周 笑，胡長(zhǎng)青，連 勇，張紅新，古雪建，何亞飛承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；保定市第一中心醫(yī)院，河北保定 07000

掌腱膜攣縮癥是掌腱膜出現(xiàn)增殖后呈結(jié)節(jié)樣或條索狀改變，致使掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲攣縮的疾病[1]。目前病因不明，病理改變?yōu)榭v行纖維結(jié)締組織增生。該病歐洲白種人發(fā)病率最高，黃種人少見(jiàn)，病變多侵犯手尺側(cè)，并常累及環(huán)、小指(約占79.4%)，其次為中指，而示、拇指發(fā)病較為少見(jiàn)。目前手術(shù)是治療掌腱膜攣縮癥的主要方法[2-7]。掌腱膜部分切除術(shù)與掌腱膜全部切除術(shù)應(yīng)用較多[8-11]。但手術(shù)切口較大，術(shù)后早期并發(fā)癥較多。我們嘗試使用小切口掌腱膜切除術(shù)治療掌腱膜攣縮癥患者12例(15側(cè))，現(xiàn)將治療體會(huì)匯報(bào)如下。

資料與方法

1 資料 選取2011年7月- 2019年8月保定市第一中心醫(yī)院門(mén)診收治掌腱膜攣縮癥患者12例，男8例，女4例；年齡17 ～ 72歲，中位年齡39歲。12例中雙手同時(shí)受累3例，單手受累9例。除1例單指受累外(患者的病變僅累及環(huán)指)，其余患者均為2 ～ 3指受累(無(wú)拇指及示指累及)。12例均否認(rèn)有家族史，3例患有糖尿病。

2 掌腱膜攣縮癥的Meyerding分期 0期，僅出現(xiàn)小結(jié)節(jié)，無(wú)手指屈曲攣縮；1期，屈曲攣縮僅限于1個(gè)手指；2期，屈曲攣縮超過(guò)1個(gè)手指，但攣縮手指屈曲角度的總和不超過(guò)60°；3期，攣縮手指屈曲角度超過(guò)60°；4期，5個(gè)手指均出現(xiàn)屈曲攣縮[12]。本組1期1側(cè)，2期12側(cè)，3期2側(cè)。

3 手術(shù)方法 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿(mǎn)意后，上臂氣壓止血帶充氣。于患手腕部掌側(cè)正中縱行切口，長(zhǎng)約1.5 cm，切開(kāi)皮下組織，露出并分離環(huán)指掌腱膜，予以切除。于手掌中部掌中間橫紋處橫行切口，長(zhǎng)約1.5 cm，切開(kāi)皮下組織，暴露并分離掌腱膜。應(yīng)用肌腱探子沿掌腱膜向遠(yuǎn)處鈍性、保護(hù)神經(jīng)血管束分離(肌腱探子緊貼掌側(cè)拉開(kāi)足夠的空間)。將掌腱膜與周?chē)M織完全分離后，首先在環(huán)指近側(cè)橫紋切口處切斷攣縮的腱膜，再于掌近紋切口處抻出切斷的掌腱膜(簡(jiǎn)化了手術(shù)避免了損傷)。沿手腕部切口應(yīng)用肌腱探子沿掌腱膜向遠(yuǎn)處鈍性分離，將掌腱膜與周?chē)M織完全分離后，于手腕切口處抻出掌腱膜，予以切除?？p合手術(shù)切口，局部以大量輔料對(duì)手掌側(cè)分離的皮膚進(jìn)行加壓包扎[13]。本組患者的皮膚攣縮均通過(guò)上述方法加以矯正。術(shù)后將切除組織送病理檢查。

4 療效評(píng)定 掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸曲功能總主動(dòng)活動(dòng)度按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[14-16]。從關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、感覺(jué)恢復(fù)、外形、后遺癥、工作能力等方面將掌腱膜攣縮術(shù)后的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)(80 ～ 100分)、良(60 ～ 79 分 )、差 (40 ～ 59 分 )、劣 (＜ 39 分 )。

