李夢(mèng)羽 陳 怡 劉梅紅 王美峰 張道權(quán) 程文芳 姜柳琴 周希喬南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(210029)

背景：肝硬化患者食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后消化不良癥狀明顯，胃電節(jié)律、自主神經(jīng)功能失衡在其中的作用尚不明確。目的：探討肝硬化患者食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后胃電節(jié)律、自主神經(jīng)功能的變化。方法：選取2019年5月—2019年10月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的25例肝硬化食管胃靜脈曲張患者，以10例胃息肉患者作為對(duì)照。肝硬化食管胃靜脈曲張患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d分別行胃電圖(EGG)、心率變異性(HRV)檢查；胃息肉患者術(shù)前、術(shù)后1 d分別行EGG、HRV檢查。比較兩組患者治療前后胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能變化。結(jié)果：食管胃靜脈曲張組與胃息肉組術(shù)前、術(shù)后1 d胃電節(jié)律、自主神經(jīng)功能無明顯差異(P>0.05)。與術(shù)前相比，食管胃靜脈曲張組術(shù)后1 d LF、LF/HF明顯升高(P<0.05)，HF明顯下降(P<0.01)，EGG過緩比例顯著增加(P<0.01)；術(shù)后5 d胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能無明顯改變(P>0.05)。胃息肉組術(shù)后1 d胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能與術(shù)前相比均無明顯差異(P>0.05)。Child-Pugh B級(jí)患者胃電節(jié)律紊亂較Child-Pugh A級(jí)患者更嚴(yán)重(P<0.05)。結(jié)論：肝硬化患者食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后1 d胃電過緩比例升高，自主神經(jīng)功能比例失調(diào)，交感神經(jīng)活性升高，迷走神經(jīng)活性下降。提示肝硬化患者食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能紊亂可能與消化不良癥狀有關(guān)。

食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices)是肝硬化門靜脈高壓(portal hypertension, PHT)并發(fā)癥之一，可見于約50%的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40%的Child-Pugh A級(jí)患者和85%的Child-Pugh C級(jí)患者發(fā)生GOV[1]。其破裂出血是上消化道出血的重要原因，可危及患者生命。目前認(rèn)為，內(nèi)鏡下套扎(endoscopic variceal ligation, EVL)是食管靜脈曲張的主要治療方法，組織黏合劑多用于胃底靜脈曲張治療[2-5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后消化不良癥狀明顯[6]，表現(xiàn)為腹脹，腹痛，過度噯氣，惡心，嘔吐，影響患者情緒狀態(tài)和術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能失衡在其中的作用尚未明確。本研究通過比較肝硬化患者食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療前后胃電節(jié)律、自主神經(jīng)功能變化，旨在探討其術(shù)后消化不良的機(jī)制，從而為肝硬化患者食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后消化不良的治療提供新思路。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2019年5月—2019年10月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診的25例肝硬化食管胃靜脈曲張患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和其他資料(B超、CT、肝硬度測(cè)定、肝穿刺活檢等)證實(shí)為肝硬化的患者；②年齡18～85歲，擬行食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的患者；③患者取得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在胃鏡檢查禁忌證的患者；②消化道大出血生命體征不平穩(wěn)的患者；③合并肝性腦病的患者；④不愿配合檢查的患者；⑤對(duì)皮膚準(zhǔn)備過敏的患者。隨機(jī)抽取同期就診的10例胃息肉患者作為對(duì)照。本研究方案通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(倫理審批號(hào)：2019-SR-086)。

二、方法

1. 研究方案：所有肝硬化食管胃靜脈曲張患者在基礎(chǔ)麻醉下行內(nèi)鏡治療，食管靜脈曲張予EVL治療，胃底靜脈曲張行EVL或組織黏合劑注射。術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d分別行胃電圖(electrogastrogram, EGG)、心率變異性(heart rate variability, HRV)檢查；胃息肉患者基礎(chǔ)麻醉下行APC或EMR治療。術(shù)前、術(shù)后1 d分別進(jìn)行EGG、HRV檢查。

2. 肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化食管胃靜脈曲張患者肝功能分級(jí)按Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)(表1)，其中A級(jí)，5～6分；B級(jí)，7～9分；C級(jí)，10～15分。

