涂旭輝

（武義縣第一人民醫(yī)院，浙江 武義 321200）

雙柱骨折也稱“漂浮髖”，即患者所有髖臼骨折塊、髖臼關(guān)節(jié)面均脫離主骨，部分伴有股骨頭中心性脫位，需手術(shù)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)功能，以減少致殘率[1]。手術(shù)入路方法及鋼板固定方式關(guān)系到切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)成功與否及患者術(shù)后的康復(fù)情況。因此，探索最佳的手術(shù)入路方法和鋼板固定方式對(duì)減少術(shù)后創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后髖功能恢復(fù)至關(guān)重要。本研究采用髂窩聯(lián)合Stoppa入路及使用方形區(qū)解剖鋼板固定治療67例髖臼雙柱骨折患者，分析其臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月-2019年1月本院67例髖臼雙柱骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組33例和Stoppa入路組34例。髖臼雙柱骨折的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有高能量外傷史，經(jīng)X線片、CT檢查確診為髖臼雙柱骨折的患者；（2）年齡18-80歲，骨折移位＞3mm；（3）無其他致命性損傷，生命體征平穩(wěn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和病理性骨折；（2）合并肝腎功能障礙以及嚴(yán)重心腦血管疾??；（3）不能耐受手術(shù)治療；（4）合并精神類疾病、認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，且患者知情同意。兩組年齡、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組均采用椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位，碘伏消毒患肢劍突平面至小腿中段部位，將手術(shù)巾在皮膚表面進(jìn)行縫合固定，碘伏薄膜貼在術(shù)區(qū)進(jìn)行保護(hù)。術(shù)前3D打印獲取髖臼雙柱骨折模型模擬骨折復(fù)位及鋼板重建方法。對(duì)照組予以髂腹股溝入路術(shù)式：（1）方法：以髂嵴偏外1cm或嵴前2/3偏內(nèi)位置起始，弧形向髂前上嵴，跨中線至恥骨聯(lián)合上2cm位置。顯露近端入路，分離腹壁肌肉和髂肌，暴露內(nèi)側(cè)髂窩后，向下剝離至坐骨大切際，向后剝離至骶髂關(guān)節(jié)。切開腹外斜肌腱膜，識(shí)別髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支、男性精索和女性圓韌帶等腹股溝管游離出的機(jī)構(gòu)及外環(huán)，暴露內(nèi)側(cè)窗。然后切開腹內(nèi)斜肌腱膜，分離并切斷髂恥筋膜前采用寬引流片游離保護(hù)股血管、股神經(jīng)、淋巴管以及肌腱，暴露中間窗位置，顯露骨折區(qū)域，采用復(fù)位鉗和克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，選取已塑形完畢、長(zhǎng)度合適的重建鋼板進(jìn)行固定，采用皮質(zhì)骨螺釘固定。（2）復(fù)位效果檢查：C型臂檢查內(nèi)固定器在位、骨折復(fù)位固定良好后常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)，創(chuàng)區(qū)留置橡皮引流管，逐層縫合、包扎固定。（3）術(shù)后處理：行髂骨斜位、閉孔斜位和骨盆正位X線檢查，確定骨折固位良好；復(fù)查血常規(guī)、常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染、48～72小時(shí)拔除引流管、術(shù)后2～10天使用低分子肝素鈣（1500U，1次/d）防止血栓、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、必要時(shí)輸血。（4）功能訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始被動(dòng)屈伸髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，2周后主動(dòng)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，1個(gè)月后下床活動(dòng)，3個(gè)月后部分負(fù)重行走，X線顯示骨折愈合后可完全負(fù)重行走。Stoppa入路組予髂窩聯(lián)合Stoppa入路術(shù)式：（1）髂窩入路：從髂嵴中點(diǎn)開始，弧形向骼前上棘切開長(zhǎng)約10cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織、骨膜、腹肌和髂肌，顯露骨折區(qū)域。（2）Stoppa入路：以腹股溝中下為起點(diǎn)，至恥骨聯(lián)合橫向切出長(zhǎng)約9cm、向上切開長(zhǎng)約2cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織和筋膜，縱行沿腹白線切開腹直肌，根據(jù)骨折情況剝開部分腹直肌和恥骨聯(lián)合止點(diǎn)，進(jìn)入腹膜外和恥骨后間隙，注意保護(hù)內(nèi)部膀胱組織，切斷并結(jié)扎閉孔動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈的結(jié)合支，裸露髖臼后柱和小骨盆緣。（3）骨折復(fù)位。采用復(fù)位鉗和克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。方形區(qū)解剖鋼板固定：將一塊預(yù)彎后的重建鋼板一端固定在近髂骨翼處，另一端固定在恥骨上支近恥骨聯(lián)合位置，整體置于髖臼弓狀線上緣，采用皮質(zhì)骨螺釘固定；將第二塊鋼板一端固定在近骶髂關(guān)節(jié)處，另一端固定在恥骨上支近恥骨聯(lián)合位置，整體貼附于小骨盆環(huán)上，采用皮質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)后效果檢查、術(shù)后處理及功能訓(xùn)練同對(duì)照組。兩組隨訪6～12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后骨折復(fù)位情況。（2）隨訪評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和恢復(fù)情況，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。依據(jù)美國矯形外科研究院髖關(guān)節(jié)功能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2]：X線片顯示輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄或無明顯骨關(guān)節(jié)改變，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞正常75%，步態(tài)正常、無疼痛為優(yōu)；X線片顯示形成骨贅、關(guān)節(jié)面硬化或關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞正常50%，步態(tài)正常、輕度疼痛為良；X線片顯示關(guān)節(jié)明顯改變，關(guān)節(jié)畸形明顯且僵硬，跛行明顯、顯著疼痛為差。采用Harris評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括功能性活動(dòng)、疼痛、活動(dòng)度和畸形四個(gè)方面，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。并發(fā)癥包括切口脂肪液化、股骨頭壞死、異位骨化和深靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。用（±s）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，并采用t檢驗(yàn)；用百分率表示計(jì)數(shù)資料，并采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)股神經(jīng)、髂靜脈、腹股溝管內(nèi)結(jié)構(gòu)及股外側(cè)脾神經(jīng)損傷。Stoppa入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；骨折復(fù)位評(píng)優(yōu)率明顯高于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)以及術(shù)后骨折復(fù)位情況