結(jié) 果

1 療效 本組患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無(wú)皮下血腫、皮緣壞死、切口感染等術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時(shí)間最短1個(gè)月，最長(zhǎng)20個(gè)月，平均為12.5個(gè)月。手掌皮膚質(zhì)地柔軟，無(wú)指體麻木、感覺(jué)減退，患指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)、近指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲充分，主動(dòng)伸直受限0° ～ 10°。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[14-16]，優(yōu)13側(cè)，良2側(cè)，優(yōu)良率為100%。本組無(wú)復(fù)發(fā)，但不排除與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。術(shù)后將切除的組織送病理檢查，鏡下均為縱行纖維結(jié)締組織增生。

2 典型病例 56歲男性，5年前于右手第四掌骨頭水平掌腱膜處發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)，后逐漸加重，皮下形成縱行攣縮帶，皮膚出現(xiàn)褶皺和凹陷，環(huán)指屈曲畸形，不能伸直。既往糖尿病史10年。采用小切口掌腱膜切除術(shù)切除攣縮掌腱膜，術(shù)中右手環(huán)指即恢復(fù)伸直狀態(tài)。12 d后拆除縫線(xiàn)，傷口愈合良好，無(wú)早期并發(fā)癥，隨訪20個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖1。

討 論

掌腱膜攣縮癥是一種掌側(cè)皮下組織的纖維增生性疾病，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和條索狀，可導(dǎo)致繼發(fā)性手指各關(guān)節(jié)進(jìn)行性和不可逆性的屈曲攣縮。當(dāng)近指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)15° ～ 30°或更高的攣縮時(shí)，常存在功能障礙，需要進(jìn)一步治療，手術(shù)目的是在避免損害正常結(jié)構(gòu)的情況下切除病變組織，解除屈曲攣縮。

圖 1 56歲男性左手環(huán)指掌腱膜攣縮癥的小切口掌腱膜切除術(shù)治療A:術(shù)前的情況； B:腕部掌側(cè)正中縱行切口，利用肌腱探子和隱形小切口分離皮下病變掌腱膜； C、D:取出病變掌腱膜； E:術(shù)后切口縫合情況； F:術(shù)后2周切口情況及功能狀態(tài)Fig. 1 A 56-year-old patient with Dupuytren's contracture in the left side treated by small incision operation A: Preoperative appearance; B: Longitudinal incision of volar wrist, and the longitudinal bundle of the diseased palmar aponeurosis is separated by tendon probe with small incision; C,D: The diseased palmar aponeurosis is resected; E: The appearance of small incisions；F: Recovery of incisions and hand function at 2 weeks after operation

目前掌腱膜部分及全部切除術(shù)為治療掌腱膜攣縮癥的主要方法，但在切除病變組織的同時(shí)較大的手術(shù)切口破壞了較多正常組織，從而導(dǎo)致了較多的早期并發(fā)癥，如切口感染、皮下血腫、皮膚壞死等，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果和功能康復(fù)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)告其術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率仍達(dá)到8.2% ～ 46.0%，其中傷口感染的發(fā)生率為1.0% ～9.5%，皮下血腫的發(fā)生率為2.0% ～ 15.8%，皮膚壞死的發(fā)生率為2.4% ～ 24.6%[17]。筆者閱讀文獻(xiàn)及調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，以往的患者多由于基層醫(yī)療技術(shù)水平所限、疾病少見(jiàn)、病程進(jìn)展緩慢、經(jīng)濟(jì)等一系列原因?qū)е戮驮\不及時(shí)，往往病情十分嚴(yán)重、明顯影響生活時(shí)才到醫(yī)院就診。就診時(shí)病情嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)情況降低了患者術(shù)后的預(yù)期，對(duì)手術(shù)瘢痕帶來(lái)的不便以及一些早期并發(fā)癥心理耐受較強(qiáng)，從而造成掌腱膜部分和全部切除術(shù)成為了唯一的選擇。