表1 肝功能Child-Pugh評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

3. EGG：采用MEGG-04A型胃腸動(dòng)力檢測(cè)系統(tǒng)(寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)評(píng)估EGG。檢測(cè)前禁食、禁水8 h，患者取仰臥位，除去放置電極部位的體毛，75%乙醇清潔皮膚，6個(gè)體表電極放置在相應(yīng)體表位置?；颊咴跈z測(cè)期間不允許說話、睡覺、使用手機(jī)和移動(dòng)體位。記錄EGG 30 min，觀察正常慢波比例、過緩比例、過速比例、節(jié)律紊亂比例、主頻率、主功率。

4. 自主神經(jīng)功能：HRV反映連續(xù)竇性心跳間瞬時(shí)心率的微小變化，可用于檢測(cè)自主神經(jīng)功能。采用一通道放大器心電圖儀(寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)進(jìn)行記錄。采用時(shí)域和頻域方法分析HRV[7]，得出高頻(high-frequency, HF)頻帶(0.15～0.40 Hz)、低頻(low-frequency, LF)頻帶(0.04～0.15 Hz)。LF主要代表交感神經(jīng)活性，而HF代表迷走神經(jīng)活性。LF/HF反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間的平衡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

食管胃靜脈曲張組中，男15例，女10例，年齡35～71歲，平均(56.72±9.12)歲。胃息肉組中，男3例，女7例，年齡50～68歲，平均(55.30±6.18)歲。兩組性別、年齡等一般臨床資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝硬化患者中，Child-Pugh A 級(jí)16例，B級(jí)9例；13例有內(nèi)鏡治療史；10例為食管靜脈曲張，15例為食管胃靜脈曲張；病因?yàn)橐倚透窝缀蟾斡不?6例，1例自身免疫性肝硬化，2例酒精性肝硬化，1例藥物性肝損，5例病因不明。

二、兩組胃電節(jié)律、自主神經(jīng)功能的比較

食管胃靜脈曲張組與胃息肉組術(shù)前、術(shù)后1 d EGG正常慢波比例、過緩比例、過速比例、節(jié)律紊亂比例、主頻率、主功率相比無明顯差異(P>0.05)，LF、HF、LF/HF相比亦無明顯差異(P>0.05；表2)。

表2 食管胃靜脈曲張組與胃息肉組術(shù)前、術(shù)后1 d胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能的比較

三、手術(shù)前后胃電節(jié)律、自主神經(jīng)功能的比較

與術(shù)前相比，食管胃靜脈曲張組術(shù)后1 d EGG過緩比例顯著增加(P<0.01)，LF、LF/HF明顯升高(P<0.05)，HF明顯下降(P<0.01)，而EGG正常慢波比例、過速比例、節(jié)律紊亂比例、主頻率、主功率無明顯改變(P>0.05)；術(shù)后5 d EGG正常慢波比例、過緩比例、過速比例、節(jié)律紊亂比例、主頻率、主功率、LF、HF、LF/HF均無明顯差異(P>0.05；圖1)。與術(shù)前相比，胃息肉組術(shù)后1 d EGG正常慢波比例、過緩比例、過速比例、節(jié)律紊亂比例、主頻率、主功率、LF、HF、LF/HF均無明顯差異(P>0.05；圖2)。

*P<0.05，**P<0.01

圖2 胃息肉組術(shù)前、術(shù)后1 d胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能的比較

四、不同分級(jí)肝硬化患者手術(shù)前后胃電節(jié)律、自主神經(jīng)功能的比較

術(shù)前，Child-Pugh A級(jí)肝硬化食管胃靜脈曲張患者EGG主頻率明顯高于Child-Pugh B級(jí)患者(P<0.05)。術(shù)后1 d，Child-Pugh A級(jí)患者胃電節(jié)律、自主神經(jīng)功能與Child-Pugh B級(jí)患者相比均無明顯差異。術(shù)后5 d，Child-Pugh A級(jí)患者EGG正常慢波比例、主頻率明顯高于Child-Pugh B級(jí)患者(P<0.05)，而過緩比例顯著降低(P<0.05；圖3)。