2.2 隨訪情況 末次隨訪Stoppa入路組Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無股骨頭壞死和異位骨化發(fā)生。詳見表2。

表2 兩組末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

髖臼骨折治療的目的為了恢復(fù)髖關(guān)節(jié)解剖形態(tài)，改善患者運(yùn)動(dòng)功能并達(dá)到早期活動(dòng)的目的，并減少創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、減輕患者疼痛。對(duì)于多發(fā)性骨折患者，手術(shù)治療是恢復(fù)其解剖復(fù)位、促進(jìn)早期康復(fù)治療的有效手段。手術(shù)治療能夠保證髖臼和股骨頭的完好匹配，并恢復(fù)髖臼的穩(wěn)定性和完整性[4]。手術(shù)暴露方式應(yīng)避免損傷神經(jīng)、血管，在滿足顯露術(shù)野要求的同時(shí)盡可能減少骨盆肌肉的剝離，Stoppa入路和髂腹股溝入路是治療髖臼骨折常用的手術(shù)入路方式[5]。本研究顯示，兩組均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)股神經(jīng)、髂靜脈、腹股溝管內(nèi)結(jié)構(gòu)及股外側(cè)脾神經(jīng)損傷。Stoppa入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；骨折復(fù)位評(píng)優(yōu)率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。髂腹股溝入路可清晰顯露一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合部位，暴露范圍廣，被認(rèn)為是治療髖臼骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)切口較大，對(duì)重要血管和神經(jīng)解剖較多，操作較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[6]。Stoppa入路可清晰暴露并直視整個(gè)四邊體及髖臼后柱，但對(duì)前柱骨折顯露不充分，結(jié)合髂窩入路可完成髖臼充分暴露。髂窩處切口和Stoppa入路切口之間可保留長(zhǎng)約5cm的區(qū)域，避免了術(shù)中暴露過程中損傷其下方的股血管神經(jīng)組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)源性損傷[7]。同時(shí)，兩種術(shù)式入路位于前側(cè)，不會(huì)損傷股骨頭血供和后側(cè)軟組織，降低了股骨頭壞死和異位骨化發(fā)生的可能。方形區(qū)解剖鋼板是鋼板重建固定的一項(xiàng)新技術(shù)，在骨盆環(huán)內(nèi)外采用方形區(qū)解剖鋼板固定能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)方形區(qū)的直接固定，體現(xiàn)了其較好的生物和機(jī)械性能優(yōu)點(diǎn)，可以提供較高的生物力學(xué)穩(wěn)定性，明顯減少髖關(guān)節(jié)異位骨化及瘢痕的形成，并促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)功能的重建和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)外展肌肌力，提高了術(shù)后髖功能評(píng)分和骨折復(fù)位評(píng)優(yōu)率[8]。本研究結(jié)果中，Stoppa入路組末次隨訪Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示髂窩聯(lián)合Stoppa入路及使用方形區(qū)解剖鋼板固定方法可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高術(shù)后骨折復(fù)位效果和髖關(guān)節(jié)功能。