隨著我國(guó)人民生活水平提高以及醫(yī)療水平的進(jìn)步，掌腱膜攣縮癥基本上都可以做到早期診斷和早期治療。而一些女性患者、伴隨慢性疾病患者（尤其是糖尿?。┮约案啐g患者希望可以做微創(chuàng)手術(shù)，縮短治療周期并保證手部的美觀性。采用小切口切除病變掌腱膜就可以滿(mǎn)足這部分人群的需求，但由于其對(duì)術(shù)者的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平要求較高以及此術(shù)式不適用于全部患者，故文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。此種方法隱形小切口，恢復(fù)時(shí)間快,傷口一期愈合率高，在保證恢復(fù)手部正常功能的同時(shí)減少瘢痕形成的機(jī)會(huì)，既保證了手部的美觀，又減少了早期并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法根據(jù)病變范圍選擇齒狀或“L”形切口，于攣縮之掌腱膜淺層將掌側(cè)皮膚掀起，剝離范圍較大，以盡可能多地切除攣縮的掌腱膜。目前有學(xué)者證實(shí)在掌腱膜攣縮癥中，僅有縱向的腱前束受累，橫束多不受累[18]。這與我們?cè)谂R床所見(jiàn)基本一致。而在我們的手術(shù)中只將手掌部皮膚與攣縮的掌腱膜縱束剝離即可，不必大范圍剝離手掌皮膚。既保證了深部組織床的相對(duì)平整，又減少了對(duì)正常組織的損傷，避免皮下血腫的發(fā)生，減少了切口感染的可能，有利于掌側(cè)皮膚的成活。

另外巨大的“L”形切口與過(guò)多的“Z”形切口,使掌面形成過(guò)多的瘢痕，影響術(shù)后解除攣縮的效果、手部的美觀和掌面的觸覺(jué)。我們手術(shù)中在患指縱軸分別與掌橫紋和掌指間關(guān)節(jié)處做兩個(gè)橫行隱形切口，利用肌腱探子分段解除黏連，切斷并取出病變組織。為了保證手術(shù)的安全性，我們始終使肌腱探子緊貼掌側(cè)面并盡可能拉起一定安全距離進(jìn)行操作。并且兩個(gè)橫行切口減少了單次肌腱探子在不可視情況下的操作距離。微小切口有利于術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，一般于術(shù)后48 h即可開(kāi)始進(jìn)手指主動(dòng)屈伸功能鍛煉。本組有1例因未能很好配合鍛煉，早期出現(xiàn)了一定程度的黏連，未達(dá)到預(yù)期效果，其余病例功能均恢復(fù)良好。

對(duì)本組12例患者15側(cè)掌腱膜攣縮癥術(shù)后跟蹤隨訪，從手術(shù)操作情況、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短以及術(shù)后手功能恢復(fù)情況來(lái)看，病變程度越輕，效果越好。隨訪1 ～ 20個(gè)月，暫未見(jiàn)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的出現(xiàn)，優(yōu)良率亦較高，達(dá)100%。

總之，我們根據(jù)遇到的實(shí)際情況，采用小切口掌腱膜切除術(shù)，利用隱形小切口與肌腱探子，在保證不損傷深部組織的前提下，將患指縱行病變結(jié)節(jié)切除，術(shù)后加壓包扎傷口，及早功能鍛煉。避免了過(guò)多過(guò)大的切口，縮短了治療周期，切口感染、皮下血腫、皮膚壞死等早期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，切實(shí)解決了患者的訴求。而且根據(jù)隨訪結(jié)果，我們認(rèn)為掌腱膜攣縮癥患者在早期發(fā)病時(shí)采用小切口掌腱膜切除術(shù)，可取得更佳的療效。本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，手術(shù)適用性和復(fù)發(fā)率還需進(jìn)一步驗(yàn)證。