5.4±3.2 9 5.7±2.9 9 5.5±3.7 9 4.8±2.9 9 5.6±3.0

2.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果 兩組T1-T4時VAS評分均低于T0，Ramsay評分均高于T0，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組在 T0及 T1時 Ramsay評分、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；右美托咪定組T2-T4時Ramsay評分均高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），右美托咪定組T2-T4時VAS評分均低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較（±s，分）

表3 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較（±s，分）

與T0比較*P＜0.05；與舒芬太尼組比較#P＜0.05

組別 n V A S評分T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 R a m s a y評分T 0 T 1 T 2 T 3 T 4右美托咪定組 4 0 8.4±0.7 3.7±0.3* 2.3±0.3*# 2.6±0.3*# 2.2±0.4*# 1.2±0.1 2.2±0.2* 3.0±0.5*# 3.2±0.2*# 3.3±0.3*#舒芬太尼組 4 0 8.5±0.5 3.6±0.4* 3.2±0.5* 3.5±0.5* 3.1±0.6* 1.2±0.2 2.1±0.4* 2.1±0.6* 2.3±0.4* 2.3±0.3*

2.3 分娩情況 兩組產婦產程時間、胎心率、新生兒Apgar評分、臍動脈血乳酸值等各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組分娩情況比較（±s）

表4 兩組分娩情況比較（±s）

胎心率(次/m i n)組別 n產程（分鐘）第一產程 第二產程T 0 T 1 T 2 T 3 A p g a r評分1分鐘 5分鐘臍動脈血乳酸值(m m o l/L)右美托咪定組 4 0 4 1 1.2±8 2.3 3 8.2±1 2.1 1 3 7.1±6.1 1 3 7.4±2.0 1 3 7.3±3.1 1 3 8.0±6.2 9.1±0.6 9.5±0.4 3.6±0.8舒芬太尼組 4 0 4 1 6.1±8 3.4 3 7.3±1 1.9 1 3 6.2±8.2 1 3 8.1±5.1 1 3 7.2±7.2 1 3 6.4±6.3 9.1±0.5 9.6±0.2 3.6±0.7

2.4 不良反應 鎮(zhèn)痛期間，惡心嘔吐和皮膚瘙癢發(fā)生率均低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組低血壓各發(fā)生2例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），經靜脈單次注射麻黃堿后均回復到正常范圍；兩組產婦各時間點均無運動阻滯、心動過緩、抽搐發(fā)作、呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜發(fā)生。詳見表5。

表5 兩組不良反應比較[n（%）]

3 討論

妊娠高血壓由于血管內皮功能的損害，可導致外周循環(huán)阻力增加、血壓增高和水鈉潴留[2]，分娩疼痛及其引發(fā)的焦慮情緒可導致下丘腦β-內啡肽和ACTH的大量分泌，同時交感神經興奮引起的兒茶酚胺釋放也進一步使血壓升高[12]。故對該類產婦行硬膜外分娩時常需聯(lián)合良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，以減少焦慮并維持血流動力學穩(wěn)定。

右美托咪定是一種高度選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其作用機制是多方面的，它可以直接作用于脊髓神經元突觸前膜和后膜上的α2受體，抑制腎上腺素的釋放，并使細胞膜超級化，感覺神經遞質（如P物質、去甲腎上腺素）釋放減少抑制傷害性信息的傳遞[14]，產生鎮(zhèn)痛效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，與局麻藥聯(lián)合應用具有協(xié)同作用，能夠延長局麻藥的鎮(zhèn)痛時間并減少其劑量[13]；右美托咪定經硬膜外注射后由脂肪組織迅速吸收入血，可作用于腦干藍斑區(qū)α2AR受體，產生抗焦慮及類似自然睡眠的可喚醒的鎮(zhèn)靜作用[15]。本研究右美托咪定組鎮(zhèn)靜后各時點產婦Ramsay評分均大于2分，均高于組內T0，同時右美托咪定組在T2-T4時Ramsay評分高于舒芬太尼組，產婦亦均可被溫和的指令或觸覺喚醒，提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因硬膜外分娩時鎮(zhèn)靜效果良好，優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因；同時，在T2-T4時右美托咪定組VAS評分低于舒芬太尼組，提示其鎮(zhèn)痛效果也優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因組。

本研究結果顯示，兩組均無運動阻滯發(fā)生，提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因。

本研究兩組臍動脈血乳酸值及產程時間、胎心率和新生兒Apgar評分均無顯著差異，說明右美托咪定用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛安全可行，可能與其很難通過胎盤屏障有關[16]，且相關研究發(fā)現(xiàn)，即使微量的右美托咪定經硬膜外途徑進入胎兒循環(huán)，對新生兒的預后也無明顯影響[17]。舒芬太尼為μ受體激動劑，在腦及脊髓水平產生作用，因鎮(zhèn)痛效果確切而廣泛用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，但μ受體激動后會產生如皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應。研究證明，右美托咪定無阿片類藥物引起的惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應，且右美托咪定在產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時可能會減少惡心嘔吐的發(fā)生[18]，本研究也發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組用藥后惡心嘔吐、皮膚瘙癢的不良反應發(fā)生率明顯低于舒芬太尼組（P＜0.05），且兩組均未出現(xiàn)運動阻滯，呼吸抑制等情況，與相關報道一致[19]，說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對新生兒和高血壓產婦均是安全的。

值得注意的是，右美托咪定對血流動力學的影響存在雙向作用，高劑量的右美托咪定靜脈快速輸注有可能導致血壓一過性升高，可能與其直接刺激α2受體有關[20]，故硬膜外使用右美托咪定較高劑量也應謹慎；此外，右美托咪定還具有致使心動過緩的風險[21]，本研究右美托咪定組產婦使用右美托咪定后心率低于舒芬太尼組，雖無心動過緩發(fā)生，可能與右美托咪定使用的濃度較低有關，但提示臨床在應用右美托咪定時需關注患者的心率。