林森斌，盧勇，楊磊磊，張銳利

（浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

十二指腸瘺是外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，約80%十二指腸瘺屬醫(yī)源性[1]，可見大量消化液丟失進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹腔感染，最終發(fā)展為營養(yǎng)不良、膿毒癥以及多臟器功能衰竭，危及生命。十二指腸瘺處理較棘手，病死率15%～20%[2-3]。近年來，早期瘺口修補(bǔ)確定性手術(shù)被重新提起[4]，認(rèn)為是十二指腸瘺早期手術(shù)治療的關(guān)鍵，本文通過動(dòng)物試驗(yàn)研究驗(yàn)證瘺口修補(bǔ)聯(lián)合空腸漿膜覆蓋早期確定性手術(shù)治療實(shí)驗(yàn)兔十二指腸瘺的效果，為臨床手術(shù)提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 選取健康普通級新西蘭大白兔24只，雌雄不限，由浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院提供，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物合格證（SCXKU0312013-0055）。戊巴比妥鈉購自上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，慶大霉素注射液購自重慶布爾動(dòng)物藥業(yè)有限公司，其余相關(guān)材料均購自浙江省臺州醫(yī)院公共科研平臺。

1.2 方法

1.2.1 分組及造模 將24只新西蘭大白兔隨機(jī)分為漿膜覆蓋組、單純修補(bǔ)組、空白對照組，每組8 只，體質(zhì)量分別為（2.20±0.17）kg，（2.15±0.14）kg，（2.18±0.17）kg， 各組體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前均禁食12小時(shí)，可自由飲水，通過撫摸安慰兔子的同時(shí)用3%戊巴比妥鈉按1mg/kg進(jìn)行耳緣靜脈麻醉，麻醉成功后固定在兔子操作臺上，上腹部備皮大小約10cm×15cm，取劍突下正中縱行切口10cm，依次切開皮膚、腹白線、腹膜進(jìn)入腹腔，在距離幽門約8cm的十二指腸處開長徑約0.5cm的瘺口，可見消化液從瘺口流入腹腔，紗布壓迫止血后在瘺口旁留置硅膠引流皮管，自右下腹引出，依次關(guān)閉腹膜及皮膚。術(shù)后繼續(xù)禁食12小時(shí)，可自由飲用含慶大霉素160U/mL的糖鹽水。對術(shù)后12小時(shí)仍未飲水或基本未進(jìn)水的兔子按30mL/kg耳緣靜脈注射5%葡萄糖生理鹽水。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）漿膜覆蓋組。成瘺24小時(shí)后麻醉，自原切口進(jìn)腹，仔細(xì)分離粘連，清除血凝塊、滲出物，暴露瘺口，可見十二指腸瘺口處腸壁水腫，適當(dāng)修剪瘺口后用3-0絲線間斷縫合修補(bǔ)瘺口后將遠(yuǎn)端距瘺口約20-30cm的空腸漿膜提起，保證空腸的正常彎曲后用4-0絲線間斷縫合覆蓋修補(bǔ)后的瘺口。覆蓋時(shí)距離瘺口至少6mm，針距不大于4mm，理順腸袢，保證不存在異常扭曲等情況，溫蒸餾水沖洗腹腔后繼續(xù)予瘺口旁留置硅膠皮管引流，逐層關(guān)腹。（2）單純修補(bǔ)組。成瘺24小時(shí)后麻醉，同樣方法處理瘺口，瘺口僅行3-0絲線間斷縫合修補(bǔ)瘺口，相鄰針距小于4mm，溫蒸餾水沖洗后繼續(xù)留置皮管引流，逐層關(guān)腹。（3）空白對照組。成瘺24小時(shí)后麻醉進(jìn)腹，分離粘連，清除血凝塊及滲出物，暴露瘺口后不予特殊處理，繼續(xù)留置皮管引流，逐層關(guān)腹。術(shù)后所有兔子予保溫處理，直至麻醉完全清醒后放回獨(dú)立兔籠，注意操作輕柔，減輕疼痛。三組兔子術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予足量的含慶大霉素160U/mL的糖鹽水，對于術(shù)后12小時(shí)未進(jìn)水或進(jìn)水少的兔子按30mL/kg耳緣靜脈注射5%葡萄糖生理鹽水。對有排便且有進(jìn)食欲望的兔子在術(shù)后12小時(shí)予全價(jià)標(biāo)準(zhǔn)兔飼料喂食，從少量開始逐漸增加到正常喂食量。