*P<0.05

五、內(nèi)鏡治療對(duì)胃電節(jié)律、自主神經(jīng)功能的影響

有內(nèi)鏡治療史患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d的EGG正常慢波比例、過緩比例、過速比例、節(jié)律紊亂比例、主頻率、主功率、LF、HF、LF/HF與無內(nèi)鏡治療史患者相比均無明顯差異(P>0.05)。

六、靜脈曲張部位對(duì)胃電節(jié)律、自主神經(jīng)功能的影響

與單純食管靜脈曲張患者相比，食管胃靜脈曲張患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d的EGG正常慢波比例、過緩比例、過速比例、節(jié)律紊亂比例、主頻率、主功率、LF、HF、LF/HF均無明顯差異(P>0.05)。

討 論

肝硬化患者常合并腹脹、食欲下降、早飽、嘔吐、惡心、腹痛等消化不良癥狀，其發(fā)病機(jī)制多樣，除胃排空延遲、胃腸激素改變、門靜脈高壓性胃病、心理因素等原因外[8-12]，胃肌電活動(dòng)異常和自主神經(jīng)功能失衡可能亦是消化不良機(jī)制之一。肝硬化患者胃肌電活動(dòng)異常表現(xiàn)為正常慢波百分比減少、胃電節(jié)律過緩、主頻率、主功率下降等，這是導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙的原因之一。肝硬化患者通常存在自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增加，迷走神經(jīng)活性減低，LF/HF顯著高于正常人[13-14]，造成整個(gè)消化道功能抑制，導(dǎo)致分泌、吸收減少，運(yùn)動(dòng)減弱。

臨床發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并食管胃靜脈曲張者內(nèi)鏡治療后消化不良癥狀明顯加重，腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、過度噯氣發(fā)生率較高，影響患者術(shù)后恢復(fù)。胃電活動(dòng)在其中的作用尚未見研究，自主神經(jīng)功能失衡是否起有作用亦不完全明確。本研究對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張患者內(nèi)鏡治療術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d進(jìn)行EGG、HRV檢測(cè)，評(píng)估患者手術(shù)前后胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能改變。同時(shí)為排除胃鏡操作本身的影響，納入胃息肉患者作為對(duì)照組。結(jié)果顯示肝硬化食管胃靜脈曲張患者內(nèi)鏡治療1 d后LF、LF/HF明顯升高，HF明顯下降，自主神經(jīng)功能比例失調(diào)，說明交感神經(jīng)活性升高，迷走神經(jīng)活性下降；同時(shí)EGG過緩比例顯著增加。胃息肉患者手術(shù)前后胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能無明顯改變。提示胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能紊亂可能與肝硬化合并食管胃靜脈曲張患者內(nèi)鏡治療后消化不良癥狀加重有關(guān)。

Child-Pugh A級(jí)肝硬化食管胃靜脈曲張患者術(shù)前EGG主頻率明顯高于Child-Pugh B級(jí)患者。術(shù)后5 d，Child-Pugh A級(jí)肝硬化食管胃靜脈曲張患者EGG正常慢波比例、主頻率明顯高于Child-Pugh B級(jí)患者，而過緩比例顯著降低。說明Child-Pugh B級(jí)肝硬化食管胃靜脈曲張患者胃電節(jié)律紊亂較Child-Pugh A級(jí)患者更嚴(yán)重，可見胃電節(jié)律紊亂的嚴(yán)重程度與肝硬化嚴(yán)重程度有關(guān)。王尊松等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者存在明顯胃電節(jié)律紊亂，并隨肝功能損害程度加重而加重，與本研究結(jié)果一致。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，有內(nèi)鏡治療史的食管胃靜脈曲張患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能與無內(nèi)鏡治療史的患者相比均無明顯差異；合并胃底靜脈曲張患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能與單純食管靜脈曲張患者相比均無明顯差異。

綜上所述，本研究證實(shí)胃電節(jié)律和自主神經(jīng)功能紊亂可能與肝硬化食管胃靜脈曲張患者內(nèi)鏡治療后消化不良癥狀加重有關(guān)，為肝硬化食管胃靜脈曲張患者內(nèi)鏡治療后的消化不良治療提供了新思路。但本研究樣本量較小，故結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證；后續(xù)研究應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，減少早期干擾因素影響，重點(diǎn)比較患者術(shù)后2個(gè)月胃電節(jié)律、自主神經(jīng)功能改變與消化不良癥狀的相關(guān)性。