雷文暉，金烈

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

IgA腎病是一種常見的原發(fā)性腎小球疾，常見的臨床表現(xiàn)包括無癥狀血尿、蛋白尿或腎功能異常、高血壓，但有部分IgA腎病以腎病綜合征為主要表現(xiàn)。目前有大量文獻(xiàn)報道利妥昔單抗對于表現(xiàn)為腎病綜合征，病理類型為微小病變腎病、膜性腎病的患者取得較好的治療效果，但對于表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能異常的IgA腎病治療效果不確定[1]。本文報道1例表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作并伴激素依賴的腎病綜合征患兒，病理診斷為IgA腎病，經(jīng)低劑量利妥昔單抗治療后獲得較長期的緩解，報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，8歲，因“反復(fù)水腫6年余”于2018年12月3日入院。6年前無明顯誘因下出現(xiàn)顏面、雙眼瞼水腫，以晨起為甚，以后逐漸波及全身，本院診斷為腎病綜合征，予潑尼松30mg，1次/d，治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰性，激素緩慢減量。2年前因潑尼松減量至10mg，1次/d，水腫復(fù)發(fā)，于浙江省兒童醫(yī)院行腎臟穿刺，病理診斷為IgA腎?。ㄏ的ぴ錾閭€別腎小球硬化），加用嗎替麥考酚酯分散片0.25g，2次/d；甲潑尼龍片 24mg，1次/d，尿蛋白陰性，好轉(zhuǎn)出院后激素逐漸減量至10mg，1次/d，尿蛋白再次陽性。本次入院前未見明顯水腫，尿蛋白（+++），實驗室檢查：白細(xì)胞 7.9×109/L（正常：3.5×109/L～9.5×109/L），紅細(xì)胞 4.35×1012/L（正常：3.8×1012/L～5.1×1012/L），血紅蛋白 130g/L（正常：115～150g/L），血小板 364×109/L（正常：125×109/L～350×109/L），尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿微量白蛋白＞0.15g/L，肝功能總蛋白 53.7g/L（正常：65～85g/L），白蛋白 25g/L（正常：40～55g/L）。腎功能、傳染病相關(guān)檢查均未見明顯異常。腹部B超見雙腎回聲改變。胸部正位片未見異常X線征象。心電圖提示：竇性心律不齊。雙能X線提示：骨量減少。入院診斷：（1）激素依賴性腎病綜合征；（2）IgA腎病。2018年12月5日予利妥昔單抗100mg清除B細(xì)胞治療1次，同時給予甲潑尼龍片40mg，1次/d，骨化三醇丸預(yù)防骨質(zhì)疏松等治療。12天后復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰性，血白蛋白39g/L，腎功能正常，總B淋巴細(xì)胞絕對值0/μL，予出院。2019年1月29日復(fù)查總B淋巴細(xì)胞絕對值14/μL，尿常規(guī)正常，血白蛋白、腎功能正常，再次予利妥昔單抗200mg治療1次，激素維持治療2周，同時每周減量5mg，復(fù)查B淋巴細(xì)胞絕對值0/μL，于2019年2月7日停用糖皮質(zhì)激素。治療后各時間段血白蛋白、肌酐及CD19 B細(xì)胞絕對值詳見表1，利妥昔單抗治療后21個月未復(fù)發(fā)。

表1 患兒治療各時期血白蛋白、肌酐及CD19 B淋巴細(xì)胞變化

2 討論

根據(jù)2012年KDIGO指南[2]，兒童腎病綜合征的主要治療方案為糖皮質(zhì)激素，但20%左右患者存在停用激素后復(fù)發(fā)或激素依賴現(xiàn)象，仍有部分兒童表現(xiàn)為對激素或免疫抑制劑治療無反應(yīng)。但是長期使用糖皮質(zhì)激素帶來較多的不良反應(yīng)，如影響生長發(fā)育、骨質(zhì)疏松、感染等。本例長期口服激素，表現(xiàn)為激素依賴，已出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，骨密度提示骨量減少，如繼續(xù)長期口服糖皮質(zhì)激素將影響生長發(fā)育，故需要選擇其他免疫抑制劑治療。

根據(jù)兒童腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制，目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為B細(xì)胞紊亂為腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制[3]，因此B細(xì)胞特異性單克隆抗體利妥昔單抗（RTX）可應(yīng)用于腎病綜合征的治療。根據(jù)KDIGO指南，表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA腎病可與采用與微小病變腎病相同的治療方案；對于激素依賴的腎病綜合征患者腎病復(fù)發(fā)可以采用與初始治療相同的方案或加用其他免疫抑制劑。部分研究認(rèn)為，難治性頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合征可使用利妥昔單抗治療，最常用的單次劑量參考淋巴瘤的治療劑量為375mg/m2[4-6]。利妥昔單抗對于IgA腎病的報道仍較少，劉晨等[7]研究應(yīng)用極低劑量的利妥昔單抗100mg治療7例難治性腎病綜合征取得一定的療效。周巧丹等[8]也應(yīng)用小劑量的利妥昔單抗治療2例難治性腎病綜合征獲得一定的緩解。本例應(yīng)用小劑量的利妥昔單抗治療激素依賴的IgA腎病，總治療劑量300mg，取得了21個月的長期緩解，且未見明顯不良反應(yīng)，從本次臨床實踐看，利妥昔單抗治療激素依賴的IgA腎病有效。