1.3 觀察指標(biāo) （1）引流量。記錄十二指腸瘺模型建立后24小時(shí)各組腹腔皮管引流量，以及行確定性手術(shù)后24小時(shí)引流量，12小時(shí)/次，期間注意保持引流管通暢。如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡，則引流量按造瘺后24小時(shí)三組平均引流量計(jì)算。（2）手術(shù)時(shí)間。記錄各組確定性手術(shù)的操作時(shí)間，（自劃皮至關(guān)腹間隔時(shí)間）。（3）存活時(shí)間。記錄各組確定性手術(shù)術(shù)后存活時(shí)間，死亡定義為：呼吸心跳停止，對于長期存活的實(shí)驗(yàn)兔在術(shù)后1個(gè)月予空氣栓塞處死，存活時(shí)間記為720小時(shí)。（4）粘連及瘺口情況。實(shí)驗(yàn)兔死亡或處死后及時(shí)解剖，觀察腹腔情況及瘺口愈合情況，記錄其粘連程度及瘺口愈合情況。輕度粘連：腹腔內(nèi)的無明顯粘連或粘連可通過手指進(jìn)行鈍性分離；重度粘連：粘連需銳性分離處理。擠壓原造瘺腸管見有消化液從原瘺口處溢出為“瘺口未愈合”，擠壓后未見消化液溢出為“瘺口愈合”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，并采用方差分析和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腹腔皮管引流量 十二指腸造瘺后24小時(shí)，三組實(shí)驗(yàn)兔引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。確定性手術(shù)后24小時(shí)，漿膜覆蓋組實(shí)驗(yàn)兔引流量較單純修補(bǔ)組及空白對照組均少，單純修補(bǔ)組引流量較空白對照組少；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 三組引流量比較（±s，mL）

表1 三組引流量比較（±s，mL）

與造瘺后比較*P＜0.05；與空白對照組比較△P＜0.05，與單純修補(bǔ)組比較#P＜0.05

組別 n 造瘺后 確定性手術(shù)后漿膜覆蓋組 8 1 9.3 8±5.5 3 3.3 8±2.5 0*△#單純修補(bǔ)組 8 1 9.0 0±3.0 7 8.6 3±6.9 9*△空白對照組 8 1 8.1 3±4.5 5 1 7.3 8±2.8 3

2.2 手術(shù)時(shí)間及存活時(shí)間 手術(shù)時(shí)間比較，漿膜覆蓋組確定性手術(shù)用時(shí)較單純修補(bǔ)組及空白對照組長，單純修補(bǔ)組較空白對照組確定性手術(shù)耗時(shí)長；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。存活時(shí)間方面，漿膜覆蓋組術(shù)后1個(gè)月均存活，單純修補(bǔ)組3只長期存活，空白對照組8只均在早期死亡；漿膜覆蓋組存活時(shí)間較單純修補(bǔ)組及空白對照組長，單純修補(bǔ)組存活時(shí)間較空白對照組長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 三組手術(shù)及存活時(shí)間比較（±s）

與空白對照組比較#P＜0.05，與單純修補(bǔ)組比較△P＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間（m i n） 存活時(shí)間（h）漿膜覆蓋組 8 6 8.8 6±4.7 0△# 7 2 0.0 0±0.0 0△#單純修補(bǔ)組 8 4 5.3 8±5.1 3△ 2 8 8.1 3±3 5 7.8 1△空白對照組 8 3 6.2 5±3.6 2 2 0.6 3±9.3 2

2.3 腹腔粘連及瘺口情況 漿膜覆蓋組8只存活實(shí)驗(yàn)兔處死后解剖見腹腔輕度粘連，空腸漿膜牢固覆蓋于瘺口，擠壓腸管未見消化液從原瘺口處溢出，瘺口愈合；單純修補(bǔ)組3只存活實(shí)驗(yàn)兔處死后解剖見腹腔輕度粘連，鄰近腸管壁粘連于瘺口，較難分離，擠壓腸管未見消化液從原瘺口處溢出，瘺口愈合?？瞻讓φ战M死亡實(shí)驗(yàn)兔8只，單純修補(bǔ)組死亡實(shí)驗(yàn)兔5只，解剖后均見腹腔重度粘連，擠壓腸管可見消化液從原瘺口處溢出，十二指腸瘺口未愈合，腹腔可見消化液。

3 討論

腹部手術(shù)時(shí)易損傷造成醫(yī)源性十二指腸損傷，術(shù)中由于十二指腸位置的特殊性而導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處置不當(dāng)，出現(xiàn)十二指腸瘺[5]。十二指腸瘺同時(shí)也可發(fā)生于腹部創(chuàng)傷、感染等其他多種原因。以往對于腸瘺，多采用在早期限制性手術(shù)的基礎(chǔ)上充分引流，再予以有效的抗感染、靜脈營養(yǎng)以及維持水電解質(zhì)平穩(wěn)等治療，待瘺口自行愈合。對于尚不能自行愈合的腸瘺患者在發(fā)生瘺后3-6個(gè)月，待感染控制后再行確定性手術(shù)。近年來，隨著感染控制水平的提高、營養(yǎng)支持的發(fā)展[6]、多臟器功能支持的出現(xiàn)以及生長激素、生長抑素的應(yīng)用，越來越多臨床工作者開始對部分腸瘺患者行早期確定性手術(shù)[7]，并取得不錯(cuò)的治療效果。

隨著臨床醫(yī)生對腸瘺認(rèn)識的不斷加深，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，逐步認(rèn)識到應(yīng)根據(jù)腸瘺患者的個(gè)體情況制定相應(yīng)的治療方案。在早期炎癥較輕、粘連尚能分解的時(shí)候，游離足夠的腸段后，切除病變腸段再行腸腸吻合術(shù)，是比較可靠的手術(shù)方式。十二指腸由于是腹膜間位器官，位置固定，鄰近器官組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)含大量消化液，腸腔壓力大，消化液中富含多種消化酶，通常單純的修補(bǔ)術(shù)難以成功。Schimidt等[8]利用人羊膜修補(bǔ)Wistar大鼠十二指腸瘺的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，取得成功。對于十二指腸瘺，早期行瘺口空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)，充分減壓引流，同時(shí)經(jīng)腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，能取得滿意效果[9]。帶血管蒂的小腸片能夠用于修補(bǔ)較大的十二指腸缺損，取得滿意的治療效果[10]?？漳c漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)不同于上述修補(bǔ)方式，其手術(shù)簡單有效，不改變正常消化道，也無須置入外源性物體。屈氏韌帶以下的空回腸在腹腔活動(dòng)度大，可無張力覆蓋十二指腸的任何位置，丁曉明等[11]對該方法展開研究，對于胃腸外瘺患者在腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上應(yīng)用空腸袢漿膜修補(bǔ)，取得滿意的效果。本研究結(jié)果顯示，與空白對照組及單純修補(bǔ)組比較，實(shí)驗(yàn)兔采用漿膜覆蓋后其瘺口引流量減少（P＜0.05），確定性手術(shù)效果良好。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，和單純修補(bǔ)組及空白對照組比較，漿膜覆蓋組手術(shù)用時(shí)較長（P＜0.05），但引流量減少（P＜0.05），同時(shí)解剖后發(fā)現(xiàn)瘺口均愈合，提示了該術(shù)式療效確切、安全可靠。存活時(shí)間方面，漿膜覆蓋組術(shù)后1個(gè)月均存活，單純修補(bǔ)組3只長期存活，空白對照組8只均在早期死亡，漿膜覆蓋組存活時(shí)間較其他兩組高（P＜0.05），提示該手術(shù)可改善十二指腸瘺實(shí)驗(yàn)兔的預(yù)后。結(jié)合研究結(jié)果，作者認(rèn)為行空腸漿膜覆蓋術(shù)要注意以下事項(xiàng)：（1）縫合時(shí)須使用不可吸收縫線，避免出現(xiàn)在形成牢固的漿膜覆蓋之前，消化液腐蝕引起可吸收縫線過早吸收，使覆蓋的空腸漿膜脫落，無法保證有效封堵瘺口。（2）在空腸漿膜覆蓋前，行瘺口間斷縫合時(shí)需沿十二指腸走形的縱軸縫合打結(jié)，避免縫合處腸腔狹窄，出現(xiàn)高位完全性或不完全性腸梗阻。（3）上提的空腸漿膜覆蓋時(shí)縫針處需距離瘺口7mm以上，相鄰針距小于4mm，保證有效的覆蓋瘺口區(qū)以及避免腸液從過寬的針距中漏出，導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。（4）縫合修補(bǔ)覆蓋時(shí)打結(jié)張力需適中，過緊會導(dǎo)致切割腸壁或影響供血，過松則不能形成有效的封堵。（5）上提了空腸段覆蓋瘺口，需確保瘺口遠(yuǎn)端腸管無扭曲、成角等，避免造成遠(yuǎn)端完全性或不完全性梗阻，導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。作者認(rèn)為理論上該術(shù)對多發(fā)瘺能形成有效的覆蓋，但需警惕覆蓋的空回腸發(fā)生腸管扭曲、套疊等可能性增大，必要時(shí)可行腸排列術(shù)，避免出現(xiàn)腸梗阻導(dǎo)致手術(shù)失敗。值得注意的是，本術(shù)式存在一定的局限性，上提了空腸后遠(yuǎn)端腸管易發(fā)生成角、扭曲，從而使腸梗阻發(fā)生的可能性增大。